相曉軍，呂吉元，葉新龍

冠狀動脈介入治療再灌注時間對急性前壁心肌梗死左室重構(gòu)及遠期預后的影響

相曉軍，呂吉元，葉新龍

目的 評價冠狀動脈介入治療(PCI)再灌注時間對急性前壁心肌梗死左室重構(gòu)及遠期預后的影響。方法 選擇113例首次急性前壁心肌梗死患者，冠狀動脈造影證實梗死相關(guān)動脈(IRA)完全閉塞(TIMI 0～1級)。依據(jù)PCI再灌注時間分為3組，A組35例，6 h內(nèi) IRA成功再灌注；B組 40例，6～12 h內(nèi)IRA成功再灌注；C組38例，12～24 h內(nèi)IRA成功再灌注。分別于術(shù)后即刻和6個月行冠狀動脈造影及左心室造影，對比分析3組左心室造影的心功能指標：左心室舒張末容積 、左心室收縮末容積、左心室射血分數(shù)、每分輸出量、心臟指數(shù)，并觀察1年內(nèi)主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生情況。結(jié)果 成功再灌注即刻，3組之間各項心功能參數(shù)無顯著性差異。6個月時A組和B組各項心功能參數(shù)較即刻有改善趨勢；C組較前下降，但均無統(tǒng)計學意義。1年隨訪期間，A、B組無死亡及再次心肌梗死事件發(fā)生。心絞痛的發(fā)生在3組中無差別。C組心力衰竭及死亡的發(fā)生均明顯高于A、B組。結(jié)論 前壁心肌梗死后盡早行 PCI，開通 IRA，可阻抑左室重構(gòu)，改善心功能，減少死亡等M ACE的發(fā)生，從而改善預后。

心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；再灌注；心室重構(gòu)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是引起左室功能不全及充血性心力衰竭的常見病因，而左心室功能是影響冠心病患者長期預后及生存率的主要因素，冠狀動脈前降支(left anterior descending，LAD)是影響左心室功能的主要血管。業(yè)已證實，由LAD閉塞引起的前壁AMI導致心力衰竭發(fā)生的基本機制是心室重構(gòu)。實驗和臨床資料提示，再灌注治療可防止心肌梗死后左室重構(gòu)，從而改善患者的心功能和預后[1～4]。多項大規(guī)模臨床研究表明，心肌再灌注的效果具有時間依從性，AMI早期(＜24 h)梗死相關(guān)動脈(infarct related artery，IRA)再通，恢復有效的前向血流可挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，可改善急性期預后。同時還可通過促進壞死區(qū)存活心肌功能的恢復，限制梗死延展，降低心肌細胞電生理不穩(wěn)定性，減少心室重構(gòu)等機制，改善心功能和遠期預后。目前，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)為治療 AMI一種公認的有效方法[5，6]。本研究旨在探討PCI治療再灌注時間對前壁AMI左室重構(gòu)及遠期預后的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇首次入院、病情相對穩(wěn)定、無嚴重心力衰竭和心源性休克等并發(fā)癥的前壁AMI患者。發(fā)病0～24 h接受冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)，結(jié)果顯示IRA為LAD且完全閉塞病變(TIMI 0～1級)，并除外以下情況者：(1)癥狀已緩解不適合行PCI治療者；(2)年齡＞80歲；(3)陳舊性心肌梗死；(4)嚴重瓣膜性心臟病、擴張型和肥厚型心肌??；(5)左束支傳導阻滯或永久性起搏器植入后；(6)中、重度腎功能不全；(7)再灌注時間不確定；(8)隨后的藥物治療有改變；(9)隨訪時間＜1年或未定期隨訪；(10)未做左心室造影及6個月后拒絕復查CAG的患者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)處理 所有患者入院后常規(guī)檢測血清心肌酶及肌鈣蛋白，動態(tài)記錄心電圖變化。常規(guī)給予抗血小板、抗凝、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensinconverting enzyme inhibitor，ACEI)、β受體阻滯劑、硝酸酯類及他汀類藥物治療。

1.2.2 CAG及左心室造影和PCI CAG采取2個以上投照體位，確定病變血管和部位，并評價TIMI分級。0級：無灌注或閉塞遠端無血流；1級：部分造影劑通過閉塞段，但IRA中充盈不完全；2級：部分灌注，造影劑能充盈IRA，但進入或消除的速度均較緩慢；3級：完全灌注，造影劑充盈/清除速度正常。0級和 1級確定為完全閉塞。按照Rentrop方法評價側(cè)支循環(huán)情況。0級：無側(cè)支循環(huán)；1級：側(cè)支血管緩慢充盈，隱約顯像，造影劑充盈和排出時間均明顯延長，側(cè)支血管直徑＜1 mm；2級：1級與3級之間；3級：側(cè)支血管迅速清楚顯影，造影劑充盈和排出時間接近正常，側(cè)支血管直徑＞1 mm。Rentrop 1、2、3級視為存在側(cè)支循環(huán)，Rentrop 0級為無側(cè)支循環(huán)。以Pigtail導管至左心室取右前斜位30°行左心室造影。同時符合以下標準者判定為左室室壁瘤形成[7]：左室某一區(qū)域存在無運動或反向運動；收縮期及舒張期均存在室壁運動分離畸形；正常收縮節(jié)段與功能失調(diào)的區(qū)域相毗鄰；造影劑排空相可觀察到心內(nèi)膜下肌小梁消失。將左室壁分為五段，即前基底段、前側(cè)段、心尖段、膈面段、后基底段，按Cortina等的評分標準：室壁運動正常1分，室壁運動稍減弱2分，室壁運動明顯減弱3分，室壁無運動4分，室壁反常運動5分[7]。對每一節(jié)段的室壁運動進行記分，各節(jié)段分值之和為總分。CAG后根據(jù)病情和患者的意愿確定是否行即刻PCI。依據(jù)PCI再灌注時間分為3組，A組35例，6 h內(nèi)IRA成功再灌注；B組40例，6～12 h內(nèi)IRA成功再灌注；C組38例，12～24 h內(nèi)IRA 成功再灌注。行PCI者采用常規(guī)方法，術(shù)前經(jīng)鞘管注射肝素10 000 IU，維持術(shù)中活化的凝血時間＞300 s并嚼服負荷量的氯吡格雷600 mg。對所有IRA用球囊預擴張后均置入支架〔國產(chǎn)樂普西羅莫司(雷帕霉素)涂層支架〕。PCI成功標準：殘余狹窄≤20%和TIMI 2～3級血流且無并發(fā)癥。術(shù)后給予阿司匹林、氯吡格雷或噻氯匹定(抵克力得)等治療。術(shù)中進行心電及血流動力學監(jiān)測。

1.2.3 隨訪及心臟事件的觀察 患者術(shù)后即刻和術(shù)后6個月行CAG及左心室造影，記錄支架狀況及室壁運動分值之和、左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)、射血分數(shù)(ejection fraction，EF)、每分輸出量(cardiac output，CO)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)。觀察AMI后1年內(nèi)主要心臟不良事件(major adverse cardiac events，MACE)，包括心絞痛、心力衰竭、再次心肌梗死、心因性死亡。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料及CAG情況 3組入選時的臨床資料，包括性別、年齡、危險因素等均無顯著性差異。3組藥物治療標準化?？寡“寮翱鼓幬铩ⅵ率荏w阻滯劑、ACEI的應用在3組間無顯著性差異(表1，2)。CAG結(jié)果顯示3組病例中冠狀動脈病變的特征，包括病變血管數(shù)、室壁瘤的形成、室壁運動積分、側(cè)支循環(huán)的建立情況以及IRA的TIMI分級均基本相同，3組相比差異無統(tǒng)計學意義顯著性(表3)。

2.2 術(shù)后即刻和6個月臨床結(jié)果 用選擇性CAG及左心室造影測定各項參數(shù)，3組在術(shù)后即刻無統(tǒng)計學差異，6個月時再次比較，3組均未發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄(管腔丟失≥50%為再狹窄)。A、B組各項心功能參數(shù)有改善趨勢，但與本組術(shù)后即刻相比無統(tǒng)計學意義。C組在術(shù)后6個月時的各項心功能參數(shù)與術(shù)后即刻相比有惡化趨勢，但無顯著性差異(表4)。

2.3 1年臨床結(jié)果觀察 隨訪1年A、B組無死亡，亦無再次心肌梗死及心力衰竭事件的發(fā)生。C組無再次心肌梗死，1例(2.63%)在午休時死于心室顫動，4例(10.53%)發(fā)生了心力衰竭。心絞痛發(fā)生率A 組5.71%(2例)，B組 7.50%(3例)，C組7.89%(3例)。A、B組MACE的發(fā)生遠遠少于C組，其預后優(yōu)于C組(P＜0.05，表5)。

表2 3組患者臨床資料比較(n，%)

表3 3組患者冠狀動脈造影及左心室造影比較(n，%)

表4 3組患者左心室造影結(jié)果比較(±s)

表4 3組患者左心室造影結(jié)果比較(±s)

注：LVEDV：左室舒張末期容積；LVESV：左室收縮末期容積；EF：射血分數(shù)；CO：每分輸出量；CI：心臟指數(shù)。其他見表1注

組別 n 時間 LVEDV(ml) LVESV(ml) EF(%) CO(L/min) CI〔L/(min?m2)〕A組 35即刻 104±10 36±11 65±6 5.6±2.0 3.0±1.0 6個月 101±10 35 ±11 65±6 5.9±2.0 3.2±1.1 B組 40即刻 107±13 37±12 65±7 5.1±1.9 3.0±1.2 6個月 104±11 36±12 65±6 5.9±1.9 3.2±1.0 C組 38即刻 110±15 40±15 64±7 5.0±2.1 3.0±1.3 6個月 114±12 42±13 63±7 5.2±2.0 3.0±1.1

表5 3組患者臨床結(jié)果(n，%)

3 討 論

心室重構(gòu)是由于一系列復雜的分子和細胞機制導致心肌結(jié)構(gòu)、功能和形狀的變化，包括心肌細胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達，心肌細胞外基質(zhì)和組成變化等。心力衰竭的根本原因是由于發(fā)生了心室重構(gòu)，導致心肌質(zhì)量、心室容量的增加和心室?guī)缀涡螤畹母淖?，從而影響了心臟的功能。因此，心力衰竭的治療目標不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是防止和延緩心室重構(gòu)的發(fā)展，從而降低病死率和住院率。研究證實，IRA的開通是阻抑心室重構(gòu)、保護心功能、改善心肌梗死患者預后的關(guān)鍵。在本研究中，對AMI時間小于24 h的患者首次行急診PCI，再灌注成功率為100%，且6個月后仍保持很高的血管開通率。說明在適宜時間窗內(nèi)對AMI患者行急診PCI是可行的。

AMI遠期預后取決于左室重構(gòu)和心功能[4]。本研究中A組和B組6個月時各項心功能參數(shù)有改善趨勢，C組6個月與術(shù)后即刻心功能參數(shù)相比有惡化趨勢，但無統(tǒng)計學意義，說明再灌注時間的早晚可能會影響梗死后左心室重構(gòu)。但在24 h之內(nèi)，積極開通IRA對梗死區(qū)域進行有效的再灌注治療，仍可改善患者的心功能及遠期預后。其可能機制[8，9]包括：(1)再通冠脈可挽救缺血尚未壞死的心肌，縮小梗死面積，并促進冬眠心肌的復蘇；(2)通過再灌注區(qū)的充血、水腫，增加梗死區(qū)心肌的僵硬度和厚度，從而抵消心室收縮期的膨出和減少左室容量的擴大；(3)誘導肌球蛋白復合物的鈣激活，攣縮逆轉(zhuǎn)最初的梗死性擴張，減輕病變程度。

前壁AMI后心功能不全常提示梗死面積大且透壁，或常為多支冠狀動脈病變，側(cè)支循環(huán)不良，是心肌再梗死、休克及死亡率增加的重要危險因子。而在AMI后24 h內(nèi)患者處于心肌細胞的快速死亡階段，病情變化快而復雜，冠狀動脈內(nèi)血栓較軟，易于再通。急診PCI可以有效開通IRA，阻斷病程惡化，最大限度實現(xiàn)血運重建并保護心肌細胞，改善心功能[5，6，10]。本研究結(jié)果顯示 ，對于前壁AMI的患者24 h內(nèi)任何時間段積極行PCI治療，均能最大限度地保護心肌和改善預后，而且12 h內(nèi)成功開通IRA，臨床效果更好。

本研究證明，對首次AMI的患者，盡早實施急診PCI，可得到較高的血管開通率，并可減少半年內(nèi)心臟性猝死、再梗死及心功能不全的發(fā)生。C組患者有側(cè)支循環(huán)者高，說明缺血時間長，加重心肌重構(gòu)。因此，急診PCI應爭取在最短的時間(12 h)內(nèi)實施，使瀕臨死亡的心肌得到再灌注，促進功能恢復，從而限制左室擴張，阻抑左室重構(gòu)，達到改善預后的目的。

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Effects of reperfusion-time on left ventricular remodeling and prognosis in patients with anterior acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention

X IANG Xiaojun，LüJ iyuan，YE X inlong Department of Cardiology，Emergency Center of Yuncheng City，Yuncheng044000，China

Objective To evaluate the impact of reperfusion-time on left ventricular remodeling and long-term mortality in patients with anterior acute myocardialinfarction(AMI)undergoing successful primary percutaneous coronary intervention(PCI).Methods A total of 113 patients with primary anterior AMI were enrolled，in whom coronary angiography revealed a total occlusion of infarct-related artery(IRA)(TIMI 0-1).According to the reperfusion-time for PCI，the subjects were divided into three groups：group A(35 patients)，the reperfusion-time ＜6 h；group B(40 patients)，the reperfusion-time between 6 and 12 h；group C(38 patients)，the reperfusion-time between 12 and 24 h.All patients underwent the coronary artery angiography and left ventricular angiography both immediately and at 6 months.The left ventricular end diastolic volume，left ventricular end systolic volume，left ventricular ejection fraction，cardiac output，and cardiac index were compared among the three groups.Main adverse cardiac events(MACE)during one year follow-up，including angina，heart failure，myocardial infarction，and cardiac death were also compared among the groups.Results There was no difference in parameters of heart function among the three groupsimmediately after successful reperfusion.At 6 months，the heart function in group A and Bwas improved，but not in group C.During one year follow up，there was no death or recurrence of myocardial infarction in group A and B.There was no difference in angina incidence among the three groups.There was higher incidence of heart failure and death in group C than in group A and B.Conclusion Early PCI in patients with anterior AMI is recommended.It can achieve IRA revascularization，prohibit left ventricular remodeling，improve heart function，and decrease incidence of MACE，thus long-term prognosis can be improved.

myocardial infarction；percutaneous coronary intervention；reperfusion；ventricular remodeling

R543.3

A

1671-5403(2010)03-05

044000運城市，山西省運城市急救中心心內(nèi)科(相曉軍，葉新龍)；030001，太原市，山西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(呂吉元)。Tel：13096515218

2009-05-25；

2009-11-11)