陶興罡 劉思良 王杰

·臨床交流·

鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻中隔穿孔12例原因分析

陶興罡 劉思良 王杰

我科行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者302例，其中發(fā)生術(shù)中及術(shù)后鼻中隔穿孔共14例，現(xiàn)分析其原因如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2000年1月至2009年6月我科收治慢性鼻-鼻竇炎患者302例，其中男性189例，女性113例；年齡20～91歲，平均(48.0±8.1)歲；病程1～40年。根據(jù)手術(shù)記錄分為兩組：A組為慢性鼻-鼻竇炎患者，行鼻內(nèi)鏡術(shù)256例；B組為慢性鼻-鼻竇炎伴鼻中隔偏曲患者，行鼻內(nèi)鏡術(shù)和鼻中隔矯正術(shù)46例。

1.2 方法 A組行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，B組行鼻內(nèi)鏡術(shù)和鼻中隔矯正術(shù)。參照術(shù)前CT掃描，病例分類和手術(shù)指征依據(jù)2008年南昌會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)[1]。術(shù)后予鼻腔藻酸鈣及凡士林紗條填塞，靜脈滴注抗生素治療2～3 d，布地奈德鼻噴霧劑噴鼻。住院期間每日換藥，出院后每1～2周換藥。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后至出院半年內(nèi)的鼻中隔穿孔情況。

1.3 術(shù)中、術(shù)后穿孔的標(biāo)準(zhǔn)及處理 術(shù)中穿孔為術(shù)中因操作等因素，出現(xiàn)鼻中隔黏膜穿孔到對(duì)側(cè)，無論對(duì)位性穿孔或非對(duì)位性穿孔，均做統(tǒng)計(jì)。及時(shí)行黏膜修補(bǔ)或回填方形軟骨。術(shù)后穿孔指術(shù)中未發(fā)現(xiàn)穿孔，術(shù)后換藥或復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)。統(tǒng)計(jì)穿孔大小和時(shí)間。予局部涂抹金霉素眼膏及滴用石蠟油，并口服中成藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組術(shù)后穿孔9例，無術(shù)中穿孔；B組術(shù)中穿孔2例，術(shù)后穿孔3例，兩組手術(shù)致鼻中隔穿孔比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.018,Plt;0.05)。術(shù)后穿孔發(fā)生于術(shù)后1～6個(gè)月。穿孔均位于鼻中隔軟骨部，直徑0.3～1.2 cm。

術(shù)中穿孔經(jīng)及時(shí)處理及術(shù)后換藥以保持鼻腔通氣引流暢通，修補(bǔ)黏膜逐漸愈合或穿孔無擴(kuò)大。術(shù)后穿孔經(jīng)數(shù)次換藥后，分泌物消失，痂皮及偽膜明顯減少，穿孔基本穩(wěn)定，不再擴(kuò)大，但未見穿孔縮小。

3 討 論

鼻中隔手術(shù)出現(xiàn)穿孔的發(fā)生率約為4%[2]；鼻內(nèi)鏡術(shù)后出現(xiàn)鼻中隔穿孔的報(bào)道較少，但這并不能說明鼻內(nèi)鏡手術(shù)不會(huì)出現(xiàn)鼻中隔穿孔。鼻中隔穿孔是鼻中隔矯正術(shù)不可避免的手術(shù)并發(fā)癥之一[3]，其發(fā)生鼻中隔穿孔受多種因素影響，如鼻中隔偏曲形態(tài)、部位、鼻-鼻竇炎嚴(yán)重程度、患者全身情況以及術(shù)者操作技巧等。筆者總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，“S”型偏曲及向右側(cè)偏的“C”型偏曲，最容易發(fā)生對(duì)穿，本組術(shù)中穿孔的2例即與此有關(guān)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)同樣也可出現(xiàn)鼻中隔穿孔，特別是術(shù)后穿孔更值得關(guān)注。本文統(tǒng)計(jì)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎，出現(xiàn)遲發(fā)性鼻中隔穿孔，考慮穿孔原因可能為：(1)黏膜本身的炎性反應(yīng)；(2)鼻內(nèi)鏡的光和熱對(duì)黏膜的損傷；(3)凡士林紗條填塞鼻腔過緊，造成對(duì)黏膜及軟骨的壓迫性缺血；(4)減充血?jiǎng)┤缒I上腺素及麻黃堿對(duì)鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)的抑制與損傷；(5)鼻用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致鼻中隔黏膜潰瘍、糜爛。其他原因如楊占泉等[4]的報(bào)道。術(shù)前及術(shù)后鼻黏膜的炎性反應(yīng)狀態(tài)，特別是術(shù)后隨訪期患者的體質(zhì)情況、氣候環(huán)境因素、隨訪換藥的規(guī)律性等都是應(yīng)該嚴(yán)格控制。

通過本組病例的分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：(1)一般鼻中隔在嵴突突出部位容易破，所以盡量保證對(duì)側(cè)黏膜完整，則不易造成穿孔；(2)對(duì)雙側(cè)黏膜均局部注射局部麻醉劑，一方面易于分離，另一方面可增加黏膜厚度。分離也有技巧，先在嵴突上下斷離后再分就比較容易(張力減低)；(3)如遇鼻中隔嵴突難以處理，可先處理寬側(cè)鼻腔鼻竇病變，然后再是偏曲的鼻中隔，最后再處理窄側(cè)鼻腔鼻竇病變；(4)填塞不可太松或太緊，抽除紗條亦要小心。

由于鼻中隔穿孔修補(bǔ)的成功率不高，故術(shù)中及時(shí)修補(bǔ)黏軟骨膜或黏骨膜的損傷十分重要[5]。我科對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的穿孔，立即行一期修復(fù)，2例均成功。但是，術(shù)后發(fā)現(xiàn)的穿孔病例中，術(shù)后3個(gè)月隨訪期內(nèi)發(fā)生穿孔的5例，行二期手術(shù)修補(bǔ)，成功愈合3例，其中1例在換藥時(shí)即行局部麻醉下減張縫合術(shù)；而3個(gè)月后發(fā)生穿孔的7例，鼻腔黏膜仍有炎性反應(yīng)，故予口服紅霉素及局部繼續(xù)應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素治療，控制炎性反應(yīng)后實(shí)施二期手術(shù)2例，成功1例，另1例失訪。

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組．慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2008年，南昌)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(1)：6-7.

[2] 卜國鉉．鼻科學(xué)[M]．第2版．上海．上?？萍汲霭嫔?，2000：253-256．

[3] MUHAMMAD I A，NABIL-UR R．Complications of the surgery for deviated nasal septum [J]． J Coll Physicians Surg Pak,2003，13(10)：565-568．

[4] 楊占泉，鄭軍，孫宇新．內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)遲發(fā)鼻中隔穿孔的原因與防治[J]．中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39(3)：176.

[5] 姜子剛，付志強(qiáng)，王金平．鼻中隔手術(shù)穿孔的預(yù)防[J]．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14(8)：502-503．

(本文編輯 楊美琴)

上海市第一人民醫(yī)院寶山分院耳鼻喉科 上海 200940

陶興罡(Email：taoxinggang@yahoo.com.cn)

2010-02-25)