蔡衛(wèi)華 劉衛(wèi)東 周小紅 應麗佳

·臨床交流·

表面麻醉聯(lián)合結膜下麻醉在青光眼小梁切除術中的應用

蔡衛(wèi)華 劉衛(wèi)東 周小紅 應麗佳

我科對青光眼小梁切除術患者術中采用表面麻醉聯(lián)合球結膜下浸潤麻醉，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 資料 2007年7月至2008年12月我科收治青光眼患者58例(64只眼)，其中男性16例(18只眼)，女性42例(46只眼)；年齡23～78歲，平均(46.50±0.15)歲。急性閉角型青光眼37例(39只眼)，慢性閉角型青光眼15例(17只眼)，其中急性閉角型青光眼發(fā)作期20例(22只眼)；原發(fā)性開角型青光眼6例(8只眼)。眼壓22.1～68.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，視力0～1.2，檢眼鏡下杯盤比為0.4～1.0。APS-6000B全自動視野計檢查視野：管狀視野21只眼，其他視野改變?yōu)椴煌潭鹊纳砻c擴大，旁中心暗點，弓形暗點，鼻側視野缺損等，房角鏡檢查：開角，N1～N4不等。

1．2 方法 術前術眼結膜囊內滴入0.5%丙美卡因眼液數(shù)滴，間隔2～3 min，共3次。消毒鋪巾，開瞼器開瞼，囑患者向下注視暴露上方球結膜，采用2%利多卡因注射液從上方結膜囊進針，避開上直肌后，針頭斜面向上挑起球結膜，在直視下確定未觸及結膜下血管后，緩慢注射0.5～0.8 mL，然后用虹膜整復器輕輕按摩，以促使藥物均勻向周邊擴散。上直肌縫線固定眼球，作以上穹窿部為基底的L型結膜瓣。鞏膜面燒灼止血，作以角膜緣為基底，大小約3 mm×4 mm，深約1/2鞏膜厚度的梯形鞏膜瓣，剝離至透明角膜內0.5 mm，并于瓣下切除約1.5 mm×3.0 mm大小的小梁組織，切口正中做三角形虹膜周邊切除，大于或等于濾過口。整復鞏膜瓣，兩角用10-0無損傷縫線各固定1針，平衡液加深前房，球結膜連續(xù)縫合。術畢結膜囊涂抗生素地塞米松眼膏，包扎術眼。術后每日常規(guī)換藥，抗生素地塞米松、雙氯芬酸鈉滴眼液交替滴眼，短效擴瞳劑活動瞳孔等處理，并嚴密觀察前房深度變化，給予相應對癥治療。

1．3 麻醉效果評價標準 麻醉效果分為3級：Ⅰ級，術中完全無痛感，配合良好；Ⅱ級，有輕微疼痛，可忍受并能配合手術順利完成；Ⅲ級，疼痛明顯，需追加麻醉或改變麻醉方式才能完成手術。

2 結 果

本組病例麻醉效果：Ⅰ級52只眼(81.3%)；Ⅱ級8只眼(12.5%)；Ⅲ級4只眼(6.2%)。所有Ⅲ級麻醉效果患者均為急性閉角型青光眼急性發(fā)作期，此時眼前部充血明顯，炎性反應重，2只眼追加表面麻醉藥3次后完成手術，另2只眼改用球后麻醉后順利完成手術。術中均未發(fā)生嚴重麻醉并發(fā)癥。

3 討 論

傳統(tǒng)青光眼小梁切除術中多采用球后或球周阻滯麻醉，麻醉睫狀神經節(jié)后纖維而產生麻醉效果[1]。但球后注射易發(fā)生球后血腫、眼球穿通、視神經損傷等并發(fā)癥[2]。對于中晚期、小視野、低視力的青光眼患者風險較大。隨著眼科顯微手術設備和操作技巧的完善，表面麻醉藥品性能的改進，常規(guī)小梁切除術有望在20～30 min內完成[3]，為表面麻醉聯(lián)合結膜下麻醉方式施行提供了可能性。0.5%丙美卡因滴眼液中主要的有效成份是0.5%鹽酸丙美卡因，其作用起效快、滲透力強，于20 s后開始，可持續(xù)20～25 min[4]，鎮(zhèn)痛效果強于利多卡因和丁卡因，且毒性小，目前已廣泛應用于超聲乳化白內障手術中。2%利多卡因作手術范圍的結膜下浸潤麻醉，可以阻滯相應區(qū)域的神經傳導，產生止痛效果，因此0.5%丙美卡因表面麻醉聯(lián)合2%利多卡因結膜下浸潤麻醉在常規(guī)小梁切除術中是可行的，本組病例中均未發(fā)生嚴重的不良反應及過敏反應。

本組病例93.8%的患者可達到良好鎮(zhèn)痛效果，尤其是在慢性閉角型青光眼和原發(fā)性開角型青光眼術中效果更佳。本組僅有4眼鎮(zhèn)痛效果為Ⅲ級,均為急性閉角型青光眼急性發(fā)作期,眼部充血,組織水腫,炎性反應嚴重,對痛覺的敏感性增強，此時需改用球后麻醉后才能達到滿意效果。有部分患者在做虹膜周切時，會出現(xiàn)一過性的牽拉疼痛，可能與結膜下麻醉未能達到手術區(qū)的睫狀體與虹膜有關，但在追加表面麻醉后均能緩解疼痛，順利完成手術。所以當患者術中出現(xiàn)痛感時，在切除小梁和虹膜組織前，需追加表面麻醉數(shù)次，術者操作要更加輕、巧、快，方能使手術順利結束。

表面麻醉聯(lián)合結膜下麻醉所有操作均在直視下進行，術式簡單、安全，不損傷正常人組織結構，規(guī)避了非直視下進針的球后或球周麻醉的一些潛在的嚴重并發(fā)癥，對不充血、無炎性反應等眼部條件好的患者可加以應用。

[1] 董萬江，劉華，余素英，等. 結膜下麻醉行小梁切除術治療中晚期青光眼[J].眼外傷職業(yè)病雜志，2006，28(6):444-445.

[2] 蘇帆.麻醉手術前評估與決策[M].濟南:山東科學技術出版社，2005，155-158.

[3] 陳穎，許慧文，張秀珍，等.表面麻醉下抗青光眼手術臨床觀察[J].浙江臨床醫(yī)學，2004，6(10):873.

[4] 張石革.新藥臨床藥理與應用手冊[M].北京:化學工業(yè)出版社，2007:426-429.

(本文編輯 諸靜英)

浙江省慈溪市庵東中心衛(wèi)生院眼科 慈溪 315327

蔡衛(wèi)華(Email: cwh2939@sina.com)

2010-02-10)