徐雪芬 李躍紅 黃曉晴 金曉蓉 (浙江海鹽縣第一人民醫(yī)院 314300)

輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右，其中壺腹部妊娠最多見，約占78%，其次峽部、傘部，輸卵管間質(zhì)部妊娠較少見，僅占異位妊娠的2%～4%[1-2]。本文對(duì)我院近3年來腹腔鏡下成功處理的輸卵管間質(zhì)部妊娠11例進(jìn)行分析，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2004年10月至2007年11月電視腹腔鏡下手術(shù)治療輸卵管妊娠共315例，其中輸卵管間質(zhì)部妊娠11例(3.5%)。年齡20～45歲，平均33歲；停經(jīng)41～65天；經(jīng)產(chǎn)婦8例，未生育3例；有人工流產(chǎn)史10例，有盆腔炎史3例；一側(cè)下腹隱痛5例，無腹痛6例；不規(guī)則陰道流血9例。B超檢查提示：妊娠包塊1.5～3cm 4例，3～5cm 6例，>5cm 1例，其中有2例B超下探及胎心。實(shí)驗(yàn)室檢查:絨毛膜促性腺激素(β-HCG)最低1500U/L，最高43000U/L。全部病例入院后生命體征平穩(wěn)。入院診斷：異位妊娠。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均采用氣管插管全身麻醉。使用Storze公司生產(chǎn)的電視腹腔鏡系統(tǒng)。臍正中穿刺形成氣腹，取頭低臀高位，氣腹壓力維持在14mmHg，10mm穿刺鞘穿刺入腹腔，置入腹腔鏡檢查盆腔，然后在直視下于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及對(duì)稱點(diǎn)分別取5mm及10mm切口，置入相應(yīng)穿刺鞘，放入手術(shù)器械。如盆腔中有積血、積液，先吸盡積血或液體，全面檢查盆腔。然后根據(jù)不同情況采取以下2種不同的手術(shù)方式。

1.2 1 輸卵管間質(zhì)部切開取胚縫合術(shù) 7例，雙極電凝鉗先電凝輸卵管系膜內(nèi)近宮角卵巢動(dòng)脈終末支與子宮動(dòng)脈上行支之交通支。隨后電凝妊娠腫塊正中橫行長(zhǎng)2～3cm，微型剪剪開，取出腔內(nèi)妊娠物，吸引器吸盡組織，并徹底沖洗，底部滲血處點(diǎn)狀電凝并甲氨蝶呤(MTX)30mg局部注射，2-0可吸收線“8”字縫合切緣。

1.2 2 子宮角局部切除術(shù) 4例，雙極電凝鉗電凝妊娠物根部，包括近端與子宮角部正常組織交界處及外側(cè)與輸卵管峽部交界，延電凝處剪開，保留正常輸卵管組織，徹底清除子宮角部胚胎組織，創(chuàng)面雙極電凝止血，并用1-0可吸收線“8”字縫合宮角部創(chuàng)面。

2 結(jié)果

11例患者均在電視腹腔鏡下順利完成，術(shù)中出血少，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生?？股貒g(shù)期用藥，其中5例術(shù)前單次使用，6例術(shù)后12小時(shí)加用1次。術(shù)后體溫均在38℃以下，術(shù)后6小時(shí)拔導(dǎo)尿管，10小時(shí)左右下床活動(dòng)，術(shù)后3～4天出院。手術(shù)后次日及出院前復(fù)查血β-HCG，門診每周復(fù)查血β-HCG 1次，出院前所有患者血β-HCG下降均＞ 50%，并均在術(shù)后10～17天內(nèi)恢復(fù)正常。

3 討論

輸卵管間質(zhì)部妊娠由于結(jié)構(gòu)特殊，手術(shù)易出血，傳統(tǒng)的方法是開腹行子宮角部切除術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外不斷有腹腔鏡成功治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的報(bào)道[3-4]。近年來，我院成功完成了11例輸卵管間質(zhì)部妊娠的腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中我們根據(jù)子宮角部突出物緊貼圓韌帶外上方明確診斷，充分考慮手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，并不選擇單一的電凝電切手術(shù)。對(duì)于有生育要求及包塊大，切除易致大出血的病例，均先阻斷子宮卵巢動(dòng)脈交通支，減少局部血供，切開漿肌層徹底沖洗清除妊娠物，局部注射MTX，避免持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，并縫合漿肌層，恢復(fù)輸卵管的完整性。對(duì)于病灶較小、無生育要求者，我們行子宮角局部病灶切除并“8”字縫合創(chuàng)面，避免了再次出血。合并盆腔粘連者同時(shí)行粘連松解，未生育者行對(duì)側(cè)輸卵管周圍粘連分解，創(chuàng)面置生物蛋白膠減少術(shù)后粘連。所有病例術(shù)中出血最多不超過50ml，術(shù)后恢復(fù)好。

綜上，我們認(rèn)為在全身狀態(tài)穩(wěn)定的情況下，輸卵管間質(zhì)部妊娠完全可以在腹腔鏡下手術(shù)完成。此手術(shù)具有術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)方式的選擇需根據(jù)患者生育情況、鏡下所見包塊大小及術(shù)者技術(shù)熟練程度判定。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:110.

[2]林秋華.腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的幾個(gè)相關(guān)問題[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，11（19）：663.

[3]鄒放軍，李劼, 王博.電視腹腔鏡下手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠18例臨床分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，6（13）：621.

[4]何援利，楊進(jìn), 潘石蕾.輸卵管間質(zhì)部妊娠的腹腔鏡手術(shù)探討[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2001，1（1）：55.