牛淑玲 姜銳光

·臨床交流·

篩孔狀硬膜外麻醉管治療淚小管斷裂56例

牛淑玲 姜銳光＊

淚小管斷裂是眼瞼外傷的常見并發(fā)癥，筆者應用篩孔狀硬膜外麻醉管治療下淚小管斷裂患者56例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2003年1月至2006年7月我科收治下淚小管斷裂56例(56只眼) ，其中男性47例,女性9例；年齡9～82歲；傷后24 h內就診51例，24 h以上就診5例。均伴有不同程度的內眥部眼瞼裂傷。其中鈍挫傷43例,創(chuàng)緣不整齊；銳器傷11例；撕脫傷2例，1例伴有嚴重的眼瞼撕脫，鼻側斷端退縮。

1.2 方法 取硬膜外麻醉導管作交錯狀打孔,共4排,每排3孔,排間距1 mm,使用口腔科擴大針打孔(孔的位置與斷裂處相對應)，形成篩孔狀管，距開口處3 mm打孔，穿入4號線，距管口2.5 cm處雙線打雙結，剪掉多余部分備用。

眼部消毒。做篩前神經、滑車神經和眶下神經阻滯麻醉。本組病例采用了3種方法尋找鼻側斷端。在手術顯微鏡直視下將下眼瞼牽拉復位，尋找鼻側斷端49例；自上淚點注入牛奶法5例；豬尾巴探針自上淚點旋入法2例。在備好的篩孔狀硬膜外管內插入管芯，自下淚點進入,通過顳側斷端進入鼻側斷端,經淚總管、淚囊骨壁，拔出管芯，從硬膜外管內注生理鹽水以確認，繼續(xù)經鼻淚管抵下鼻道，斷端的縫合采用5-0或6-0尼龍線(圓針)縫合淚小管周圍的環(huán)形肌肉3針，不做管壁直接縫合。5-0絲線分層縫合皮下組織、瞼緣、皮膚及結膜組織。硬膜外管預留縫線無齒鑷將暴露于淚點外的硬膜外管緩慢推入，使其剛好沒入淚點。調整牽引線，使之松緊適度，使下淚點恢復生理位置。膠布固定牽引線于鼻根部。四頭帶加壓包扎24 h。手術示意圖見附3頁圖①～③。術后氧氟沙星、地塞米松及重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液分別沖洗硬膜外管，1次/d，共3 d，口服抗生素3 d。同時滴抗生素、糖皮質激素眼液及重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼液。術后1周拆除皮膚縫線,瞼緣縫合線術后2～3 周拆除。術后每周沖洗淚道1次， 8～12周后自鼻腔拔除硬膜外管,再沖洗淚道,2 次/周,連續(xù)3 周,隨訪1～2年。

2 結 果

所有患者術中一次吻合，出現(xiàn)下淚點撕裂者6例，下淚點輕度外翻者1例。隨訪1～2年，淚道沖洗均通暢并無自覺溢淚癥狀。

3 討 論

成功尋找淚小管鼻側斷端是淚小管斷裂手術修復成功的關鍵之一。淚小管斷裂處距淚點較近者采用直接尋找法，即在顯微鏡下尋找鼻側斷端[1]。淚小管斷裂處距淚點大于6 mm,淚小管走行位置較深，可用注液法、螺旋針法甚至淚囊開放術等尋找鼻側斷端。

顯微鏡下吻合淚小管斷端是保證手術成功的另一關鍵因素。在吻合淚小管斷裂兩斷端時,因淚小管內壁為復層鱗狀上皮,具有很強的爬行再生能力,故不需行管壁直接縫合[2]，而將周圍1 mm左右的組織加以縫合[3]。支撐物的選擇是手術成功的又一關鍵因素。有報道[4-5]硬膜外導管插管效果好。本組病例均選用直徑1 mm的硬膜外麻醉導管，管徑適中,下淚小管管徑0.5～0.8 mm,擴張后可達1.5 mm ,兩者管徑適宜,既可以無阻力地插入到淚道中,又可成為良好的支撐物，擴張淚道；其性質穩(wěn)定,局部刺激小,長期留置體內無不良反應；將其制成篩孔狀，有利于傷口滲出物的引流，同時可進行管腔內注藥,藥物從篩孔中滲出直達傷口處而起到治療作用。由于術后拔除硬膜外管后,瘢痕重建已完成,淚點外翻不能完全回復到生理位置,即使淚小管沖洗通暢,很多患者仍訴有溢淚，而留置牽引線可以保持淚點的解剖位置，有效地防止淚點外翻，并降低脫管風險。術后患者亦可自己輕度調節(jié)硬膜外管的深度，避免其過度退入鼻腔。術中所用重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液能夠加快淚道上皮的修復，使因過度操作引起的淚道內壁損傷得到更快更好的修復，維持淚道內壁光滑，減少日后內壁粘連和瘢痕形成風險。

[1] 李國日,歐陽才學，尹海紅，等.淚小管斷裂吻合術鼻側斷端管口尋找方法的選擇[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2006，6(3)：181.

[2] KERSTEN R C, KULWIN D R.“One - Stitch”canalicular repair. A simplified approachfor repair of canalicular laceration [J]. Ophthalmology,1996, 103 (5) : 785-789.

[3] 劉作衡，騰玉明.成功修復外傷性淚小管斷裂20例[J]. 中國眼耳鼻喉科雜志，2009，9(2)：114.

[4] 蔣靜，王聯(lián)生，鄭雪梅.硬膜外導管插管治療下淚小管斷裂的體會[J]. 中國眼耳鼻喉科雜志，2004，4(4)：246.

[5] 米爾沙力，吐洪江，迪麗娜，等. 淚小管斷裂硬膜外管支撐顯微吻合術50例分析[J]. 中國眼耳鼻喉科雜志，2007，7(3)：185.

(本文編輯 諸靜英)

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牛淑玲(Email:shulingniu@yahoo.com.cn)

2010-01-27)