張凡棋 張兆德 于克迎

(江蘇徐州礦務集團第二醫(yī)院 221011)

橈骨遠端粉碎性骨折，尤其是累及關節(jié)面的骨折，保守治療難以達到理想的復位，常常發(fā)生畸形愈合、創(chuàng)傷性腕關節(jié)炎，影響關節(jié)功能。近年來，隨著對橈骨遠端骨折治療的不斷深入，主張對橈骨遠端粉碎性骨折進行手術治療。2004年5月至2008年1月，筆者對28例橈骨遠端粉碎性骨折采取切開復位“T”形支撐鋼板內(nèi)固定治療，效果滿意，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，男9例，女19例；年齡22～70歲;左側(cè)8例，右側(cè)20例。按AO/ASIF[1]分類，B2型3例(10.7%)，B3型9例(32.1%)，C1型5例(17.9%)，C2型9例(32.1%)，C3型2例(7.1%)。摔傷13例(46.4%)，交通事故9例(32.1%)，墜落傷6例(21.4%)。均為閉合性骨折，其中陳舊性骨折2例。受傷至接受手術時間2～23d。

1.2 治療方法 臂叢阻滯麻醉后，于掌側(cè)做6～8cm“S”形切口，依次切開,自腕屈肌橈側(cè)進入，保護好橈動脈，適當剝離骨膜,顯露骨折端，直視下復位，注意橈骨遠端關節(jié)面平整度，必要時克氏針臨時固定,恢復正常掌傾角及尺偏角，有明顯骨缺損者植骨。C臂X線機透視下復位滿意后，根據(jù)骨折情況選用不同長度的“T”形支撐鋼板，塑形貼附后先固定于骨折近端，遠端用2～3枚鏍釘直接固定，支撐鋼板置入時注意遠端應距橈骨關節(jié)面2～3mm，避免螺釘進入關節(jié)面。不縫合深筋膜，間斷縫合皮下、皮膚。如復位后穩(wěn)定、固定牢固，術后不用外固定；如不穩(wěn)定則予功能位石膏固定，常規(guī)消腫、預防感染治療,2周后拆線去石膏，進行功能鍛煉。

1.3 結(jié)果 術后切口均Ⅰ期愈合。28例患者均獲隨訪，隨訪時間5～24個月，平均12個月，隨訪期間未發(fā)生原骨折部位再骨折、內(nèi)固定物松動、骨折移位、腕管綜合征等并發(fā)癥。X線片復查顯示所有患者均骨性愈合，愈合時間10～16周。術后測量，掌傾角平均12.7°(6～17°)，尺偏角21°(17～25°)，橈骨短縮均已糾正，橈腕關節(jié)半脫位者均已復位。按Dienst功能評估標準，優(yōu)15例(53.6%),良10例(35.7%),可3例(10.7%)。

2 討論

橈骨遠端骨折在臨床上很常見，AO分型為A型(關節(jié)外)，B型(簡單關節(jié)內(nèi))，C型(復雜關節(jié)內(nèi))3大類型，每一型又各分為3個亞型，橈骨遠端粉碎性不穩(wěn)定骨折占橈骨遠端骨折的20%～30%，其特點為[2]:①橈骨遠端粉碎性骨折,關節(jié)面移位大于2mm;②掌傾角向背側(cè)傾斜超過20°;③橈骨短縮大于5mm;④復位后不穩(wěn)定,易再發(fā)生移位。

橈骨遠端是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，為應力上的弱點。特別是老年患者，發(fā)生骨質(zhì)疏松后，輕微的外力即可造成嚴重粉碎性骨折，多數(shù)骨折涉及橈腕關節(jié)面，致使腕關節(jié)喪失穩(wěn)定性，處理不當常致畸形愈合，導致手腕活動障礙。目前多數(shù)學者認為，橈骨關節(jié)面移位大于2mm有切開復位指征。切開復位內(nèi)固定能在直視下將塌陷、碎裂的骨塊整復，骨缺損者同時植骨，恢復遠端關節(jié)面的平整和掌傾、尺偏角，為關節(jié)功能的恢復提供解剖學基礎[2]。另外，在穩(wěn)定內(nèi)固定基礎上早期功能鍛煉，有利于關節(jié)軟骨的營養(yǎng)及關節(jié)面的模壓，降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率。術中盡可能采用掌側(cè)入路，原因是：①由于解剖特點，橈骨遠端掌側(cè)骨床相對平坦，有利于支撐鋼板放置；②掌側(cè)入路自筋膜間隙進入,對肌腱、骨床影響小，損傷相對小，術后功能影響最小。而“T”形支撐鋼板的優(yōu)點：①易于塑形及放置，而且支撐鋼板較薄，增加筋膜間室的容積不明顯，同時掌側(cè)有較厚的軟組織覆蓋，較安全；②鋼板為解剖形設計無須折彎，對軟組織刺激小，可以減少腕部軟組織的粘連；③近端有滑動孔，術中可以進一步糾正橈骨遠端長度、掌傾角及尺偏角，達到解剖復位和牢固固定?？傊?，掌側(cè)入路“T”形支撐鋼板治療橈骨遠端粉碎性不穩(wěn)定骨折可以達到較好的復位和固定效果，并可恢復橈骨的長度和關節(jié)面平整，以及有效的掌傾角和尺偏角,且不影響橈骨遠端的骨性及腱鞘結(jié)構,有利于早期功能鍛煉,關節(jié)功能康復時間也明顯縮短，并發(fā)癥減少，是臨床上較為可靠的治療方法。

[1] 榮國威，瞿桂華，劉沂，等.骨科內(nèi)固定[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998：96-97.

[2] 張經(jīng)緯，曾炳芳.微型支撐鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折療效分析 [J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2005,20(7):452.