李 淦， 王 欣， 蔣德歡， 宗云強

老年胃癌患者由于其重要臟器的儲備功能不足，具有病情重、就診晚、合并癥多等特點。圍手術(shù)期處理是否合理是影響手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一，其對提高患者的手術(shù)耐受性，減少術(shù)后并發(fā)癥和降低病死率至關(guān)重要。筆者回顧1999年8月至2009年4月收治的82例老年胃癌臨床資料，將圍手術(shù)期的處理總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全組82例，男56例，女26例。年齡65～81歲，平均70.1歲。57例有1種或1種以上的合并癥，分別是糖尿病19例，慢性支氣管炎15例，高血壓病31例。33例出現(xiàn)低蛋白血癥、腹水，22例有貧血，2例心功能不全，12例心律失常。

1.2 圍手術(shù)期處理

1.2.1 術(shù)前處理 所有患者入院后都進行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、胸片、肺功能、腹部超聲、心電圖等，以了解患者重要臟器的儲備功能。積極控制合并癥，高血壓患者血壓控制在140/90 mmHg左右；改善心肺疾病患者的心肺功能；糖尿病患者將其空腹血糖控制在8 mmol/L左右；糾正貧血、低蛋白血癥，改善患者全身狀況。

1.2.2 手術(shù)方式 所有患者均采用硬膜外復合全身麻醉。行根治性全胃切除術(shù)12例，近端胃癌根治術(shù)20例，遠端胃癌根治術(shù)29例，姑息性切除術(shù)13例，剖腹探查術(shù)8例(其中胃空腸吻合術(shù)4例)。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)監(jiān)測生命體征，予以抗感染、維持水電酸堿平衡、營養(yǎng)支持等治療。同時積極治療合并癥，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 結(jié)果

全組病例手術(shù)經(jīng)過順利，無手術(shù)死亡。術(shù)后并發(fā)癥：食管胃吻合口瘺1例，經(jīng)再手術(shù)治愈；胃腸吻合口瘺1例，經(jīng)保守治療痊愈；切口感染6例，換藥后愈合；切口裂開1例，經(jīng)清創(chuàng)縫合后愈合；肺部感染8例(均為合并慢支患者)，經(jīng)抗感染、對癥支持治療后痊愈；5例早期出現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)保守治療后痊愈；心功能不全3例，血糖升高12例，腹水20例，高血壓27例，心律失常9例，經(jīng)積極治療后均得到很好的控制。

2 討論

2.1 術(shù)前準備

老年胃癌患者的主要臟器功能和免疫力低下，常并存多種疾病，而且由于自我保健知識的缺乏，就診時多已處于疾病晚期，一旦發(fā)生嚴重并發(fā)癥易發(fā)生多器官功能衰竭而死亡[1]，術(shù)前除了進行胃癌手術(shù)的常規(guī)準備外，合并癥的處理至關(guān)重要。

2.1.1 監(jiān)控心血管疾病 (1)6個月以內(nèi)有心梗病史者，心功能Ⅲ級以上和嚴重心律失常應(yīng)作為手術(shù)禁忌證[2]；對合并無癥狀冠心病患者，一般不作特殊處理；有心絞痛發(fā)作患者術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑，口服硝酸酯制劑至術(shù)晨；對合并心功能不全者，術(shù)前應(yīng)積極糾正各種不利于心功能的因素，如高熱、貧血、電解質(zhì)紊亂等，同時強心、利尿、擴血管等，待心功能不全被控制后手術(shù)。(2)對合并高血壓者術(shù)前應(yīng)給予降壓藥，控制血壓在140/90 mmHg左右為宜，如果血壓高于180/110 mmHg則應(yīng)推遲或取消手術(shù)。(3)積極處理對血液動力學有影響的心律失常。本組合并心血管疾病的患者經(jīng)適當治療后均能如期手術(shù)。

2.1.2 防治呼吸系統(tǒng)疾病 術(shù)前嚴格戒煙，使用支氣管擴張藥物、化痰藥，督促患者進行呼吸肌功能鍛煉，適當應(yīng)用抗生素控制肺部感染。本組有8例慢支患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，可能與下列因素有關(guān)：(1)患者長期使用抗生素產(chǎn)生了耐藥菌株；(2)術(shù)前肺功能鍛煉不夠；(3)患者因疼痛而拒絕翻身拍背，導致呼吸道分泌物墜積。

2.1.3 控制糖尿病 糖尿病可增加手術(shù)和感染的風險，但對于老年患者，血糖不宜降得過低，否則易對腦細胞造成損傷，一般控制在5.5～8.3 mmol/L，也有主張控制在8.3～8.9 mmol/L以內(nèi)者[3-4]；我們選用短效胰島素控制血糖，同時嚴密監(jiān)測血糖，以提高手術(shù)的安全性。本組19例合并糖尿病患者術(shù)前均得到很好的控制。

2.1.4 糾正營養(yǎng)不良 老年胃癌患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率可達40%～80%[5]。本組有33例就診時已有低蛋白性腹水。營養(yǎng)不良不僅損害機體組織、器官的生理功能，而且增加手術(shù)的風險和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率；針對營養(yǎng)不良的腫瘤患者開展積極的營養(yǎng)支持治療，可以減少并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量[5]，增強患者的手術(shù)耐受力及機體免疫力[6]。我們在術(shù)前對患者進行腸內(nèi)和(或)腸外營養(yǎng)，以盡快糾正低蛋白血癥、貧血、水電酸堿平衡紊亂，但液體總量要控制，并以腸內(nèi)營養(yǎng)為主。本組患者經(jīng)過積極的營養(yǎng)支持治療，術(shù)后恢復良好。

2.2 術(shù)中處理

對于麻醉方式的選擇，我們認為硬膜外復合全麻最為安全，但術(shù)中的用藥量宜減少，以減輕藥物對呼吸功能和血流動力學的不良影響。術(shù)中嚴密監(jiān)測血流動力學、心電生理學的變化，切忌過量輸液以防引起血壓大幅波動；監(jiān)測血糖、肺功能的變化，及時處理應(yīng)激狀況。術(shù)中使用抗生素，手術(shù)時間超過6 h者抗生素要追加1次。

盡管多數(shù)老年胃癌患者就診時已到疾病晚期，但老年胃癌生長緩慢且以腺癌多見，多能手術(shù)切除。隨著圍手術(shù)期處理水平的提高和麻醉技術(shù)的進步，越來越多的老年胃癌患者能夠耐受根治性胃切除手術(shù)[7]。我們認為，不能為了追求根治的效果而忽視疾病的分期及患者身體狀況盲目擴大手術(shù)范圍，主張手術(shù)方案個體化。能否行根治術(shù)及根治的范圍，需根據(jù)術(shù)前檢查的結(jié)果、身體狀況及耐受能力來定。對未侵犯漿膜或腫瘤范圍不超過胃的分區(qū)，無第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，盡可能行根治術(shù)；對病變范圍較大、超出胃分區(qū)的胃體癌作全胃切除術(shù)；對胃底賁門癌行近端胃大部切除術(shù)；對已有腹膜轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等遠處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者，宜盡可能切除原發(fā)灶，減輕機體的腫瘤負荷，改變機體與腫瘤的比勢[8]；對手術(shù)耐受差、合并癥多、病期晚的患者，應(yīng)縮小手術(shù)范圍，以改善生活質(zhì)量為目的；對有梗阻而腫瘤無法切除者宜行胃空腸吻合以解除梗阻。術(shù)中操作應(yīng)輕柔、熟練，盡量縮短手術(shù)時間，減少臟器暴露在腹腔外的機會。切口應(yīng)視情況行減張縫合。

2.3 術(shù)后處理

2.3.1 加強術(shù)后監(jiān)護 (1)術(shù)后常規(guī)送ICU病房，多參數(shù)心電監(jiān)護以便及時掌控心肺情況；(2)加強呼吸道護理，視病情需要使用機械通氣，防治低氧血癥和呼吸衰竭；(3)維持血流動力學穩(wěn)定、水電酸堿平衡，注意輸液速度，避免血壓大幅波動；(4)注意保暖，維持體溫正常；(5)加強術(shù)后鎮(zhèn)痛管理；(6)對合并糖尿病者術(shù)后加強血糖、尿糖及生化檢測，及時調(diào)整胰島素用量。

2.3.2 盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)支持 小腸的蠕動、消化和吸收功能在開腹術(shù)后幾小時即可恢復[9]，腸內(nèi)營養(yǎng)能加快手術(shù)創(chuàng)傷對腸黏膜屏障功能損害的修復[10]，術(shù)后合理的營養(yǎng)支持可提高機體免疫力，明顯減少吻合口瘺的發(fā)生[11]。我們在術(shù)后24 h開始行腸內(nèi)營養(yǎng)。首先經(jīng)空腸造瘺管滴入溫生理鹽水，患者如無不適，再滴入能全力。第1天1/4瓶加等量的生理鹽水稀釋后緩慢滴入，根據(jù)患者的舒適度來調(diào)整滴速，第2天1/2瓶加等量的生理鹽水稀釋后滴入，第3天開始全濃度滴入并逐漸加量至1000～1500 mL，液體及能量不足部分由靜脈補足。腸內(nèi)營養(yǎng)常見的副作用是腹瀉，減慢滴速降低濃度即可預防，營養(yǎng)管一般保留2周左右。

老年患者合并癥多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率高，但只要加強圍術(shù)期的管理，勤觀察、多巡視，及時發(fā)現(xiàn)和處理合并癥及并發(fā)癥，對老年胃癌一樣可以取得理想的治療效果。

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