孫建 孫太明 丁昂 王懋莉 金玉春 陳宏亮 袁永熙

(復旦大學附屬婦產科醫(yī)院乳腺科,上海 200011)

超聲引導下麥默通(Mammotome)旋切刀應用于乳腺腫塊切除是乳腺外科的新技術,因其創(chuàng)口微小、不影響美觀而深受歡迎。然而,它也有一些比較突出的并發(fā)癥?，F將我科防治麥默通手術并發(fā)癥的情況總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年5月—2009年5月對710例女性患者共987個腫塊行超聲引導下麥默通微創(chuàng)旋切術。其中497例為單發(fā)腫塊,213例為多發(fā)腫塊;腫塊長徑為4～50 mm(中位長徑14 mm);可觸診的腫塊493處,僅由超聲檢查發(fā)現者494處;患者年齡16～65歲(中位年齡36歲)。手術要求患者術前出凝血時間正常。術中彩超發(fā)現腫塊血供豐富、長徑大于2.2 cm和數量多于4枚者列為禁忌證。

1.2 儀器設備 美國強生公司的Mammotome-Scm23k型微創(chuàng)旋切系統(tǒng)。使用8G旋切刀,刀槽長

2.2 cm。超聲機為Digi-Prince公司的DP6600全數字超聲診斷儀。

1.3 操作方法 患者取仰臥位,超聲確認腫塊并明確位置。常規(guī)消毒鋪巾,并消毒旋切刀手柄和超聲探頭,再次超聲定位病灶,1%利多卡因圍繞超聲探頭探測部位做區(qū)域阻滯麻醉或切口浸潤麻醉。于超聲探頭的延長線上用尖頭刀作長約3 mm皮膚切口,置入旋切刀刀尖,在超聲引導下進入至腫塊深面,打開刀槽,加負壓使腫塊被吸入槽口,旋切進入槽口的組織并取出。重復這一過程,直至超聲圖像上所有的腫塊區(qū)域被切除。拔出旋切刀,超聲再次探查腫塊區(qū)域,如有殘余腫塊,應再次置入旋切刀切除。創(chuàng)腔注入止血蛋白膠,用創(chuàng)可貼粘蓋切口,外覆厚敷料,胸帶加壓包扎3 d。

1.4 術后處理 術后如有異常情況隨時就診。一般約10 d觀察切口有無血腫、瘀斑等近期并發(fā)癥。術后定期門診隨訪,第1次隨訪為術后3個月,以后約每半年隨訪1次。了解有無復發(fā)和血腫等遠期并發(fā)癥,必要時予超聲復查。

2 結 果

2.1 術中并發(fā)癥及其處理 術中并發(fā)癥共3處(占病灶總數0.3%),包括術中大出血和皮膚破損。

2.1.1 術中大出血 絕大多數病灶術中出血量2～5 mL;58處病灶出血15～30 mL,被迫中止手術,持續(xù)壓迫約5 min后出血停止,其中有2處壓迫止血效果差,經負壓管注入創(chuàng)腔1:10 000腎上腺素稀釋液5 mL后再壓迫后止血成功。僅1處反復壓迫止血無效,被迫改為開放手術。另1處術后半小時即出現巨大血腫,術區(qū)進行性劇烈脹痛,隨即返回手術室打開敷料,撐開刀道至創(chuàng)腔,擠出大量血塊后見有活動性出血,行手法強壓創(chuàng)腔,止血有效,再次注入止血蛋白膠;加強胸帶壓迫后出血停止。

2.1.2 皮膚破損 1例單發(fā)腫塊患者,腫塊表淺,緊鄰皮膚,不慎切穿皮膚長約1 cm,因及時中斷旋切,未造成刀槽全長的切穿,予整形縫合皮膚破損處。

2.2 術后并發(fā)癥及其處理 710例患者均術后10 d門診復查,其中526例(725處腫塊)獲長期的門診隨訪。共有90處腫塊(9.1%)發(fā)生并發(fā)癥,其中出現瘀斑和血腫85處,占總數的94%。

2.2.1 局部瘀斑 共46處,瘀斑面積3～30 cm2(中位面積為10 cm2),均于2～4周吸收消散。囑患者3 d后解除胸帶壓迫即開始熱敷以加速瘀斑吸收。2.2.2 局部血腫 共39處,血腫長徑2～6 cm(中位長徑為3 cm)。一般1～6個月內均吸收消散。11處血腫液化后用注射器抽出積血以加快吸收速度。

2.2.3 感染 1處感染,經靜脈滴注抗生素后痊愈,未形成膿腫。

2.2.4 病灶殘留 6例單塊患者發(fā)現局部腫塊“復發(fā)”,均為腫塊長徑大于2.2 cm的早期手術者,予小切口開放手術或再次經原切口施行微創(chuàng)旋切術。術后病理示2例診斷為與前次手術后病理診斷不同,考慮為鄰近組織的另發(fā)病變。實際復發(fā)4例。

2.2.5 種植轉移 16例乳腺癌患者,再次根治手術時的病理檢查均未發(fā)現刀道有種植轉移。其中2例為雙腫塊患者,均為后切腫塊病理檢查結果為惡性,可排除先切的良性腫塊創(chuàng)腔種植可能。

3 討 論

麥默通施切刀已成為很多乳腺?？撇豢扇鄙俚脑O備。麥默通技術是病變活檢的第一選擇[1],其用于腫塊治療性切除的報道[2]也很多。旋切刀的原理是刀桿外套管前部有刀槽,其內有可以高速旋進和旋退的內套管,旋進時切割由負壓吸入刀槽的目標組織,旋退時把切割組織由負壓吸引隨內套管帶出體外,在超聲引導下可反復切取組織。因此,經微小切口不需拔出刀桿即可反復累進旋切掉較大體積的占位灶是其巨大優(yōu)點。但其無止血功能,且切除標本的三維操作是在二維超聲圖像引導下進行的。

麥默通技術并發(fā)血腫、感染和腫塊殘留等并發(fā)癥的總發(fā)生率為8%～19%,以血腫和瘀斑為主[2]。本研究中其術中并發(fā)癥發(fā)生率為0.3%,術后為9.1%,主要為出血性并發(fā)癥。如何防治其并發(fā)癥,我們有如下體會。

3.1 術中、術后出血性并發(fā)癥的防治

嚴格控制旋切腫塊的大小和數量。隨著旋切的次數增多,切破血管的風險增大。選擇較小病灶(長徑小于2.2 cm)和較少病例數量的(不超過4枚)者可減少旋切的總次數。術中彩超發(fā)現腫塊及周圍有豐富血流者為手術禁忌。

創(chuàng)腔內注入腎上腺素和止血蛋白膠可以減少出血。術中出血迅猛時可以壓迫止血后繼續(xù)進行手術;多發(fā)腫塊切除期間要持續(xù)壓迫出血曾較多的腫塊殘腔;術后常規(guī)胸帶加壓3 d。要求壓迫力足夠大,才能有效阻斷血流。

血腫治療前期要加強壓迫,以免血腫塊進一步增大。血腫液化后可以用注射器抽出積血以加速血腫消散。

3.2 術后病灶殘留的防治 本研究中其上限為旋切刀槽長度(2.2 cm),否則一次旋切必然不能切除刀桿方向上的所有病變組織,而被迫移動在刀桿方向上已處于最佳位置的刀槽,易致病變殘余。

3.2.1 超聲切面垂直引導可減少術后病灶殘留。我科采用超聲切面圖像與刀桿垂直的方法:先使超聲斷面重疊于刀桿方向上,引導刀槽至腫塊在這一方向上的最佳位置,使腫塊恰好落于槽口上;保持刀桿的位置,旋轉超聲探頭至與刀桿垂直的方向上,可以直觀地在屏幕上看到刀槽逐漸“蠶食”腫塊至完全消失。

3.2.2 術中判斷標本。幾乎所有病灶的色澤和質地與周圍組織有明顯區(qū)別,對每次旋切的標本都仔細觀察和觸摸,直至異常的組織完全切除。觸診時要區(qū)分條狀標本的頭端和尾端,如某一端未發(fā)現腫塊和正常組織的交界處,應將旋切刀向此方向移動,起到協(xié)助超聲引導刀槽移動的作用。

3.2.3 防治負吸管的阻塞。負吸管一旦阻塞,被迫抽出旋切刀反復沖洗負吸管,使原先良好的刀槽-腫塊相對位置不復存在。尤其是切除已近尾聲時,殘余腫塊小且創(chuàng)腔積血較多,再次插入后幾乎不可能回到原來的槽-塊位置關系,極易殘留腫塊。免吸管阻塞的預防在于及時清除創(chuàng)腔積血,以免積血凝固于負吸管內;處理已阻塞負吸管可不抽出旋切刀而進行沖洗,大多可以沖洗通暢,積于創(chuàng)腔的沖洗液再通過負吸管吸出。

3.3 皮膚切破的防治 對于表淺的腫塊,可以在皮膚和腫塊之間注入麻醉藥以擴大兩者距離,減少旋切到皮膚的風險。麥默通的手柄設計完善,旋切時隨時可以快按后退鍵“剎車”,每當表淺腫塊旋切近尾聲時,每次旋切開始組織吸入槽內時迅速拿開超聲探頭,直視下操作,一旦發(fā)現皮膚吸入槽口及時剎車。

1 Nakano S,Sakamoto H,Ohtsuk a M.Evaluation and indications of ultrasound-guided vacuum-assisted core needle breast biopsy[J].Breast Cancer,2007,14(3):292-296.

2 Ceccarelli G,Casciola L,Battistini I,et al.Non palpable lesions of the breast:the Mammotome-biopsy in the preoperative management of breast cancer[J].G Chir,2005,26(5):187-193.