鐘潤蘭 管志偉

我科采用鼻內(nèi)鏡技術(shù)治療鼻咽纖維血管瘤 5例,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2003年 8月至 2006年 3月在我科接受治療的 5例鼻咽血管纖維瘤患者,均為男性;年齡 15～24歲;病程 1個月至 1年。其中 1例 24歲患者為復(fù)發(fā)性,其初發(fā)年齡是16歲。5例均有鼻塞和鼻出血,1例伴聽力下降。體格檢查時發(fā)現(xiàn)一側(cè)鼻腔后端及鼻咽部有紅色新生物。磁共振及CT掃描發(fā)現(xiàn)鼻咽部腫物部分突入鼻腔后端,5例均為Ⅰa期,增強(qiáng)后腫瘤影像顯著加強(qiáng)。數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital substruct angiography,DSA)檢查發(fā)現(xiàn),5例均以同側(cè)頸外動脈分支的上頜動脈為主要供血動脈,其中 2例還包括同側(cè)咽升動脈。經(jīng)栓塞上述血管后,再行DSA檢查,供血血管未再顯影(附 4頁圖①和圖②)。

1.2 方法 5例均于DSA下行同側(cè)上頜動脈及咽升動脈栓塞的次日手術(shù)。采用氣管插管全身麻醉,術(shù)中控制性低血壓。先用 1∶1000腎上腺素丁卡因棉條充分收縮鼻黏膜,檢查鼻咽腫瘤情況,用雙極電凝于中鼻甲及下鼻甲中后部電凝,再以鼻甲剪沿電凝部位切除較肥大的下鼻甲中后端及中鼻甲后端,電凝止血創(chuàng)面,充分暴露鼻咽部腫瘤。沿腫瘤邊緣用電凝剝離及止血,剝離至僅剩少部分根蒂時,用息肉圈套器將腫瘤完整取出。以生理鹽水紗布壓迫止血,再以電凝徹底止血創(chuàng)面,檢查腫瘤有無殘留。仔細(xì)清理創(chuàng)面至呈現(xiàn)顱底光滑骨創(chuàng)面,鼻咽及鼻腔填充帶荷包的碘仿紗條 3～5 d。

2 結(jié) 果

術(shù)中出血量 400～800 m L,平均 600 mL,輸血 400～800 m L,術(shù)中無大出血,未出現(xiàn)出血性休克。全部患者術(shù)后未出現(xiàn)傷口出血、感染及手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果符合鼻咽纖維血管瘤。術(shù)后1周出院。隨訪 12～36個月,鼻內(nèi)鏡檢查見鼻咽黏膜光滑;同時行鼻咽CT檢查見 5例均無復(fù)發(fā)。

3 討 論

鼻咽纖維血管瘤是一種良性腫瘤,臨床上比較少見,一般分為四期,其中Ⅰa期腫瘤局限于鼻咽腔和或鼻腔;Ⅰb期腫瘤侵及 1個或多個鼻竇;Ⅱa期腫瘤侵及部分翼腭窩;Ⅱb期腫瘤侵犯整個翼腭窩伴或不伴眼眶受侵;Ⅱc期腫瘤侵犯顳下窩伴或不伴面頰受侵;Ⅲ期腫瘤侵犯顳下窩﹑眶區(qū)或鞍旁區(qū);Ⅳ期腫瘤侵犯海綿竇﹑視交叉或垂體窩。對于未侵犯顱內(nèi)的腫瘤,手術(shù)完整切除被認(rèn)為是最有效的治療方法[1-3]。手術(shù)方式一般分為經(jīng)口腔硬腭、經(jīng)鼻腔、鼻側(cè)切開及經(jīng)頸側(cè)入路四種手術(shù)方式,其中以經(jīng)硬腭入路最常用。該方式可在直視下進(jìn)行手術(shù),對于Ⅰ期、Ⅱ期的腫瘤能一次性完整切除,且不損傷患者面容,面部無瘢痕,術(shù)后恢復(fù)快。

有學(xué)者[1,4]采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔行鼻咽纖維血管瘤手術(shù)切除獲得成功,但需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,Ⅰ期和Ⅱ期為佳。本組 5例均為Ⅰa期,且無廣泛的鼻咽周圍侵犯,故均采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔進(jìn)行手術(shù),結(jié)合術(shù)前DSA供血動脈血管栓塞、術(shù)中控制性低血壓、氣管插管麻醉及術(shù)中應(yīng)用雙極電凝邊止血邊剝離的方法剝離腫瘤,出血少,手術(shù)視野始終保持清晰,無手術(shù)并發(fā)癥,手術(shù)后恢復(fù)快。選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及術(shù)前栓塞血管對提高手術(shù)療效至關(guān)重要,其手術(shù)效果與文獻(xiàn)[4-5]報道的結(jié)果一致。

通過本組病例的分析總結(jié)經(jīng)驗:(1)術(shù)者需具有熟練的鼻內(nèi)鏡手術(shù)技巧及扎實的局部解剖學(xué)知識;(2)配備良好的鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械和電凝止血設(shè)備;(3)術(shù)前 DSA檢查并栓塞供血血管以減少術(shù)中出血,選擇次日手術(shù),因其側(cè)支循環(huán)尚未建立;(4)術(shù)前行鼻咽CT或磁共振檢查,以確定腫瘤范圍,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證;(5)術(shù)中控制性低血壓及麻醉技術(shù)對減少術(shù)中出血有一定作用。本手術(shù)最有可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥是用電凝切除腫瘤時因電燒灼損傷咽鼓管咽口,如術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)耳持續(xù)性脹痛,甚至鼓室積液,聲導(dǎo)抗檢查中耳呈負(fù)壓或平坦型曲線,提示有損傷咽鼓管咽口可能,應(yīng)采取積極治療如咽鼓管插管擴(kuò)張等。因此,手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作,盡量避免損傷鼻咽部正常結(jié)構(gòu)。

[1]NICOLAI P,BERLUCCHIM,TOMENZOLID,et al.Endoscopic surgery for juvenile angiofibroma when and how[J].Laryngoscope,2003,113(5):775-782.

[2]黃陽,張林,田興華,等.鼻咽纖維血管瘤 22例手術(shù)分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20(5):224-226.

[3]魏玉梅,王天鐸.鼻咽纖維血管瘤治療現(xiàn)狀[J].國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊,2004,28(2):109-112.

[4]張湘民,滕以書,文衛(wèi)平,等.鼻內(nèi)鏡下鼻咽血管纖維瘤切除術(shù)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(8):579-582.

[5]喬明哲,邢光前,喬宗海,等.鼻咽纖維血管瘤手術(shù)徑路探討-附 56例報告[J].耳鼻咽喉 -頭頸外科,2002,9(5):275-277.