葛建國(guó) (河南鄢陵縣人民醫(yī)院 461200)

5 血液系統(tǒng)疾病

5.1 缺鐵性貧血

貧血是指人體外周血紅細(xì)胞容量減少。在海平面地區(qū)，成年男性血紅蛋白濃度<120g/L，成年女性血紅蛋白濃度<110g/L，孕婦血紅蛋白濃度<100g/L為貧血；其中，血紅蛋白濃度<30g/L為極重度貧血，30～59g/L為重度貧血，60～90g/L為中度貧血，＞90g/L為輕度貧血。缺鐵性貧血是體內(nèi)鐵的儲(chǔ)存不能滿(mǎn)足正常紅細(xì)胞生成的需要而發(fā)生的貧血，由于鐵攝入不足、吸收障礙或丟失過(guò)多所致。形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。治療應(yīng)盡可能去除引起缺鐵性貧血的原因，補(bǔ)充足量的鐵以供機(jī)體合成血紅蛋白，補(bǔ)充體內(nèi)鐵的貯存量至正常水平。

[處方 1]

硫酸亞鐵 0.3g 每日3次 口服

維生素C 0.2g 每日3次 口服

適應(yīng)證：缺鐵性貧血。

分析：在血紅蛋白恢復(fù)正常后，仍需繼續(xù)服硫酸亞鐵3～6個(gè)月，以補(bǔ)充缺失的貯存鐵量。對(duì)本品過(guò)敏者禁用。肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p害，尤其是伴有未經(jīng)治療的尿路感染者禁用。鐵負(fù)荷過(guò)高、含鐵血黃素沉著癥、地中海貧血患者禁用。酒精中毒、肝炎、急性感染、腸道炎癥、胰腺炎、消化性潰瘍等患者慎用；過(guò)敏體質(zhì)者慎用。與制酸藥如碳酸氫鈉、磷酸鹽類(lèi)及含鞣酸的藥物或飲料同用，易產(chǎn)生沉淀而影響吸收；與西咪替丁、胰酶、胰脂肪酶等同用，可影響鐵的吸收；與四環(huán)素類(lèi)藥、氟喹諾酮類(lèi)及鋅劑合用，可影響其吸收；與維生素C同服，可增加本品吸收。本品不應(yīng)與濃茶同服；宜在餐后或餐時(shí)服用，以減輕胃部刺激。服用此藥可見(jiàn)胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、上腹疼痛、便秘。應(yīng)用鐵劑治療期間，大便顏色發(fā)黑，大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，應(yīng)注意與上消化道出血相鑒別。治療期間還應(yīng)定期檢查血象和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。

[處方 2]

多糖鐵復(fù)合物 150mg 每日1次 口服

適應(yīng)證：孕產(chǎn)婦單純性缺鐵性貧血。

分析：多糖鐵復(fù)合物治療孕產(chǎn)婦缺鐵性貧血，其優(yōu)越性尤為突出，效果較好。本品以完整的分子形式存在，在消化道中能以分子形式被吸收，其吸收率不低于硫酸亞鐵，且不受胃酸減少、食物成分的影響，有極高的生物利用度。罕見(jiàn)惡心、嘔吐、胃腸道刺激或便秘。

[處方 3]

右旋糖酐鐵100mg 每3日1次 深部肌內(nèi)注射

適應(yīng)證：不能口服鐵劑或口服鐵劑治療不滿(mǎn)意的重度缺鐵性貧血。

分析：注射右旋糖酐鐵后血紅蛋白未見(jiàn)逐步升高者應(yīng)即停藥。嬰兒盡量避免肌內(nèi)注射。任何右旋糖酐鐵的腸道外給藥都可能引起致命性的過(guò)敏反應(yīng)。有藥物過(guò)敏史的患者應(yīng)慎用。右旋糖酐鐵只能在具備搶救條件的情況下給藥。給有自身免疫性疾病或有炎癥的患者用藥，可能會(huì)引起Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。不能用于早期妊娠婦女，嚴(yán)重肝、腎功能不全者禁用。非缺鐵性貧血(如溶血性貧血)、鐵超負(fù)荷或鐵利用紊亂、已知對(duì)鐵單糖或雙糖的過(guò)度敏感者禁用。代償失調(diào)的肝硬化、病毒性肝炎、急慢性感染、哮喘、濕疹者禁用。本品注射后，可產(chǎn)生局部疼痛及色素沉著；最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是皮膚瘙癢、呼吸困難。急性過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)為呼吸困難、潮紅、胸痛和低血壓，過(guò)敏反應(yīng)一般出現(xiàn)在給予試驗(yàn)劑量時(shí)間內(nèi)。在給患者初次劑量前先給予0.5ml右旋糖酐鐵(相當(dāng)于25mg鐵)，如60分鐘后無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，再給予剩余的劑量。深部肌內(nèi)注射一次50～100mg(鐵元素)，每1～3日1次?？倓┝?mg鐵)：體重(kg)×(需達(dá)到的血紅蛋白量－實(shí)際血紅蛋白量)(g/L)×0.24＋500mg（體內(nèi)儲(chǔ)備鐵量）。

5.2 巨幼細(xì)胞貧血

巨幼細(xì)胞貧血是由于葉酸、維生素B12缺乏或其他原因引起DNA合成障礙所致的一類(lèi)貧血，特點(diǎn)是呈大紅細(xì)胞性貧血，骨髓內(nèi)出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞系列，并且細(xì)胞形態(tài)的巨型改變也見(jiàn)于粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞系列。如明確系葉酸或維生素B12缺乏時(shí)，可給予相應(yīng)藥物治療；若同時(shí)有維生素B12及葉酸缺乏，應(yīng)用其中的一種有可能使另一種更為缺乏，故宜兩藥同時(shí)應(yīng)用。

[處方 1]

葉酸5mg 每日3次 口服

適應(yīng)證：葉酸缺乏所致的巨幼細(xì)胞貧血。

分析：葉酸經(jīng)二氫葉酸還原酶及維生素B12的作用，形成四氫葉酸，后者與多種一碳單位結(jié)合成四氫葉酸類(lèi)輔酶，傳遞一碳單位，參與體內(nèi)很多重要反應(yīng)及核酸和氨基酸的合成。葉酸口服后1～2日患者食欲精神即可改善，無(wú)效紅細(xì)胞生成逆轉(zhuǎn)，網(wǎng)織紅細(xì)胞逐漸上升，至4～7日達(dá)高峰，于2～6周后恢復(fù)正常。治療后24～48小時(shí)，白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)即上升。葉酸的療程常需數(shù)月，去除病因及改善飲食是保證不再?gòu)?fù)發(fā)的重要措施。診斷明確后再用藥。單純維生素B12缺乏者不宜單用葉酸治療，否則會(huì)加重維生素B12的缺乏，引發(fā)或加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。葉酸一般不用維持治療，除非是吸收不良的患者。非葉酸缺乏的貧血及對(duì)葉酸過(guò)敏者禁用。偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)，長(zhǎng)期用葉酸可出現(xiàn)畏食、惡心、腹脹等胃腸癥狀。胃腸道不能吸收葉酸者可肌內(nèi)注射四氫葉酸鈣5～10mg，每日1次。

[處方 2]

維生素B12100μg 每日1次 肌內(nèi)注射

適應(yīng)證：維生素B12缺乏所致的巨幼細(xì)胞貧血。

分析：維生素B12參與體內(nèi)甲基轉(zhuǎn)換及葉酸代謝，促進(jìn)5-甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，還促使甲基丙二酸轉(zhuǎn)變?yōu)殓晁幔瑓⑴c三羧酸循環(huán)，此作用關(guān)系到神經(jīng)髓鞘酯類(lèi)的合成及維持有髓神經(jīng)纖維功能完整。維生素B1225～100μg，癥狀嚴(yán)重時(shí)每日1次肌注，癥狀不嚴(yán)重時(shí)每周2～3次肌注，至網(wǎng)織紅細(xì)胞恢復(fù)正常為止。如病因暫時(shí)不能去除，則需減量，維持至紅細(xì)胞及血紅蛋白恢復(fù)正常而停藥。嚴(yán)重巨幼細(xì)胞性貧血的患者在補(bǔ)充治療中因貧血恢復(fù)時(shí)大量血鉀進(jìn)入新生紅細(xì)胞，會(huì)突發(fā)低血鉀，需適時(shí)補(bǔ)鉀。用藥過(guò)程中可見(jiàn)低血壓、高尿酸血癥，少見(jiàn)暫時(shí)性輕度腹瀉。可致過(guò)敏反應(yīng)，甚至過(guò)敏性休克，對(duì)維生素B12有過(guò)敏史者禁用。

5.3 再生障礙性貧血

再生障礙性貧血，簡(jiǎn)稱(chēng)再障，是由多種原因引起的骨髓造血干細(xì)胞缺陷、造血微環(huán)境異常以及免疫異常，導(dǎo)致骨髓造血功能衰竭，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染的疾病。再障的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：重型再障，發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，有嚴(yán)重感染和出血表現(xiàn)。血象具備下述三項(xiàng)中的兩項(xiàng)：①網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值<15×109/L，②中性粒細(xì)胞<0.5×109/L，③血小板<20×109/L。非重型再障指達(dá)不到重型再障診斷標(biāo)準(zhǔn)的再障。治療時(shí)，對(duì)可能引起骨髓損害的物質(zhì)均應(yīng)設(shè)法去除，禁用一切對(duì)骨髓有抑制作用的藥物；血紅蛋白＜60g/L，且患者對(duì)貧血耐受較差時(shí)，可輸注紅細(xì)胞，但應(yīng)防止輸血過(guò)多；對(duì)40歲以下，無(wú)感染及其他并發(fā)癥，有合適供體的重型患者，可考慮造血干細(xì)胞移植。對(duì)粒細(xì)胞缺乏者行保護(hù)性隔離，積極預(yù)防感染。

[處方 1]

司坦唑醇 2mg 每日3次 口服

左旋咪唑 50mg 每日3次 口服

一葉萩堿 16mg 肌內(nèi)注射 每日1次

5%葡萄糖注射液 500ml

黃芪注射液 30ml 靜脈滴注 每日1次

適應(yīng)證：非重型再障。

分析：司坦唑醇又名康力龍，為治療慢性再障的主要藥物。該藥能增加促紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生，加強(qiáng)促紅細(xì)胞生成素對(duì)造血干細(xì)胞的作用，能激發(fā)處于休止期的多能干細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞增殖周期，而產(chǎn)生紅系定向干細(xì)胞，可促進(jìn)紅細(xì)胞集落形成單位、粒系祖細(xì)胞向成熟分化。這類(lèi)藥物起效慢，至少連續(xù)用藥3～6個(gè)月，才能判斷療效。副作用有雄性化，表現(xiàn)為痤瘡、毛發(fā)增多、男性性欲增強(qiáng)、女性乳房縮小、停經(jīng)；易出現(xiàn)肝功能損害，但停藥后易恢復(fù)。司坦唑醇必須在有一定量殘存的造血干細(xì)胞基礎(chǔ)上，才能發(fā)揮作用，重型再障常無(wú)效，非重型再障有一定的療效，但用藥劑量要大，持續(xù)時(shí)間要長(zhǎng)，療程至少6個(gè)月以上。紅系療效較好，一般治療后1個(gè)月網(wǎng)織紅細(xì)胞開(kāi)始上升，隨后血紅蛋白上升，2個(gè)月后白細(xì)胞開(kāi)始上升，但血小板多難以恢復(fù)。部分患者對(duì)此藥有依賴(lài)性，停藥后復(fù)發(fā)率達(dá)25%～50%;復(fù)發(fā)后再用藥，仍可有效。左旋咪唑有明顯的免疫刺激作用，能刺激細(xì)胞介導(dǎo)免疫，激活巨噬細(xì)胞。當(dāng)宿主防御機(jī)制有缺陷時(shí)，本藥具有使其恢復(fù)的效能，尤其是使細(xì)胞免疫缺陷恢復(fù)正常。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，左旋咪唑?qū)Π准?xì)胞有升高作用，而對(duì)網(wǎng)織紅細(xì)胞有持續(xù)升高作用。隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)，白細(xì)胞逐漸恢復(fù)到原有水平。此藥宜間歇應(yīng)用，連續(xù)服藥3日，休息4日，療程為3個(gè)月以上。一葉萩堿可改善骨髓的微循環(huán)，進(jìn)而刺激造血干細(xì)胞。黃芪注射液對(duì)非特異性免疫、細(xì)胞免疫有明顯的增強(qiáng)作用，對(duì)正常機(jī)體的抗體生成有明顯的促進(jìn)作用，有促進(jìn)骨髓造血作用。連用20日為1個(gè)療程，間隔10日再重復(fù)1個(gè)療程，一般用3個(gè)療程。黃芪注射液聯(lián)合司坦唑醇、左旋咪唑、一葉萩堿治療非重型再障安全有效。