王旭開，楊成明，王紅勇，曾春雨，傅春江，方玉強(qiáng)，張 曄，石偉彬

經(jīng)橈動(dòng)脈行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療高齡急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并2型糖尿病的臨床安全性觀察

王旭開，楊成明，王紅勇，曾春雨，傅春江，方玉強(qiáng)，張 曄，石偉彬

急性冠狀動(dòng)脈綜合征；糖尿病，2型；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；橈動(dòng)脈

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是高齡人常患的疾病，如合并糖尿病可增加2～4倍心肌梗死和心性猝死的發(fā)生率，且冠狀動(dòng)脈多支病變、遠(yuǎn)端病變的發(fā)生率和受累冠狀動(dòng)脈狹窄指數(shù)及鈣化指數(shù)均明顯高于糖耐量正常的患者[1]。經(jīng)橈動(dòng)脈行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是 ACS介入治療的常規(guī)途徑，且已廣泛應(yīng)用。本研究觀察這種途徑介入治療高齡ACS合并2型糖尿病(diabetes 2，DM-2)患者的安全性及術(shù)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 選擇2005年10月至2008年12月住院的高齡ACS合并DM-2患者 98例(男 46例，女52例)年齡80～88歲，平均年齡(82±1.5)歲。所有患者均有 10～25年冠心病史和12～36年的糖尿病史，發(fā)作時(shí)有心前區(qū)疼痛加重或疼痛時(shí)間延長，且伴有臨床癥狀的一過性ST段下移＞0.5 mV或T波倒置＞0.2 mV。ACS包括：不穩(wěn)定性心絞痛、非 ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死[2]。選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好且Allen試驗(yàn)陽性的患者入糖尿病組(A組，56例)，余入非糖尿病組(B組，42例)。兩組年齡、性別、冠心病、糖尿病史及空腹血糖、血清總膽固醇和甘油三酯無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：98例患者冠狀動(dòng)脈造影術(shù)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈有明顯狹窄，立即進(jìn)行PCI術(shù)，術(shù)前按常規(guī)進(jìn)行抗血小板藥物準(zhǔn)備，并進(jìn)行 Allen試驗(yàn)。(2)入選標(biāo)準(zhǔn)：橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心衰不能耐受長時(shí)間平臥者；②嚴(yán)重背部疼痛不能平臥者；③下肢動(dòng)靜脈血栓者；④橈動(dòng)脈穿刺局部感染；⑤一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失；⑥橈動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲、鈣化；⑦外周動(dòng)脈炎；⑧雙側(cè) Allen試驗(yàn)陽性，手掌供血恢復(fù)時(shí)間延長＞15 ms。(3)橈動(dòng)脈穿刺術(shù)：按常規(guī)操作采用Terumo橈動(dòng)脈穿刺針穿刺成功后置入6F動(dòng)脈擴(kuò)張鞘，經(jīng)鞘管推注肝素2000 U及硝酸甘油200μ g，多體位冠狀動(dòng)脈造影，后分別對(duì)病變血管行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)或支架術(shù)。(4)術(shù)后處理：兩組PCI后立即拔管，壓迫穿刺點(diǎn)20min，加壓包扎，術(shù)后6～12 h完全減壓。B組處理同A組。PCI術(shù)后低分子肝素鈣4000 U，每日1次皮下注射，共7 d，同時(shí)予腸溶阿司匹林0.1g/d，氯吡格雷片 0.075 g，每日1次，共12個(gè)月。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 病變類型根據(jù)美國心臟病學(xué)學(xué)院/美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)分型標(biāo)準(zhǔn)分為A(簡單型)、B(中度復(fù)雜型)、C(復(fù)雜型)3型[3]。病變程度判定：冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%為輕度狹窄，50%～80%為中度狹窄，＞80%(包括完全閉塞)為重度狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 兩組之間比較計(jì)量資料采用成組資料的配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者病變血管數(shù)量比較 A組單支、雙支、三支和左主干等部位發(fā)生病變的患者分別為 12、15、5、2例；B組分別為9、10、4、1例，兩組間發(fā)生病變的血管數(shù)量及部位有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.0012)。冠狀動(dòng)脈病變以左前降支最多，其次為右冠狀動(dòng)脈、左旋支和左主干。

2.2 兩組患者血管病變程度比較 A組血管病變程度50%～75%、76%～99%和完全閉塞者分別為9、21、6處，B組分別為6、15、3處，兩組間血管病變程度有顯著差異(P=0.01)。

2.3 兩組患者血管病變類型比較 A組A型、B型、C型分別為14、15、5處，B組分別為11、11、2處，兩組間血管病變類型比較有顯著差異(P=0.005)。

2.4 橈動(dòng)脈穿刺的安全性情況 97%穿刺成功。8%因?yàn)橛覙飫?dòng)脈、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈以及無名動(dòng)脈閉塞迂曲無法把導(dǎo)管送入升主動(dòng)脈。4%因?yàn)闃飫?dòng)脈痙攣改為肱動(dòng)脈，其中女性占12%，男性占6%。2%因主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)脈起源異常而無法經(jīng)橈動(dòng)脈完成冠狀動(dòng)脈造影。并發(fā)癥包括右前臂血腫(A組4例，B組1例)、A組前臂張力性血腫占4.1%，術(shù)側(cè)肢體腫脹(A組3例，B組2例)、A組鞘管或?qū)Ч馨纬隼щy6例占6.1%，B組無；右橈動(dòng)脈閉塞1.0%。假性動(dòng)脈瘤(A組2例，B組無)、動(dòng)靜脈瘺(A組無，B組 1例)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1個(gè)月評(píng)估A組橈動(dòng)脈搏動(dòng)，12例出現(xiàn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，僅發(fā)現(xiàn)1例患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體壞死、手功能障礙等并發(fā)癥。B組發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈減弱4例。兩組均無遠(yuǎn)端肢體缺血。

3 討 論

筆者發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并冠心病患者常出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈彌漫性病變、多支病變、遠(yuǎn)端血管病變、小血管病變、左主干病變、側(cè)支循環(huán)較差等特點(diǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。選擇介入治療插管途徑對(duì)高齡ACS合并DM-2患者尤為重要。筆者觀察兩組出現(xiàn)的局部血腫、鞘管拔出困難等并發(fā)癥有差異但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，橈動(dòng)脈神經(jīng)分布少，不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)反射性低血壓和心率降低。術(shù)后患者無需制動(dòng)，減少臥床引起的腰痛、腹痛、排尿困難和下肢血栓的形成，這些對(duì)高齡患者非常重要。A組出現(xiàn)4例術(shù)側(cè)上肢淤血腫脹、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，靜脈滴注硝酸甘油和地爾硫注射液5d后癥狀緩解，隨訪6個(gè)月患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)無減弱。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺血管痙攣發(fā)生率為30%[5]，但恰當(dāng)應(yīng)用硝酸甘油可減少橈動(dòng)脈痙攣。本研究中A、B組97%置管成功，可能與患者的篩選嚴(yán)格有關(guān)。筆者觀察兩組患者術(shù)中和術(shù)后合并癥A組雖然高于B組，但是無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，說明對(duì)于高齡ACS合并糖尿病患者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI是安全可行的，且易被患者接受，但熟練的操作技術(shù)是成功的關(guān)鍵。

[1] Kiemeneij F，Laarman GJ.Percutaneous transradial artery approach for coronary Palmaz-Schatz stent implantation[J].Am Heart J，1994，128(1)：167-174.

[2] De Belder AJ，Smith RE，Wainwright RJ，et al.T ransradial artery coronary angiography and intervention in patients with severe peripheral vascular disease[J].Clin Radiol，1997，52(2)：115-118.

[3] Yokoyama N，Takeshita S，Ochiai M，et al.Anatomic variations of the radial artery in patients undergoing transradial coronary intervention[J].Catheter Cardiovasc Interv，2000，49(4)：357-362.

[4] 張紹祥，張顯利，劉正津.左、右手動(dòng)脈形態(tài)的比較研究[J].解剖學(xué)雜志，1991，28(4)：374-376.

[5] Kiemeneij F，Laarman GJ，Odekerken D，et al.A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial，brachial and femoral approaches：the access study[J].J Am Coll Cardiol，1997，29(6)：1269-1275.

[6] Benit E，Missault L，Eeman T，et al.Brachial，radial，or femoral approach for elective Palmaz-Schatz stent implantation：arandomized comparison[J].Cathet Cardiovasc Diagn，1997，41(2)：124-130.

[7] De Carlo M，Borelli G，Gistri R，et al.Effectiveness of the transradial approach to reduce bleedings in patients undergoing urgent coronary angioplasty with GPⅡb/Ⅲa inhibitors for acute coronary syndromes[J].CatheterCardiovasc Interv，2009，74(3)：408-415.

[8] Cantor WJ，Puley G，Natarajan MK，et al.Radialversusfemoral access for emergent percutaneous coronary intervention with adjunct glycoproteinⅡb/Ⅲa inhibition in acute myocardial infarction--the RADIAL-AMI pilot randomized trial[J].Am Heart J，2005，150(3)：543-549.

[9] Agostoni P，Biondi Zoccai GG，de Benedictis M L，et al.Radialversusfemoral approach for percutaneous coronarydiagnostic and interventional procedures；systematic overview and meta-analysis of randomized trials[J].J Am Coll Cardiol，2004，44(2)：349-356.

[10] Ziakas AA，Klinke BP，Mildenberger CR，et al.Safety ofsame-day-discharge radialpercutaneous coronary intervention：a retrospective study[J].Am Heart J，2003，146(4)：699-704.

R541.4；R587.1

A

1671-5403(2010)03-02

400042重慶市，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心血管內(nèi)科。T el：023-68757811，E-mail：wangxuk@163.com

曾春雨 ，Tel：13983624369，E-mail：chunyuzengol@163.com

2009-02-01；

2009-11-16)