秦 超， 李 普， 殷長軍

自從1886年Johns Hopkins醫(yī)學(xué)院的Halstead[1]提出原發(fā)腫瘤是通過淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)以來，局部淋巴結(jié)清掃術(shù)被視為外科根治性手術(shù)的一部分。淋巴結(jié)清掃術(shù)在生殖泌尿系統(tǒng)腫瘤手術(shù)治療中的作用也越來越被重視。在睪丸、陰莖惡性腫瘤手術(shù)治療中局部淋巴結(jié)清掃已被包括在標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式中，而在前列腺癌以及腎癌的治療中也有很多資料顯示出局部淋巴結(jié)清掃的重要性。近來，在浸潤性膀胱癌治療中，盆腔淋巴結(jié)清掃的作用備受關(guān)注，本文就此作一綜述。

1 歷史

1936年Colston和Leadbetter[2]對(duì)98例膀胱癌患者行尸檢，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多局限于盆腔內(nèi)，由此提出了膀胱癌患者手術(shù)中切除盆腔淋巴結(jié)的必要性。1946年Jewett等[3]在另外一份107例的尸檢報(bào)告中證實(shí)并發(fā)展了該觀點(diǎn)，提出原發(fā)腫瘤浸潤的深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍相關(guān)，第一次提出了膀胱腫瘤的Jewett-Marshall分期系統(tǒng)。

1950年，Kerr與Colby[4]第一次提出了行盆腔淋巴結(jié)清掃可提高膀胱癌患者的生存率。同年，Leadbetter與Cooper[5]發(fā)表文章報(bào)道了他們擴(kuò)大的盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)并定義了清掃的范圍：上至腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，側(cè)面到生殖股神經(jīng)，遠(yuǎn)端到旋髂靜脈及閉孔淋巴結(jié)。提出擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃有可能提高浸潤性膀胱癌患者的生存率。

2 膀胱淋巴系統(tǒng)的解剖

1950年Leadbetter和Cooper提出，膀胱的淋巴引流是由淋巴管和淋巴腺完成的，共分為6個(gè)區(qū)域：(1)膀胱壁內(nèi)的淋巴管網(wǎng)，包括從黏膜下層到肌層；(2) 膀胱周圍前、側(cè)、后方脂肪組織中的淋巴結(jié)；(3) 盆腔淋巴干，即由中部淋巴結(jié)通向髂內(nèi)或髂外淋巴結(jié)的淋巴管系統(tǒng)；(4) 局部盆腔淋巴結(jié)，髂內(nèi)組、髂外組、骶前淋巴結(jié)組；(5) 從局部淋巴結(jié)通向髂總淋巴結(jié)的淋巴管；(6)髂總淋巴結(jié)，這些髂血管周圍淋巴組織被認(rèn)為是膀胱腫瘤轉(zhuǎn)移的第二站。

目前認(rèn)為，絕大部分膀胱癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位位于髂內(nèi)、髂外和閉孔淋巴結(jié)。Smith和Whitmore[6]報(bào)道在其研究的134例膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例中74%發(fā)生閉孔或髂內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，65%出現(xiàn)髂外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，20%存在髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。并首次報(bào)道了膀胱癌轉(zhuǎn)移的淋巴系統(tǒng)解剖研究。Leissner等[7]對(duì)484例接受根治性膀胱切除術(shù)患者的臨床及病理資料進(jìn)行了研究，并對(duì)其中321例患者進(jìn)行了長期隨訪，結(jié)果顯示了相似的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位，進(jìn)一步支持了淋巴結(jié)清掃術(shù)治療膀胱癌的重要性。

3 淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍

擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍包括有腹主動(dòng)脈分叉和髂總血管周圍；生殖股神經(jīng)內(nèi)側(cè)；旋髂靜脈、閉孔、髂內(nèi)、骶前淋巴組織[8]。也有學(xué)者提出：清掃范圍上至腸系膜下動(dòng)脈平面[9]。標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃的范圍則相對(duì)局限：在髂總動(dòng)脈分叉平面以下，側(cè)面和遠(yuǎn)端與擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃范圍基本一致，但不包括骶前淋巴結(jié)。

4 膀胱癌患者預(yù)后與淋巴結(jié)清掃術(shù)的相關(guān)性

影響膀胱癌患者預(yù)后的因素包括：原發(fā)腫瘤的范圍與分期，淋巴結(jié)清掃的范圍，淋巴結(jié)清掃的數(shù)量。此外，淋巴結(jié)密度(陽性淋巴結(jié)的數(shù)量/清掃的淋巴結(jié)數(shù)量)也提供了重要的預(yù)后信息。

4.1 原發(fā)腫瘤的范圍與分期

Abdel-Latif等[10]報(bào)道行根治性全膀胱切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性率大約為25%。南加州大學(xué)的一項(xiàng)研究表明[11]，1 054例患者中有246例(23%)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率與腫瘤分期相關(guān)，淺表膀胱腫瘤(pT0，pTa，pTis，pT1)發(fā)生率為5%；淺肌層腫瘤(pT2a)發(fā)生率為18%；深肌層腫瘤(pT2b)發(fā)生率為27%；侵犯膀胱壁外腫瘤(pT3)發(fā)生率為45%，pT4期腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為45%。另一組更新的研究顯示[12]：在其所研究的根治性全膀胱切除病例中，有35.4%發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中pT0、pTa、pTis發(fā)生率為0，pT1發(fā)生率為16.7%，pT2、pT3 及pT4發(fā)生率分別為40%、47%及 48%。

目前，關(guān)于膀胱淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分期標(biāo)準(zhǔn)是：N0 未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1 單個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)<2 cm，N2 單個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)2～5 cm或多個(gè)轉(zhuǎn)移，N3轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)>5 cm。Vieweg等[13]1999年報(bào)道膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的無復(fù)發(fā)生存率與N分期有關(guān)，N1、N2、N3分期患者3年無復(fù)發(fā)生存率分別為50.6%、34.5%、0。Herr等[14]2003年報(bào)道在淋巴結(jié)陽性患者中N分期與患者存活率有相關(guān)性。Mills等[15]認(rèn)為那些局限淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、較小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無淋巴結(jié)包膜穿孔的患者預(yù)后相對(duì)較好。因此，目前關(guān)于N分期對(duì)預(yù)后的判斷尚存爭議。

4.2 淋巴結(jié)清掃的范圍

4.2.1 清掃腹主動(dòng)脈分叉以上淋巴結(jié)的意義 Leadbetter與Cooper[5]當(dāng)時(shí)認(rèn)為清掃主動(dòng)脈分叉以上的淋巴結(jié)是困難的，而不應(yīng)作為全膀胱切除手術(shù)的一部分。然而， Stein等[11]與Leissner等[9]分別于2001年和2004年報(bào)道：包括腸系膜下動(dòng)脈以下的擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃是安全的，并經(jīng)病理證實(shí)從腹主動(dòng)脈分叉的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至腸系膜下動(dòng)脈以下淋巴結(jié)的可能性。在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，16%的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包括了腹主動(dòng)脈分叉以上的淋巴結(jié)。因此，他們強(qiáng)調(diào)行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃的必要性。Vazina等[16]的報(bào)道也支持了這一觀點(diǎn)。Poulsen等[17]1998年的報(bào)道發(fā)現(xiàn)，腫瘤局限于膀胱內(nèi)并淋巴結(jié)陰性患者接受擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)后5年無復(fù)發(fā)生存率為85%，而接受標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃患者的5年無復(fù)發(fā)生存率為64%。Ather等[18]對(duì)現(xiàn)有臨床資料的回顧分析，進(jìn)一步支持了上述觀點(diǎn)，擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃不僅有助于腫瘤的分期及預(yù)后判斷，更具有潛在的治療作用，能夠顯著增加患者的生存率。Steven等[19]對(duì)由同一位醫(yī)師行根治性膀胱切除及淋巴結(jié)清掃的336例做出的回顧性分析顯示，19%患者術(shù)后檢測(cè)出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中又有34%的陽性淋巴結(jié)位于標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃區(qū)域以外，標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃將無法發(fā)現(xiàn)這部分轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。目前，對(duì)于腸系膜下動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈分叉之間的淋巴結(jié)清掃術(shù)較少使用，但是否有必要仍存在爭議。

4.2.2 是否應(yīng)行雙側(cè)淋巴結(jié)清掃 Wishnow等[20]于1987年提出單側(cè)膀胱腫瘤是否應(yīng)行雙側(cè)淋巴結(jié)清掃。Leissner等[21]發(fā)現(xiàn)局限于一側(cè)膀胱壁的膀胱癌發(fā)生雙側(cè)轉(zhuǎn)移的可能性很大。2001年，Mills等[15]對(duì)83例接受根治性膀胱切除術(shù)后患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)有41%的單側(cè)膀胱癌患者發(fā)生了對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2004年Abol-Enein等[22]對(duì)200例接受擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn)，24%的患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中39%為雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所以，行雙側(cè)淋巴結(jié)清掃是必要的。

4.2.3 是否清掃骶前淋巴結(jié) Stein等[11]的研究發(fā)現(xiàn)在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，轉(zhuǎn)移到骶前淋巴結(jié)的可能性僅為1%～3%，似乎可不行骶前淋巴結(jié)清掃。但是很快就有研究得出了相反的結(jié)論：Leissner等[21]報(bào)道8%的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也包含了骶前淋巴結(jié)，因此認(rèn)為手術(shù)中不應(yīng)忽視；Steven等[19]的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生骶前及髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者比例甚至達(dá)到了34%，進(jìn)一步支持手術(shù)中應(yīng)行骶前淋巴結(jié)清掃。然而到目前為止，尚無關(guān)于骶前淋巴結(jié)清掃對(duì)患者生存率影響的報(bào)道。

4.3 淋巴結(jié)清掃的數(shù)量

評(píng)估切除淋巴結(jié)數(shù)量的影響因素有：清掃的范圍(擴(kuò)大或標(biāo)準(zhǔn))，病理醫(yī)師對(duì)淋巴結(jié)的尋找和評(píng)估的勤奮性，送檢病理的標(biāo)本是整塊或分塊。2006年南加州大學(xué)證實(shí)分塊的淋巴結(jié)送檢后檢出淋巴結(jié)的數(shù)量明顯增加。淋巴結(jié)清掃的范圍對(duì)淋巴結(jié)檢出的數(shù)量有很大的影響，Bochner等[23]發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃和標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃相比，可以明顯增加淋巴結(jié)的數(shù)量。到底應(yīng)該切除多少淋巴結(jié)才是有效的，到目前為止仍不明確。目前看來擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃和分塊送檢淋巴結(jié)似乎可以增加淋巴結(jié)數(shù)量，并改善患者的預(yù)后。

Herr等[24]回顧分析了268例接受全膀胱切除術(shù)的膀胱癌患者，其中24例未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，98例進(jìn)行了閉孔淋巴結(jié)清掃，146例進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，3組患者5年生存率分別為33%、46%、60%。平均清掃淋巴結(jié)數(shù)量為10個(gè)，清掃<10個(gè)的患者5年生存率明顯低于清掃>10個(gè)的患者(44%∶61%)。Leissner等[21]報(bào)道了清掃大于16個(gè)淋巴結(jié)的患者局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及5年生存率分別為17%、10.5%、35%，而少于16個(gè)淋巴結(jié)的患者分別為27%、17%、23%。Honma等[25]的回顧性分析顯示，在淋巴結(jié)清掃中切除≥13個(gè)淋巴結(jié)的患者遠(yuǎn)期存活率顯著高于切除<13個(gè)淋巴結(jié)的患者。Noguchi等[26]分析了膀胱癌患者生存率影響因素(年齡、性別、腫瘤大小、數(shù)目、病理類型、pT、切除淋巴結(jié)數(shù)目)，發(fā)現(xiàn)其中切除淋巴結(jié)數(shù)目對(duì)于生存率影響最大，且切除超過20個(gè)淋巴結(jié)的病例生存率顯著高于未達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)的病例。目前，關(guān)于淋巴結(jié)清掃的最小數(shù)量尚無定論。

在一項(xiàng)多中心研究中，來自4個(gè)醫(yī)療中心的16位有經(jīng)驗(yàn)(均至少有10年的膀胱切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn))的泌尿外科醫(yī)生，在3年中進(jìn)行了1 091例全膀胱切除術(shù)。研究提出：外科手術(shù)中至少應(yīng)清掃10～14個(gè)淋巴結(jié)，一般情況下切緣陽性率應(yīng)低于10%，腫瘤較大的病例陽性率應(yīng)低于15%，姑息性手術(shù)陽性率應(yīng)低于20%，擴(kuò)大比標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃對(duì)于降低切緣陽性率及增加清掃淋巴結(jié)數(shù)量有利，并建議行全膀胱切除術(shù)時(shí)應(yīng)行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)[27]。

Herr等[14]于2003年的研究顯示，637例患者接受了根治性全膀胱切除術(shù)，其中489例(77%)淋巴結(jié)陰性，148例(23%)淋巴結(jié)陽性。當(dāng)淋巴結(jié)清掃數(shù)量較多時(shí)，兩組患者的生存率均得到提高。Leissner等[21]對(duì)447例接受根治性全膀胱切除術(shù)患者的研究也得到類似結(jié)論。而Koppie等[28]對(duì)1 121 例全膀胱手術(shù)病例的研究發(fā)現(xiàn)，隨切除淋巴結(jié)數(shù)目的增加，存活率也持續(xù)上升。以上研究均沒有得到最佳預(yù)后的最小淋巴結(jié)切除數(shù)目。

Stein等[29]于2003年報(bào)道，淋巴結(jié)清掃的數(shù)量與預(yù)后沒有明確的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Weingartner等[30]在1996年報(bào)道，在30例尸檢中盆腔淋巴結(jié)平均數(shù)目為22.7(8～56)個(gè)，存在明顯的個(gè)體差異。另外一個(gè)對(duì)336例淋巴結(jié)清掃的膀胱癌患者的研究顯示平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目為27(7～78)個(gè)，作者同樣將之歸因于個(gè)體差異[19]。因此，個(gè)體差異可能直接導(dǎo)致清掃的淋巴結(jié)數(shù)量不同，而淋巴結(jié)清掃數(shù)量與預(yù)后的關(guān)系有待進(jìn)一步的確認(rèn)。

4.4 淋巴結(jié)密度(陽性淋巴結(jié)數(shù)/清掃淋巴結(jié)數(shù))

Stein等[29]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)淋巴結(jié)密度低于20%時(shí)，患者10年無復(fù)發(fā)生存率為43%，而高于20%時(shí)10年存活率僅17%。Herr等[14]對(duì)其所研究患者的5年生存率調(diào)查亦支持上述觀點(diǎn)。Kassouf等[31]研究證實(shí)淋巴結(jié)密度在膀胱癌患者腫瘤特異性生存率的預(yù)測(cè)上顯著優(yōu)于TNM分期，淋巴結(jié)密度對(duì)生存率的影響更大。

5 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率

Nathanson等[32]于2003年將46例接受擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)患者與另46例接受標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃術(shù)患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃增加手術(shù)時(shí)間63 min，但是在圍手術(shù)期病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、失血量等方面無顯著性差異。Braud等[12]的研究也支持此結(jié)論。

綜上所述，根治性全膀胱切除加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃是治療高分期、浸潤性膀胱腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。盡管淋巴結(jié)清掃范圍仍沒有明確，但越來越多的文獻(xiàn)資料支持在根治性全膀胱切除術(shù)中行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃是有意義的。因?yàn)槟壳耙玫呐R床資料都是回顧性分析，而非隨機(jī)雙盲前瞻性的研究，所以其確切的臨床意義尚不能肯定，有待進(jìn)一步研究。目前資料顯示，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃必須包括髂總淋巴結(jié)，盡可能包括骶前淋巴結(jié)。盡管有作者提出更大范圍的淋巴結(jié)清掃(包括腸系膜下和腹主動(dòng)脈分叉之間)的觀點(diǎn)，但目前仍存在很多爭議。淋巴結(jié)密度對(duì)于那些高危、淋巴結(jié)陽性患者的預(yù)后可能更具意義。

[1] Halstead WS. The treatment of wounds[J]. Johns Hopkins Hosp Rep,1891,2:279.

[2] Colston JA, Leadbetter WF. Infiltrating carcinoma of the bladder[J]. J Urol, 1936,36:669-689.

[3] Jewett HJ, Strong GH. Infiltrating carcinoma of the bladder: relation of depth of penetration of the bladder wall to incidence of local extension and metastases[J]. J Urol,1946,55:366-372.

[4] Kerr WS, Colby FH. Pelvic lymph node dissection and total cystectomy in the treatment of carcinoma of the bladder[J]. J Urol, 1950,63: 842-851.

[5] Leadbetter WF, Cooper JF. Regional gland dissection for carcinoma of the bladder: a technique for one-stage cystectomy, gland dissection and bilateral uretero-enterostomy[J]. J Urol, 1950,63:242-260.

[6] Smith JA Jr, Whitmore WF Jr. Regional lymph node metastasis from bladder cancer[J]. J Urol,1981,126(5):591-593.

[7] Leissner J, Allhoff EP, Hohenfellner R,et al. Significance of pelvic lymphadenectomy for the prognosis after radical cystectomy[J]. Zentralbl Chir, 2002,127(4):315-321.

[8] Ghoneim MA, Abol-Enein H. Lymphadenectomy with cystectomy: is it necessary and what is its extent? [J]. European Urology,2004,46(4):457-461.

[9] Leissner J, Ghoneim MA, Abol-Enein H,et al. Extended radical lymphadenectomy in patients with urothelial bladder cancer: results of a prospective multicenter study[J]. J Urol,2004,171(1):139-144.

[10] Abdel-Latif M, Abol-Enein H, El-Baz M, et al. Nodal involvement in bladder cancer cases treated with radical cystectomy: Incidence and prognosis[J]. J Urol, 2004,172(1):85-89.

[11] Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: Long-term results in 1054 patients[J]. J Clin Oncol, 2001,19(3):666-675.

[12] Braud G, Battisti S, Karam G, et al. Prognostic value of lymph node dissections in bladder cancer treated with radical cystectomy[J]. Prog Urol, 2008,18(6): 351-357.

[13] Vieweg J, Gschwend JE, Herr H, et al. Pelvic lymph nodes dissection can be curative in patients with lymph node positive disease[J]. J Urol, 1999,161(2):449-454.

[14] Herr HW. Surgical factors in bladder cancer: more (nodes) + more(pathology)= less (mortality) [J]. BJU, 2003,92(3):187-188.

[15] Mills RD, Turner WH, Fleischmann R, et al. Pelvic lymph node metastasis from bladder cancer: outcome in 83 patients after radical cystectomy and pelvic lymphadenectomy[J]. J Urol, 2001,166(1):19-23.

[16] Vazina A, Dugi D, Shariat SF, st al. Stage specific lymph node metastasis mapping in radical cystectomy specimen[J]. J Urol ,2004, 171(5):1830-1834.

[17] Poulsen AL, Horn T, Steven K.Radical cystectomy: extending the limits of pelvic node dissection improved survival for patients with bladder cancer confined to the bladder wall[J]. J Urol ,1998, 160(6):2015-2019.

[18] Ather MH, Fatima S, Sinanoglu O. Extent of lymphadenectomy in radical cystectomy for bladder cancer[J]. World J Surg Oncol, 2005,15(3): 43.

[19] Steven K, Poulsen AL. Radical cystectomy and extended pelvic lymphadenectomy: survival of patients with lymph node metastasis above the bifurcation of the common iliac vessels treated with surgery only[J]. J Urol, 2007,178(4): 1218-1223.

[20] Wishnow KI, Johnson DE, Ro JY, et al. Incidence, extent and location of unsuspected pelvic lymph node metastasis in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer[J]. J Urol,1987,137(3):408-410.

[21] Leissner J, Hohenfellner R, Thuroff JW, et al. Lymphadenectomy in patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder: significance for staging and prognosis[J]. BJU Int, 2000,85(7):817-823.

[22] Abol-Enein H, El-Baz M, Abd El-Hameed MA, et al. Lymph node involvement in patients with bladder cancer treated with radicalcystectomy: A patho-anatomical study-A single center experience[J]. J Urol, 2004,172(5):1818-1821.

[23] Bochner BH, Cho D, Herr HW, et al. Prospective packaged lymph node dissections with radical cystectomy: Evaluation of node count variability and node mapping[J]. J Urol, 2004,172(4):1286 -1290.

[24] Herr HW, Lee C, Chang S, et al. Standardization of radical cystectomy and pelvic lymph node dissection for bladder cancer; a collaborative group report[J]. J Urol ,2004,171(5):1823-1828.

[25] Honma I, Masumori N, Sato E, et al. Removal of more lymph nodes may provide better outcome, as well as more accurate pathologic findings, in patients with bladder cancer—analysis of role of pelvic lymph node dissection[J]. Urology, 2006,68(3): 543-548.

[26] Noguchi S, Takase K, Oogo Y, et al. Clinical significance of pelvic lymph-node dissection for the patients with locally invasive bladder cancer—correlation between the number of retrieved lymph nodes and prognosis[J]. Hinyokika Kiyo, 2006,52(5): 327-330.

[27] Sanderson KM, Stein JP, Skinner DG. The evolving role of pelvic lymphadenectomy in the treatment of bladder cancer[J]. Urol Oncol, 2004,22(3):205-213.

[28] Koppie TM, Vickers AJ, Vora K, et al. Standardization of pelvic lymphadenectomy performed at radical cystectomy: can we establish a minimum number of lymph nodes that should be removed? [J] Cancer, 2006,107(10): 2368-2374.

[29] Stein JP, Cai J, Groshen S, et al. Risk factors for patients with pelvic lymph node metastases following radical cystectomy with en bloc pelvic lymphadenectomy: the concept of lymph node density[J]. J Urol, 2003,170(1):35-41.

[30] Weingartner K, Ramaswamy A, Bittinger A, et al. Anatomical basis for pelvic lymphadenectomy in prostate cancer: results of an autopsy study and implications for the clinic[J]. J Urol ,1996,156(6):1969-1971.

[31] Kassouf W, Agarwal PK, Herr HW,et al. Lymph node density is superior to TNM nodal status in predicting disease-specific survival after radical cystectomy for bladder cancer: analysis of pooled data from MDACC and MSKCC[J]. J Clin Urol, 2008,26(1): 121-126.

[32] Nathanson SD. Insights into the mechanisms of lymph node metastsis[J]. Cancer, 2003,98(3):413-422.