吳桂保

江蘇省金壇市社頭衛(wèi)生院外科 金壇 213231

闌尾切除術后腸梗阻37例臨床分析

吳桂保

江蘇省金壇市社頭衛(wèi)生院外科 金壇 213231

闌尾炎 術后并發(fā)癥 腸梗阻 預防措施

急性、慢性闌尾炎是外科常見病,一般不難做出正確的診斷,但若錯過手術時機或術中處理不當,將導致術后近、遠期腸梗阻[1]。1998年 11月 ～2008年11月我院和江蘇大學附屬醫(yī)院共行闌尾切除手術3126例,其中術后發(fā)生近、遠期腸梗阻 37例,發(fā)病率1.18%。本文對37例闌尾切除術后腸梗阻的原因作一分析,探討其臨床特點及其診斷與治療方法。

1 臨床資料

本組 37例,男 23例,女 14例,年齡 4～72歲,平均 35歲。首次闌尾切除均經病理證實,慢性單純性闌尾炎 1例,急性單純性闌尾炎 2例,急性化膿性闌尾炎 13例,急性壞疽性闌尾炎伴穿孔19例,闌尾周圍膿腫形成2例。腸梗阻手術距首次闌尾手術時間術后 4天 ～8年。近期闌尾切除3個月內發(fā)生腸梗阻 29例,超過3個月遠期腸梗阻8例。

2 治療方法與結果

37例中,21例采取保守治療得以治愈,包括禁食、胃腸減壓、經胃管注入石蠟油和四磨湯中藥、腸外營養(yǎng)支持、糾正水、電解質和酸堿失衡,以及應用廣譜抗生素、解痙劑(山茛菪堿)及腎上腺皮質激素等。16例保守治療失敗行手術治療,行腸粘連松解7例,部分小腸切除 9例,手術后均恢復正常。本組無死亡病例。保守和手術治療的治愈時間平均分別為12、17天。

3 討 論

3.1 闌尾切除術后發(fā)生腸梗阻的原因 腹腔內手術、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物、漿膜面的損傷,并由此產生的腸管的廣泛粘連是產生術后腸梗阻的基礎,這類腸梗阻既有機械因素,又有腸動力障礙因素。對于常見的闌尾炎,由于其自身的病理特點更易并發(fā)腸梗阻,闌尾的炎癥波及盲腸、腹膜及其鄰近組織,使闌尾及其周圍腸管和腹膜充血水腫,嚴重時漿膜層破壞甚至發(fā)生穿孔,使粘連因素大為增加。手術損傷腹膜的壁層和/或臟層,從而激活了腹膜中含有的大量吞噬細胞和中性粒細胞,導致一系列的免疫反應,產生各種細胞因子、炎癥介質如成纖維細胞因子、轉移生長因子、白三烯等,導致粘連的發(fā)生,腸管空氣暴露、手術探查以及滑石粉等無菌性炎癥物質的殘留均可引發(fā)腸粘連和梗阻。

右下腹有較多的粘連基礎。此區(qū)是闌尾先天發(fā)育和轉變的場所,回腸遠端淋巴組織豐富亦是炎癥好發(fā)區(qū)?；孛げ渴悄c系膜末梢血運,上腹?jié)B液可借腸系膜走行方向和右結腸旁溝流至右下腹。諸方因素均可視為闌尾手術后發(fā)生腸粘連、梗阻的病理基礎。

闌尾切除術后近期腸梗阻,以手術創(chuàng)傷、腹腔內炎癥等原因的刺激導致腸壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力障礙性因素同時并存的炎性腸梗阻為多見[2],本組壞疽穿孔性闌尾炎術后腸梗阻發(fā)生率明顯高于其他輕癥闌尾炎。早期腸梗阻的其他因素還有:關腹時腸管被誤縫至腹壁切口上、腹腔引流管壓迫腸管、闌尾殘株炎、闌尾切除術后回盲部炎性假瘤形成、闌尾炎并存結腸癌致后者漏診。

闌尾切除術后遠期,由于先前的腸粘連基礎不能自行松解,當患者飽食、腹部受涼、劇烈運動后,會誘發(fā)腸梗阻反復發(fā)生,多次發(fā)作者最終需要手術才能恢復腸管的通暢。本組遠期梗阻的手術率(6/8)遠高于近期腸梗阻(10/29),可見一斑。

3.2 診斷與治療 闌尾切除術后腸梗阻診斷標準是:①有近、遠期闌尾切除手術史;②術后有排氣、排便,但進食后出現(xiàn)腹脹、腹痛,肛門停止排氣、排便,有不同程度的惡心、嘔吐,腹脹均勻,無明顯腸型及蠕動波,腸鳴音減弱;③腹部立臥位 X線平片檢查有不全性腸梗阻,小腸壁廣泛水腫、增厚、粘連,腸腔內積液及腹腔內滲出等表現(xiàn);④排除絞窄性腸梗阻和其他典型病況。

依據診斷標準,診斷并不困難,在術后 3周內出現(xiàn)的腸梗阻以炎性腸梗阻多見,創(chuàng)傷或腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出,大多數患者待炎癥消除后梗阻即可逐步解除,如果此時急于手術,往往會因腹腔粘連嚴重而根本無法進入腹腔,如強行分離,易造成腸管破裂,而且術后易再次出現(xiàn)腸梗阻。在治療上采用非手術療法取得滿意的結果,應用抑制炎癥反應及減輕水腫的藥物,如生長抑素、糖皮質激素等,同時予持續(xù)胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持等治療,適當靜脈應用山莨菪堿,避免使用止痛、麻醉藥物,以免加重腸梗阻,維持水電解質及酸堿平衡,糾正低蛋白血癥,給予廣譜抗生素。

病程超過 3個月的遠期粘連性腸梗阻,一旦發(fā)生,容易反復出現(xiàn),從而增加患者痛苦,甚至很多病例最終仍需要再次手術治療。保守治療期間,一經發(fā)現(xiàn)患者腹痛加劇,嘔吐頻繁,通過胃腸減壓不減輕癥狀,且出現(xiàn)腹膜炎體征,腸鳴音由高調亢進變成低弱或消失。尤其腹穿為血性液體,腹部 X線檢查見腸管擴張,液平增多,白細胞總數明顯上升或核左移者,應爭取即時手術為上策,以防腸管壞死而增加臨床死亡率。手術方式可以行腸粘連松解、部分小腸切除等,以最簡潔的方式恢復腸道的通暢為準則。3.3 預防措施 防止闌尾切除術后腸梗阻的發(fā)生,關鍵在于及時的手術和術中對闌尾炎妥善正確的處理。治療時應注意:①闌尾切除手術指征一旦明確,應當機立斷盡早手術,等待拖延并發(fā)闌尾穿孔將大大增加術后并發(fā)癥,一旦出現(xiàn)腹膜炎再行手術,則術后發(fā)生腸粘連的機會將顯著增高。②闌尾切除術時手術要規(guī)范,動作輕柔,保護漿膜完整性,術畢切口腹腔周圍可以放置粘連停等預防性防粘連藥物。③放置腹腔引流管,對人體來說是一種異物,會導致機體的排斥反應,白細胞及各種免疫物質,纖維素性物質聚集于引流管周圍,易于形成粘連帶,由于膿液及炎性滲出液中有毒物質的刺激,使腸管壁及腹膜充血、水腫、表面變得粗糙,加重滲出,拔管后腹膜局部形成缺損,使得纖維素性物易于附著,機化后形成粘連帶或與腸管粘連,故術中應盡量吸盡膿液,盡量減少放置腹腔引流管,亦有助于預防腸梗阻發(fā)生。如需放置應盡量靠近側腹膜處,并不留空隙,以免形成內疝口。④盲腸壁炎癥嚴重,闌尾切除后殘端無法包埋者,可用闌尾系膜縫蓋殘端,避免將大網膜縫至殘端,對大網膜炎癥明顯者應一并切除,防止術后發(fā)生大網膜粘連綜合征或大網膜膿腫形成。⑤闌尾術中關腹時發(fā)生劇烈嘔吐或鼓腸者應警惕有誤縫腸管的危險,對鼓出切口外的腸管應先予理順后再依次回納腹腔,以防發(fā)生術后腸扭轉。

[1] Hale DA, Molloy M, Pearl RH, etal.Appendectomy:a contemporary appraisal[ J] .Ann Surg, 1997, 225(3):252-261.

[2] 黎介壽.認識術后早期炎癥性腸梗阻的特性[J].中國實用外科雜志,1998,18(7):387-388.

[3] 沙德勝.術后早期炎性腸梗阻的診斷與治療[J].腹部外科,2001,14(4):237.

[4] 朱建國,蔣國禎.術后早期炎性腸梗阻 23例臨床分析[J].浙江臨床醫(yī)學,2004,6(11):951.

2009-09-16