楊傳武 林繼超 (首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院 101300)

第二十七節(jié) 老年性白內(nèi)障

眼球內(nèi)晶體囊受損或晶體蛋白質(zhì)改變導(dǎo)致晶體混濁稱為白內(nèi)障。白內(nèi)障是我國(guó)致盲的首要原因。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有白內(nèi)障病人500多萬(wàn)，其中大部分為老年性白內(nèi)障，其患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，70歲以上老年人白內(nèi)障發(fā)病率可達(dá)80%。

一、病因

老年性白內(nèi)障的病因尚不十分明了，可能與以下因素有關(guān):①晶狀體營(yíng)養(yǎng)障礙;②內(nèi)分泌紊亂;③遺傳因素;④強(qiáng)烈日光照射；⑤高度近視;⑥糖尿病等。

二、臨床特點(diǎn)

老年性白內(nèi)障可分為皮質(zhì)性、核性與囊下性三類，其中皮質(zhì)性最常見(jiàn)，其病變發(fā)展過(guò)程可分為以下4期:

1.初發(fā)期：晶狀體皮質(zhì)周邊出現(xiàn)楔形混濁，尖端指向中心，晶體大部仍透明，尚未影響視力。

2.膨脹期：晶體混濁加重、腫脹、視力明顯減退。晶體膨脹使前房狹窄，易誘發(fā)青光眼。

3.成熟期：晶體完全混濁呈灰白色，視力僅存指數(shù)或光感。

4.過(guò)熟期：晶狀體皮質(zhì)液化。

三、治療要點(diǎn)

1.初發(fā)期治療:可采用吡諾克辛(白內(nèi)停)、法可靈(白可明)等眼藥水滴眼，口服障眼明等。

2.成熟期或近成熟期治療：應(yīng)采用手術(shù)治療。首選顯微鏡下超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)，加后房型人工晶體植入，該方法效果好，損傷小，恢復(fù)快，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)視力可恢復(fù)。以往主張白內(nèi)障完全成熟、視力接近失明時(shí)才可進(jìn)行手術(shù)，近年來(lái)觀念有較大改變，為避免低視力至失明這段較漫長(zhǎng)時(shí)間給病人生活帶來(lái)的不便，病人視力在0.1～0.3時(shí)即可考慮手術(shù)治療。

第二十八節(jié) 玻璃體混濁

玻璃體為無(wú)色透明的凝膠體，內(nèi)無(wú)神經(jīng)、血管。玻璃體混濁（俗稱飛蚊癥）是老年人常見(jiàn)的眼部疾病之一。

一、病因

1.原發(fā)性退行性改變:老年性玻璃體混濁即屬此類。

2.繼發(fā)性:臨近組織如葡萄膜、視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致繼發(fā)性玻璃體反應(yīng)，出現(xiàn)玻璃體混濁。

二、臨床特點(diǎn)

老年性玻璃體混濁多呈絮狀、絲狀，病人感覺(jué)眼前有飄動(dòng)的黑影，可隨眼球自由活動(dòng)，形狀類似正在飛舞的蚊蟲，一般不影響視力。

三、治療要點(diǎn)

老年性玻璃體混濁一般無(wú)特效治療方法，臨床可用氨肽碘滴眼液滴眼促進(jìn)其吸收。

第二十九節(jié) 老年人青光眼

青光眼是一種由于眼內(nèi)壓異常升高，導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮、視野缺損和視力下降的常見(jiàn)眼病。如不及時(shí)診治，可致失明，是目前致盲最主要的原因之一。

一、發(fā)病特點(diǎn)

老年人眼部最明顯的變化是晶狀體的體積不斷擴(kuò)大、彈性降低、變硬，增大的晶狀體將虹膜角向前推移使前房變淺，減慢房水排出速度；同時(shí)濾孔變窄、變小甚至閉塞，阻礙房水通過(guò)，致使眼內(nèi)壓升高，進(jìn)而累及視神經(jīng)，使其逐漸萎縮。因此老年人容易患青光眼，尤其是原發(fā)性閉角型青光眼。

二、臨床特點(diǎn)

老年人青光眼主要分為以下2個(gè)臨床類型:

(一)急性閉角型青光眼

老年人好發(fā)原發(fā)性閉角型青光眼，以老年女性更多見(jiàn)。

1.誘因:過(guò)度疲勞、生氣或長(zhǎng)時(shí)間在暗光環(huán)境停留。

2.急性發(fā)作期主要表現(xiàn):①劇烈眼痛；②頭痛、惡心、嘔吐；③視力急劇下降；④眼部睫狀充血，角膜水腫呈霧狀混濁，瞳孔散大，眼壓增高，并可出現(xiàn)“急性發(fā)作后三聯(lián)征”，即虹膜扇形萎縮、角膜后粘連、晶體前囊色素沉著。

3.晚期:視力明顯下降，甚至失明，視神經(jīng)乳頭凹陷增大，視野缺損。

(二)慢性開(kāi)角型青光眼

原發(fā)性開(kāi)角型青光眼主要表現(xiàn)為眼壓升高，視野缺損，無(wú)眼痛癥狀。病情進(jìn)展緩慢，視野、視力在不知不覺(jué)中受到損害。因視野窄小，走路時(shí)常碰傷或跌倒。部分病人伴有頭痛、頭暈、眼脹等癥狀。檢查：視野縮小，嚴(yán)重者可呈管狀視野。

三、治療要點(diǎn)

（一）急性閉角型青光眼

1.降眼壓：①1%～2%毛果蕓香堿眼藥水滴眼；②乙酰唑胺(醋氮酰胺) 250mg，3次/日，口服；③20%甘露醇快速靜脈滴注，1～1.5g/kg體重；④口服50%甘油，2～3ml/kg體重。

2.對(duì)癥治療:鎮(zhèn)靜、止吐、安眠藥物。

3.手術(shù)治療:原則上一經(jīng)診斷則需手術(shù)治療，經(jīng)降眼壓、對(duì)癥治療，癥狀緩解，眼壓下降，根據(jù)病情擇期手術(shù)。

(二)慢性開(kāi)角型青光眼

常用0.25%～0.5%噻嗎洛爾眼藥水滴眼，眼壓仍不能控制，可給予醋氮酰胺口服，如視野、視力有進(jìn)行性損害，則需手術(shù)治療。

第三十節(jié) 糖尿病性視網(wǎng)膜病變

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是最常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管病，是糖尿病主要眼科并發(fā)癥，是發(fā)達(dá)國(guó)家引起失明的主要原因之一。我國(guó)糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變也日趨增多，尤其是老年糖尿病人。糖尿病性視網(wǎng)膜病變的特點(diǎn)是中心視力損害，視物模糊不清，視力部分喪失，晚期眼底出血，血液滲入玻璃體，如未及時(shí)治療，可引起視網(wǎng)膜完全剝離，導(dǎo)致失明。

一、臨床特點(diǎn)

1.多發(fā)生于中、晚期糖尿病患者。

2.視力可有不同程度下降，甚至完全失明。

3.眼底改變：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的病變表現(xiàn)為微動(dòng)脈瘤、出血斑點(diǎn)、硬性滲出、棉絨斑、靜脈串珠狀、視網(wǎng)膜內(nèi)微循環(huán)異常、黃斑水腫等。廣泛缺血引起增殖性病變，如視網(wǎng)膜新生血管產(chǎn)生、玻璃體積血及牽引性視網(wǎng)膜脫離。

4.輔助診斷：眼底熒光造影可見(jiàn)毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)，眼底立體照相可見(jiàn)視網(wǎng)膜黃斑水腫的程度。

5.實(shí)驗(yàn)室檢查:血糖及尿糖升高。

二、治療要點(diǎn)

1.病因治療:經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，嚴(yán)格的血糖控制能減低糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病黃斑水腫的危險(xiǎn)和進(jìn)展，減少?gòu)V泛視網(wǎng)膜光凝與局部光凝的需要。

2.激光治療:發(fā)生視網(wǎng)膜新生血管等增殖性病變或有棉絨斑等增殖前期的病變時(shí)應(yīng)及時(shí)行廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)。

3.玻璃體切割:由玻璃體積血或增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變時(shí)應(yīng)考慮采用該手術(shù)。

4.視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù):出現(xiàn)牽引性視網(wǎng)膜脫離時(shí)應(yīng)考慮采用該手術(shù)。

第三十一節(jié) 視網(wǎng)膜血管阻塞

一、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞

視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞是指視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈或其分支阻塞，其表現(xiàn)取決于受累血管。臨床上不常見(jiàn)，但其后果極為嚴(yán)重，如果不能及時(shí)處理，終將失明。老年人多伴有動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈壁粗糙、彈性減低、管腔狹窄，若視網(wǎng)膜動(dòng)脈血栓形成，即可發(fā)生視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞。心臟或大動(dòng)脈栓子脫落亦可出現(xiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞。

1.臨床特征

⑴一眼突然發(fā)生無(wú)痛性視力減退或喪失。有的在發(fā)作前有陣發(fā)性黑蒙。

⑵患眼直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在。

⑶眼底檢查:①視網(wǎng)膜蒼白水腫，呈急性貧血狀態(tài)。黃斑區(qū)呈櫻桃紅點(diǎn)。視網(wǎng)膜動(dòng)脈纖細(xì)，血液成節(jié)段狀流動(dòng);②晚期：出現(xiàn)視盤蒼白，視網(wǎng)膜萎縮有色素沉著，血管變細(xì)呈白線狀。

⑷眼底熒光造影：可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間延長(zhǎng)，并可見(jiàn)熒光素充盈的前鋒以及阻塞的血管無(wú)熒光素灌注等現(xiàn)象。

2.治療要點(diǎn)

⑴治療必須爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，爭(zhēng)取恢復(fù)視網(wǎng)膜循環(huán)。

⑵降低眼壓:包括眼球按摩，前房穿刺、球后麻醉、口服乙酰唑胺等。

⑶擴(kuò)張血管:吸入95%氧及5%二氧化碳混合氣體，每小時(shí)吸10分鐘?？蓱?yīng)用亞硝酸異戊酯吸入、硝酸甘油舌下含服、妥拉唑啉球后注射等。

⑷高壓氧艙治療。

⑸積極治療全身疾病:進(jìn)行全身檢查，特別注意頸動(dòng)脈及心臟系統(tǒng)以尋找病因。

二、視網(wǎng)膜靜脈阻塞

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是指視網(wǎng)膜中央靜脈或分支阻塞，是一種較為常見(jiàn)的眼底疾病。易發(fā)生于老年人，常發(fā)生于頸動(dòng)脈供血不足、糖尿病、高血脂、動(dòng)脈硬化、血管炎患者。

1.臨床特點(diǎn)

⑴視力呈不同程度損害：視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞時(shí)視力明顯下降，分支靜脈阻塞的視力改變與黃斑水腫、出血程度有關(guān)。

⑵眼底改變：阻塞部的視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、迂曲，血管呈暗紅色，可見(jiàn)大量火焰狀或放射狀出血。視網(wǎng)膜普遍水腫、滲出，視盤充血、水腫，黃斑囊樣水腫。嚴(yán)重者玻璃體積血，繼而發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離。

⑶臨床上將視網(wǎng)膜靜脈阻塞分為非缺血型和缺血型兩種。①非缺血型:視力損害多不嚴(yán)重，不產(chǎn)生視網(wǎng)膜新生血管，預(yù)后較好，視力障礙多由于黃斑長(zhǎng)期水腫所致;②缺血型:視網(wǎng)膜出血、水腫均較明顯，且常有視盤水腫及多處棉絨斑。視力損害較嚴(yán)重，視網(wǎng)膜大面積缺血，大片視網(wǎng)膜出血或大量玻璃體積血，進(jìn)而發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，導(dǎo)致患眼失明。預(yù)后極為嚴(yán)重。

⑷眼底熒光血管造影：對(duì)診斷、治療尤其是分型極為重要?？梢?jiàn)視網(wǎng)膜靜脈熒光素會(huì)流緩慢、充盈時(shí)間延長(zhǎng)，出血區(qū)呈遮蔽熒光，后期毛細(xì)血管有明顯的熒光素滲漏，視網(wǎng)膜呈一片強(qiáng)熒光或有黃斑囊樣水腫。

2.治療要點(diǎn)

⑴積極尋找病因，治療原發(fā)疾病。

⑵定期隨訪眼底改變，早期應(yīng)每月復(fù)查，長(zhǎng)期隨訪。

⑶激光治療:對(duì)黃斑水腫，可采用激光格子狀光凝或微脈沖光凝。若有廣泛毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)或新生血管形成，應(yīng)進(jìn)行廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)。

⑷玻璃體手術(shù)和眼內(nèi)光凝治療:用于持久的玻璃體積血和視網(wǎng)膜脫離，以挽救視力。

⑸綜合性治療:小劑量的維生素C、維生素E、地巴唑、阿司匹林等藥物可長(zhǎng)期服用。

第三十二節(jié) 老 視

老年人隨著年齡增長(zhǎng)，晶狀體逐漸變硬、彈性下降，睫狀肌功能減弱，導(dǎo)致眼調(diào)節(jié)功能減退，閱讀與近距離工作出現(xiàn)困難，稱為老視。老視多出現(xiàn)在45歲以上，其程度隨年齡增大而加重。

一、臨床特點(diǎn)

1.近視力減退，閱讀時(shí)字跡模糊，需將讀物放得較遠(yuǎn)才能看清。

2.長(zhǎng)時(shí)間閱讀或近距離工作后，出現(xiàn)眼脹、頭痛等癥狀。

二、處理要點(diǎn)

1.驗(yàn)光、配度數(shù)合適的老視鏡。

2.如需看遠(yuǎn)、看近時(shí)均有較好視力，可配雙光或較窄的老視鏡。

3.連續(xù)閱讀或近距離工作時(shí)間1小時(shí)以上，應(yīng)休息10分鐘，解除視疲勞。

第三十三節(jié) 角膜老年環(huán)

角膜老年環(huán)是角膜周邊部基質(zhì)內(nèi)的類脂質(zhì)沉著，常見(jiàn)于老年人。

一、診斷要點(diǎn)

1.角膜周邊部呈灰白色混濁，初期于角膜上下方出現(xiàn)，后期演變?yōu)榄h(huán)形。環(huán)寬約1mm，邊界清晰，與角膜邊緣之間有一透明角膜帶?；野咨鞚岘h(huán)不向角膜中央發(fā)展。

2.無(wú)自覺(jué)癥狀，不影響視力。

二、處理原則

不需特殊治療。