杜珍妮 楊友誼 諸錢偉

·臨床交流·

白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)單純皰疹性角膜炎6例

杜珍妮 楊友誼＊諸錢偉

我科行白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)單純皰疹性角膜炎(herpes simplex keratitis,HSK)6例(6只眼)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2005年1月至2008年12月在我科完成的白內(nèi)障手術(shù)1 219例(1 256眼)，術(shù)后并發(fā)HSK者6例(6只眼)，其中男性1例(1只眼)，女性5例(5只眼)；年齡45～70歲；術(shù)后發(fā)作時(shí)間7～30 d。6例均否認(rèn)術(shù)前病毒性角膜炎發(fā)作史及近期上呼吸道感染史。參考標(biāo)準(zhǔn)[1]，5例為樹枝狀角膜上皮炎，1例為角膜內(nèi)皮炎繼發(fā)虹膜炎及青光眼。其中3例為高度近視眼并發(fā)白內(nèi)障，余3例為老年性白內(nèi)障。所有患者均在球后麻醉下行小切口白內(nèi)障囊外摘出術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，嚴(yán)格無菌操作，手術(shù)過程順利。術(shù)后0.3%抗生素地塞米松滴眼液4次/d，術(shù)后3 d常規(guī)檢查。5例樹枝狀角膜上皮炎均以“右眼白內(nèi)障術(shù)后伴畏光流淚”為主訴復(fù)診,視力0.05～0.3，較發(fā)病前不同程度下降，睫狀體充血，角鞏膜切口愈合良好，角膜熒光染色表現(xiàn)為樹枝狀潰瘍損傷，病灶大小不等，形狀各異，前房清，瞳孔3 mm，對(duì)光反應(yīng)敏感，人工晶狀體位正。初步診斷為白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)HSK。1例以“右眼白內(nèi)障術(shù)后半個(gè)月，紅痛伴視力下降4 d”為主訴復(fù)診。視力0.12，球結(jié)膜混合充血，角鞏膜切口愈合良好，角膜上皮點(diǎn)狀浸潤(rùn)，角膜中央局限性圓形深基質(zhì)層水腫，內(nèi)皮混濁，后彈力層皺褶，羊脂狀Kp(+++)，前房閃輝(+)，瞳孔3 mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，人工晶狀體位正，晶狀體面色素滲出，眼壓45 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。初步診斷為白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)角膜內(nèi)皮炎，繼發(fā)虹膜炎、青光眼。

1.2 方法 所有病例予以更昔洛韋眼用凝膠每2小時(shí)1次、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液4次/ d、口服阿昔洛韋片0.2 g，5次/ d。其中樹枝狀角膜上皮炎停用0.3%抗生素地塞米松滴眼液，改為普拉洛芬滴眼液4次/ d。

2 結(jié) 果

本組病例均在抗病毒等治療1周至1個(gè)月后，患者自覺癥狀消失，結(jié)膜無充血，角膜上皮潰瘍修復(fù)，角膜熒光素染色(-)。隨訪3個(gè)月至1年，未見復(fù)發(fā)?；颊咭暳鶡o下降。其中1例角膜內(nèi)皮炎繼發(fā)虹膜炎及青光眼，經(jīng)抗病毒、局部糖皮質(zhì)激素滴眼液以及降眼壓等治療后，未見復(fù)發(fā)。

3 討 論

單純皰疹病毒引起的角膜感染稱為HSK,是重要的致盲眼病之一，易反復(fù)發(fā)作。本組6例白內(nèi)障術(shù)后7～30 d 內(nèi)出現(xiàn)不同程度的病毒性角膜炎。其發(fā)病原因可能與以下因素有關(guān)。(1)單純皰疹病毒在進(jìn)入人體內(nèi)末梢神經(jīng)后，潛伏在神經(jīng)元胞核內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，單純皰疹病毒被活化，并沿神經(jīng)纖維的軸突進(jìn)入角膜組織，使角膜組織成為另外一個(gè)潛伏場(chǎng)所。Cantin等[2]對(duì)42份病毒分離培養(yǎng)陰性的角膜上皮用聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)出23份含有Ⅰ型單純皰疹病毒DNA。(2)術(shù)中多種原因可致術(shù)后角膜內(nèi)皮損傷，包括灌注液流，晶狀體核碎塊對(duì)內(nèi)皮的機(jī)械損傷等[3]；術(shù)后葡萄膜炎、感染性眼內(nèi)炎以及毒性眼前節(jié)綜合征[4]。對(duì)于上述原因所致的角膜內(nèi)皮損傷通常采用術(shù)后局部頻滴糖皮質(zhì)激素滴眼液治療，在減輕手術(shù)反應(yīng)的同時(shí)亦削弱了眼部的免疫力，從而可能致潛伏的單純皰疹病毒活化，誘發(fā)術(shù)眼HSK。

本組HSK的類型是樹枝狀角膜上皮炎和角膜內(nèi)皮炎。前者以抗病毒治療為主，同時(shí)需局部停用激素；而后者在抗病毒治療的同時(shí)需局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類滴眼液，一些患者需口服糖皮質(zhì)激素及抗病毒藥物，如有繼發(fā)青光眼還需降眼壓。本組經(jīng)治療后痊愈，視力恢復(fù)到術(shù)后未發(fā)病時(shí)。白內(nèi)障術(shù)后誘發(fā)HSK影響因素較多，但其機(jī)制并不十分明確。分析本組術(shù)后HSK發(fā)生的原因，手術(shù)損傷、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用和免疫力下降可能是誘發(fā)病毒發(fā)作的因素。所以，較高的手術(shù)熟練程度能最大限度避免對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷；術(shù)后慎用糖皮質(zhì)激素滴眼液頻繁滴眼，消除由于使用糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的HSK。早期使用非甾體類滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后炎性反應(yīng)效果是相同的[5]。

[1] HOLLAND E J, SCHWARTZ G S. Classification of herpes simplex virus keratitis[J]. Cornea,1999，18(2):144-154.

[2] CANTIN E M,CHEN J,WILLEY D E,et al.Persistence of a herpes virus DNA in Rabbit corneal cells[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci,1992,33(8)：2470-2475.

[3] PEREIRA A C，PORFRIO F JR，F(xiàn)REITAS L L，et al. Ultrasound energy and endothelial cell loss with stop-and-chop and nuclear preslice phacoemulsification[J]．J cataract refract surg， 2006 ,32 (10)：1661-1666.

[4] HOLLAND S P，MORCK D W，LEE T L．Update On toxic anterior segment syndrome[J]．Curr Opin Ophthalmol， 2007 ,18(1):4-8.

[5] 李韌，姚克,章征，等.白內(nèi)障術(shù)后普拉洛芬滴眼液的抗炎療效評(píng)價(jià)[J].中華現(xiàn)代眼耳鼻喉科雜志,2006，3(2)：110-112.

(本文編輯 諸靜英)

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2010-02-02)