陳俊波 顧錢峰 鄔金國 (寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院 359; 寧波金唐軟件公司)

隨著國家對社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不斷投入及數(shù)字影像技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的數(shù)字影像設(shè)備走進(jìn)中小醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的放射影像設(shè)備已基本能夠滿足我區(qū)醫(yī)療服務(wù)。近幾年，衛(wèi)生行政部門雖然也采取了“走出去、請進(jìn)來”等方法來提高當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，但收效較差。鄞州區(qū)衛(wèi)生局和鄞州區(qū)第二醫(yī)院，嘗試和探索建立區(qū)級醫(yī)院聯(lián)動區(qū)域下級醫(yī)院的模式，實(shí)現(xiàn)影像信息資源區(qū)域共享和一體化管理，集中診斷、審核鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院放射檢查報告，以提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院放射專業(yè)人員的技術(shù)水平和放射檢查質(zhì)量，取得了明顯的效果。

一、鄞州區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心放射科現(xiàn)狀

2007年5月鄞州區(qū)放射質(zhì)控中心對鄞州區(qū)下屬具有放射檢查設(shè)備的23家衛(wèi)生院進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果如下：

1.各衛(wèi)生院放射檢查工作量相差極大，工作量明顯不均衡。2006年鄞州區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院放射科年業(yè)務(wù)量最大的超過200萬元，最小的僅有0.6萬元，平均30萬元。放射科的業(yè)務(wù)收入占所在醫(yī)院全院業(yè)務(wù)總量的0.3%～10%，放射科人均工作量0.3萬～30萬元，相差近100倍。

2.放射專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較低且參差不齊。截止2007年4月，鄞州區(qū)共有23家衛(wèi)生院，放射技術(shù)人員63人。學(xué)歷：本科2人(3.2%)，大專19人(30.2%)，中專33人(52.4%)，無學(xué)歷9人(14.3%)。專業(yè)：影像診斷33人(52.4%)，影像技術(shù)7人(11.1%)，無學(xué)歷及兼職人員的其他專業(yè)23人(36.5%)。職稱：主治醫(yī)師7人(11.1%)，醫(yī)師11人(17.5%)，醫(yī)士25人(39.7%)，技士和其他20人(31.7%)。執(zhí)業(yè)資格：執(zhí)業(yè)醫(yī)師14人(22.2%)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師19人(30.2%)，無資格30人(47.6%)。工作性質(zhì)：專職53人(84.1%)，兼職10人(15.9%)。

3.放射專業(yè)技術(shù)人員學(xué)習(xí)壓力較輕，繼續(xù)教育機(jī)會少。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總體實(shí)力較弱，檢查設(shè)備單一，多數(shù)工作人員每天只應(yīng)付有限的拍片檢查，缺乏主動學(xué)習(xí)及進(jìn)一步深入研究的精神。放射科內(nèi)工作人員較少，也很少有機(jī)會去上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。另外，放射專業(yè)技術(shù)人員自身基礎(chǔ)較差，也難以接受先進(jìn)技術(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)狀況也決定所學(xué)難以致用。

4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院放射科的管理相對比較落后。病人資料管理還停留于紙張書寫，沒有電腦存儲、統(tǒng)一號碼，沒有診斷結(jié)果可查；圖像資料隨意丟棄、混號錯號、照片丟失現(xiàn)象時有發(fā)生，完全不符合放射質(zhì)控及醫(yī)院管理要求。

二、建立區(qū)域性影像診斷中心初探

為了改變目前局面，提高該區(qū)放射檢查質(zhì)量，平衡放射技術(shù)人員工作量和提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)，鄞州區(qū)衛(wèi)生局及鄞州第二醫(yī)院利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)資源及遠(yuǎn)程影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)技術(shù)，構(gòu)建區(qū)域性影像診斷中心，實(shí)行資源共享。

1.設(shè)備配置。目前，鄞州區(qū)已經(jīng)有9家衛(wèi)生院配置了數(shù)字化成像設(shè)備，即CR或DR系統(tǒng)，完成了放射檢查影像資料的數(shù)字化改造。在此基礎(chǔ)上，每家衛(wèi)生院再為放射科配備了2臺3M DOME醫(yī)用專業(yè)顯示器、打印機(jī)及電腦，以滿足影像檢查的軟讀片和電腦化報告的要求。

2.網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架與網(wǎng)絡(luò)安全。鄞州區(qū)衛(wèi)生局與各區(qū)級醫(yī)院及衛(wèi)生院間均已經(jīng)通過廣電公司的光纖線路建立了衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)(簡稱OA網(wǎng))。為了盡量利用現(xiàn)有資源，節(jié)約投資，本項目的研究和實(shí)施利用了OA網(wǎng)進(jìn)行影像數(shù)據(jù)的遠(yuǎn)程傳輸，減少了研發(fā)成本，具體方法如下：

我們在鄞州區(qū)第二醫(yī)院機(jī)房里建立一個高速的網(wǎng)絡(luò)平臺，該平臺分別連接鄞州區(qū)影像數(shù)據(jù)中心(鄞州區(qū)第二醫(yī)院放射科)、主服務(wù)器(以下稱PACS服務(wù)器)和衛(wèi)生局OA網(wǎng)。由于PACS服務(wù)器放置于鄞州區(qū)第二醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，所以在鄞州區(qū)第二醫(yī)院核心交換機(jī)上劃分一個單獨(dú)VLAN，為該服務(wù)器專用，并不與其他VLAN通信，以加強(qiáng)鄞州區(qū)第二醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的安全性。

各衛(wèi)生院配置路由器和三層交換機(jī)，衛(wèi)生院的PC需訪問影像中心的PACS服務(wù)器時，經(jīng)過各衛(wèi)生院路由器轉(zhuǎn)換為衛(wèi)生局OA地址，跨過衛(wèi)生局OA網(wǎng)，經(jīng)過鄞州區(qū)第二醫(yī)院路由器安全訪問列表進(jìn)行安全控制檢查，符合登記的IP地址最終能夠到達(dá)PACS服務(wù)器的相應(yīng)端口。由于雙方醫(yī)院安全性方面的需要，雙方醫(yī)院在各自出口架設(shè)防火墻，以達(dá)到防止網(wǎng)絡(luò)攻擊的可能，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的PC只可訪問到鄞州區(qū)第二醫(yī)院PACS服務(wù)器的相應(yīng)需要端口，而不能與其他IP地址進(jìn)行互訪，最終達(dá)到應(yīng)有的效果。為防止病毒攻擊，在鄞州區(qū)第二醫(yī)院架設(shè)了網(wǎng)絡(luò)版殺毒軟件，進(jìn)行全區(qū)入網(wǎng)醫(yī)院入網(wǎng)計算機(jī)設(shè)備的病毒庫統(tǒng)一升級并制定殺毒策略。

3.軟件應(yīng)用和策略。PACS軟件采用由寧波金唐軟件公司開發(fā)的eWorld PACS/RIS區(qū)域影像存儲與傳輸系統(tǒng)軟件，統(tǒng)一布置影像中心(鄞州區(qū)第二醫(yī)院)與各入網(wǎng)醫(yī)院的影像存儲與傳輸軟件。軟件設(shè)計時采用本院(中心)+分院(遠(yuǎn)程站)模式，統(tǒng)一管理，有統(tǒng)一的編號和各分院的各自編號，所有工作人員的登記、攝片檢查及檢查報告的書寫和審核憑用戶名和登錄密碼進(jìn)入系統(tǒng)，授權(quán)的診斷醫(yī)生可以異地書寫、審核報告，疑難病例可以在線討論。

圖像存儲采用二級存儲形式，在影像數(shù)據(jù)中心存儲有各入網(wǎng)醫(yī)院的所有影像數(shù)據(jù)。各入網(wǎng)醫(yī)院在其本地獨(dú)自設(shè)立一個小服務(wù)器，用于存儲本地的圖像數(shù)據(jù)，然后再轉(zhuǎn)發(fā)至中心數(shù)據(jù)庫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院調(diào)閱本單位的數(shù)據(jù)采用本地調(diào)用方式。中心數(shù)據(jù)庫同時是各入網(wǎng)醫(yī)院的本地圖像數(shù)據(jù)庫的備份庫，當(dāng)本地的圖像數(shù)據(jù)庫損壞或丟失時可以從中心數(shù)據(jù)庫恢復(fù)數(shù)據(jù)，確保影像數(shù)據(jù)存儲的安全性。

4.管理的一體化。為了便于工作和檢索，鄞州區(qū)所有聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院放射拍片檢查者擁有鄞州區(qū)的統(tǒng)一編號和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的各自編號，病人檢查申請采用電子申請單或申請單掃描或申請單攝像錄入PACS系統(tǒng)內(nèi)，各入網(wǎng)醫(yī)院放射檢查統(tǒng)一、規(guī)范，圖像質(zhì)量由審核醫(yī)生監(jiān)管，所有拍片檢查可以異地書寫，診斷報告實(shí)行二次把關(guān)，由授權(quán)醫(yī)生審核簽發(fā)后電腦打印(值班時急診臨時報告除外，并按規(guī)定換發(fā)正式報告)。報告審核醫(yī)生必須具有中級以上職稱、經(jīng)診斷中心考核及衛(wèi)生局備案授權(quán)，并實(shí)行動態(tài)管理，診斷中心根據(jù)工作質(zhì)量考核可以續(xù)聘或解聘。

三、影像資源區(qū)域共享，建立區(qū)域性影像中心的優(yōu)勢

區(qū)域性影像診斷中心建立后，9家衛(wèi)生院放射科經(jīng)過4個月的運(yùn)行，優(yōu)勢明顯。

1.應(yīng)用軟件共享。所有聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院配置了專業(yè)顯示器，使用統(tǒng)一的PACS/RIS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電腦讀片及無片化管理，工作效率及工作質(zhì)量明顯提高。

2.發(fā)揮群體優(yōu)勢，放射技術(shù)人員資源共享，工作效率明顯提高。

3.放射質(zhì)量明顯快速提高。所有的放射拍片檢查報告均經(jīng)過中級及副主任級醫(yī)師的二次把關(guān)審核，報告質(zhì)量明顯提高，不但報告規(guī)范、描述詳細(xì)，而且檢查報告準(zhǔn)確性明顯提高，項目實(shí)施后的首月集中審核報告9192份，其中報告描述修改4017份(43.7%)，報告診斷修改2997份(32.6%)，存在明顯誤診、漏診117份(1.3%)。實(shí)施后的第4個月集中審核報告9371份，其中報告描述修改3008份(32.1%)，報告診斷修改1921份(20.5%)，存在明顯誤診、漏診63份(0.7%)；報告描述修改率、報告診斷修改率及誤漏診率較首月有明顯下降。

4.技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高。由于檢查報告的異地書寫和PACS/RIS系統(tǒng)提供的在線病例討論、歷史病例學(xué)習(xí)及在線會診等學(xué)習(xí)與培訓(xùn)功能，解決了基層醫(yī)院放射診斷醫(yī)生工作、培訓(xùn)兩不誤的難題，增加了放射技術(shù)人員的學(xué)習(xí)機(jī)會和工作壓力，業(yè)務(wù)素質(zhì)得到了快速提高。農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的放射科醫(yī)生除了完成本單位檢查病人的報告外還承擔(dān)上級醫(yī)院的部分檢查報告，包括難度較高的CT、造影報告，知識面的拓展和專業(yè)水平有明顯提高。

5.建立了鄞州區(qū)區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院全新放射質(zhì)控一體化管理體系。入網(wǎng)醫(yī)院所有拍片檢查的投照體位、圖像大小、報告格式完全統(tǒng)一，影像檢查完全無紙化、無片化，徹底改變了以前的落后面貌。

6.實(shí)現(xiàn)了鄞州區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療資源共享。在影像中心建立統(tǒng)一的病人資料數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)各入網(wǎng)醫(yī)院檢查結(jié)果互通互認(rèn)，可以避免不必要的重復(fù)檢查以及各級醫(yī)院間的頻繁往返，極大地方便了病人的就醫(yī)，避免了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

總之，近年來，隨著政府對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的不斷投入及計算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的高速發(fā)展，利用公共衛(wèi)生領(lǐng)域和各醫(yī)院現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境來實(shí)現(xiàn)共享醫(yī)療資源和信息，在有條件的基層地區(qū)建立醫(yī)學(xué)影像診斷中心，集中診斷、審核放射檢查，使農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的放射科作為二級或三級醫(yī)院放射科的延伸，可以快速提高基層專業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療質(zhì)量，同時可以避免重復(fù)檢查，降低醫(yī)療費(fèi)用，也極大地方便了病人的就醫(yī)，使農(nóng)民能充分享受到二級或三級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，是當(dāng)今衛(wèi)生資源不足情況下提高醫(yī)療覆蓋面和提升服務(wù)質(zhì)量的一種解決方案，是改善看病難、看病貴一種有效的途徑。