龔漢昌， 劉玉林， 于 弘

直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備是必須的。傳統(tǒng)的方法為3日準(zhǔn)備法，包括飲食限制、抗生素使用及清潔灌腸。近年來(lái)，通過(guò)臨床多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)[1-2]，3日腸道準(zhǔn)備法與1日腸道準(zhǔn)備法的術(shù)后感染率、吻合口漏發(fā)生率并無(wú)顯著差別。本文對(duì)170例經(jīng)手術(shù)治療的直腸癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備情況進(jìn)行回顧性總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1998年5月至2008年5月共收治直腸癌患者170例，男103例，女67例；年齡31～76歲，平均年齡59.2歲；按Duke’s分期，A期11例，B期123例，C期36例；經(jīng)病理診斷為高分化腺癌128例，黏液腺癌21例，低分化癌16例，未分化癌5例；行Miles手術(shù)41例，Dixon手術(shù)129例；術(shù)后發(fā)生吻合口漏2例，直腸陰道瘺1例。

1.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法 以2003年5月為界分為前后兩組。A組84例，為1998年5月至2003年5月收治病例；行Miles手術(shù)21例，Dixon手術(shù)63例；術(shù)前3d限制飲食，連續(xù)3 d口服甲硝唑0.4 g/次，3次/d，卡那霉素1 g/次，3次/d；術(shù)前清潔灌腸，并應(yīng)用50%硫酸鎂導(dǎo)瀉。B組86例，為2003年5月至2008年5月收治的病例；行Miles手術(shù)20例，Dixon手術(shù)66例；于術(shù)前18 h、16 h、14 h、12 h分別口服甲硝唑0.2 g，卡那霉素1 g；術(shù)前12 h口服50%硫酸鎂導(dǎo)瀉，術(shù)晨灌腸1次，麻醉誘導(dǎo)期靜脈應(yīng)用抗生素。A、B兩組病例年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況及病期情況近似。術(shù)后連續(xù)測(cè)定體溫5 d，術(shù)后2、3、5 d查血常規(guī)各1次，并觀察切口愈合情況及感染情況。

1.3 結(jié)果 術(shù)后體溫變化：體溫>37.5℃，A組8例，B組7例，兩組差異不明顯。術(shù)后血常規(guī)變化：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高A組23例，B組19例，兩組比較無(wú)明顯差別。感染情況：A組切口感染2例，尿路感染4例，呼吸道感染3例，腸道菌群失調(diào)4例，吻合口漏1例；B組切口感染1例，尿路感染3例，呼吸道感染3例，直腸陰道瘺1例，兩組比較情況相似。切口愈合情況：A、B兩組切口甲級(jí)愈合率分別為97.6% 和98.8%，無(wú)明顯差別。

2 討論

直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備的目的為清潔腸道，降低腸道細(xì)菌數(shù)量，有利吻合口愈合和降低感染發(fā)生率。正常人胃腸道含有30多個(gè)菌屬，500多種細(xì)菌，其中包括需氧菌、厭氧菌及兼性厭氧菌等。傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備為3日法，包括術(shù)前3 d口服抗生素、進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d及手術(shù)當(dāng)天早晨清潔灌腸。McArdle等[2]報(bào)道長(zhǎng)達(dá)72 h的準(zhǔn)備僅能使大腸桿菌數(shù)量顯著減少，其他細(xì)菌則沒(méi)有變化。3日準(zhǔn)備法并發(fā)癥發(fā)生率與1日準(zhǔn)備法無(wú)差異，而口服3 d抗生素會(huì)導(dǎo)致腸道內(nèi)正常菌群失調(diào)，可能增加術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。Nichols等[3]采用術(shù)前1 d口服抗生素，100 mL 50%硫酸鎂導(dǎo)瀉并大量飲水的腸道準(zhǔn)備，患者切口甲級(jí)愈合率高達(dá)95%。

以雙歧桿菌、乳酸桿菌為主的厭氧菌與腸黏膜上皮特異受體相結(jié)合，形成固定的菌膜結(jié)構(gòu)和生物屏障，可有效地防止外來(lái)菌對(duì)機(jī)體的侵襲。甲硝唑和卡那霉素往往不被或很少被吸收，故腸道內(nèi)的藥物濃度很高，是腸道準(zhǔn)備的常用抗生素，但如果使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可使雙歧桿菌和乳酸桿菌等厭氧菌生長(zhǎng)受抑，大腸桿菌和腸球菌等需氧菌則明顯增加，出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，生物屏障受損，促使腸道細(xì)菌發(fā)生易位，反而增加了術(shù)后的感染。加之3日準(zhǔn)備法時(shí)間長(zhǎng)，往往使患者處于疲勞、脫水、負(fù)氮平衡及精神緊張狀態(tài)[4]，而1日準(zhǔn)備法對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的干擾明顯小于3日法，并發(fā)癥發(fā)生率并不高于3日法。

麻醉誘導(dǎo)期使用高劑量的抗生素可使手術(shù)全過(guò)程組織內(nèi)保持有效的抗菌效應(yīng)，可明顯降低切口感染率，目前已廣泛應(yīng)用。本組結(jié)果提示，B組病例在用1日法腸道準(zhǔn)備后加用麻醉誘導(dǎo)期抗生素后術(shù)后感染率、吻合口漏發(fā)生率與3日法比并無(wú)顯著差別。故我們認(rèn)為1日腸道準(zhǔn)備法是一種簡(jiǎn)便、快速、依從性好的腸道清潔準(zhǔn)備法。

[1] 盧欣，毛一雷，桑新亭，等.結(jié)直腸手術(shù)前磷酸鈉鹽一日腸道準(zhǔn)備法臨床觀察[J].中華外科雜志，2006，44(19)：1327-1329.

[2] McArdle CS, Morran CG, Pettit L, et al. Value of oral antibiotic prophylaxis in colorectal surgery[J]. Br J Surg, 1995, 82(8):1046-1048.

[3] Nichols RL, Smith JW, Garcia RY, et al. Current practices of preoperative bowel preparation among North American colorectal surgeons[J]. Clin Infect Dis, 1997, 24(4): 609-619.

[4] 劉蔭華.低位直腸癌吻合口漏和直腸陰道瘺的預(yù)防與處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(6):448-450.