文｜中國全面小康研究中心 張旭

腦死亡者的身后事

文｜中國全面小康研究中心 張旭

腦死亡有望于年內(nèi)同心肺死亡并列為可選擇的臨床死亡標(biāo)準(zhǔn)。問題是，腦死亡與心肺死亡沖突的時候以誰為準(zhǔn)？腦死亡后心肺死亡前的費用誰來埋單？腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的推動與中國器官移植供體緊缺的現(xiàn)實有無聯(lián)系？

張敬說，遇到那種情況的時候，她通常會做這樣幾件事：用壓舌板按住病人的舌根，證明病人已經(jīng)沒有吞咽反射；告訴家屬什么是腦電波，并讓他們看清病人的腦電波已成直線；暫停呼吸機，然后向家屬解釋為什么病人的檢測結(jié)果會是陽性，盡管并不是所有家屬都能聽懂這樣的解釋。

張敬是同仁醫(yī)院急診科的副主任醫(yī)師，她所說的“那種情況”是腦死亡！

其實在家屬看到這些測試結(jié)果之前，張敬和其他醫(yī)生早就給病人做過更多檢查，再做一遍，只是為了讓那些心有不甘的家屬相信，在呼吸機支持下仍有氣息和心跳的病人，事實上已經(jīng)死亡。

儀式性搶救 粗略估計，我國每年為對腦死亡者“搶救”而花費的醫(yī)療資源價值數(shù)億元。。

“然后我們能做的就是等待家屬的決定。”張敬說，只要家屬不提“拔管”，醫(yī)生的工作和呼吸機就都不能停，因為雖然就醫(yī)學(xué)而言，腦死亡就是真正的死亡，但是在法律上，腦死亡是什么，她說不清。

這件說不清的事一直是中國醫(yī)學(xué)界、法學(xué)界和倫理學(xué)界討論的話題。2010年3月5日，全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長黃潔夫表示，《人體器官移植條例》有望在年內(nèi)進行修訂，其中一項重要內(nèi)容，便是把腦死亡與傳統(tǒng)的心肺死亡并列為可供選擇的臨床死亡標(biāo)準(zhǔn)。

這意味著在2010年的中國，腦死亡將有可能獲得法律的認同。問題是，腦死亡與心肺死亡沖突的時候以誰為準(zhǔn)？腦死亡后心肺死亡前的費用誰來埋單？腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的推動與中國器官移植供體緊缺的現(xiàn)實有無聯(lián)系？或許，還將有更多話題卷入與腦死亡相關(guān)的討論之中。

死亡標(biāo)準(zhǔn)二元化將引發(fā)糾紛

事實上，對于要不要對腦死亡等于死亡這件事加以法律上的認定，本身就存有爭議。

在北京大學(xué)法學(xué)院副教授、北京大學(xué)司法鑒定室主任孫東東看來，以法律認定腦死亡或為腦死亡專門立法的迫切性、可行性和必要性都不具備。

“一個人是否處于死亡狀態(tài)并不是法律決定的，而是需要運用醫(yī)學(xué)技術(shù)來確定的?！睂O東東認為，目前真正迫切和必要的，是讓人們都知道腦死亡這個醫(yī)學(xué)事實，進而轉(zhuǎn)變關(guān)于死亡的固有判斷。

將腦死亡與心肺死亡并列為可選擇的臨床死亡標(biāo)準(zhǔn)——有望在年內(nèi)修訂的《人體器官移植條例》顯然準(zhǔn)備以這樣一種既在倫理層面尊重家屬意愿，又在科學(xué)層面尊重醫(yī)學(xué)事實的辦法對“死亡”做出界定。只是這樣的界定又引發(fā)了只能靠法律才能消除的擔(dān)憂。

廣東行政學(xué)院法學(xué)系副主任、廣東省律師協(xié)會醫(yī)療法律專業(yè)委員會主任宋儒亮為解釋這種擔(dān)憂設(shè)想了如下情況：

一個人在工作的時候突發(fā)疾病，進而已經(jīng)導(dǎo)致事實上的腦死亡，如果腦死亡標(biāo)準(zhǔn)與心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)并行，那么家屬為了獲得工傷賠償，可能會據(jù)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)認定親人已經(jīng)死亡。而另一方面，我國的《工傷保險條例》規(guī)定，職工在工作時間和工作崗位突發(fā)疾病死亡，或在48小時內(nèi)搶救無效死亡的視同工傷。為了減輕賠償責(zé)任，雇主則可能會據(jù)此選擇心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)，并為職工提供呼吸機支持直至48小時之后。

類似的糾紛還可能發(fā)生在傷害致殘或致死的量刑及遺產(chǎn)繼承等事件上。

“死亡相對化問題是腦死亡與心肺死亡并列為可選擇的臨床死亡標(biāo)準(zhǔn)的最大缺陷。這會讓人們感到死亡認定也存在因人而異、因時而異和因地而異，這是可怕的?！彼稳辶琳J為，為了避免這些可能發(fā)生的問題，腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的確立就必須伴以對心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)的明確表態(tài)，“這個態(tài)度只能由國家通過法律來表達，然后讓大家遵守?！?/p>

腦死至心死之間，醫(yī)藥費誰來埋單

如果說宋儒亮設(shè)想的情況只是低概率事件，那么在腦死、心死皆為死的情況下，一旦家屬選擇心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)，維持腦死者呼吸和心跳的費用由誰埋單就成了一個更普遍的問題。

盡管腦死亡者無一能夠生還，但為維持腦死亡者所需的醫(yī)療費用卻極高。2001年，中華醫(yī)學(xué)會腦死亡標(biāo)準(zhǔn)專家研討會粗略估計，我國每年為對腦死亡者進行“儀式性搶救”而浪費的醫(yī)療資源價值數(shù)億元。2004年發(fā)表的一份研究報告則顯示，在1999年至2002年期間，四川一家大型醫(yī)院維持腦死亡者呼吸、心跳的日均必須費用超過2500元。

提供基本藥物、服務(wù)、技術(shù)和費用以保障公民的生命是我國基本醫(yī)療保障制度的首要目的，然而在死亡標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生分歧的情況下，維持腦死亡者心跳、呼吸的高額費用是否還應(yīng)納入醫(yī)保范疇？

沒有獲得家屬“拔管”通知的張敬不得不為腦死亡者繼續(xù)提供機械和藥物支持。而出于節(jié)約資源的考慮，絕大多數(shù)醫(yī)生在絕大多數(shù)情況下會直接告訴腦死亡者的家屬，病人已經(jīng)臨床死亡?！斑@是善意的謊言?！北本┠炒筢t(yī)院重癥室的一位醫(yī)生說。

讓“善意”不必再通過“謊言”實現(xiàn)的唯一辦法，似乎就是使人們相信腦死亡就是真正的死亡，且只為腦死亡者提供一個死亡標(biāo)準(zhǔn)，而這樣的話，顯然還要由法律來說。

不許“腦死亡”與“器官移植”拉鉤

基于當(dāng)前中國人體器官供體奇缺，以及每年不在少數(shù)的腦死亡者的器官比尸體器官更有利于移植受體的事實，人們顯然有理由問一句：制訂腦死亡標(biāo)準(zhǔn)是不是為了盡早將病人判定為死者，從而為器官移植界提供更多的優(yōu)質(zhì)資源？

“制訂腦死亡標(biāo)準(zhǔn)絕對不是為了增加器官移植供體?！彼稳辶琳f，“器官移植和承認腦死亡標(biāo)準(zhǔn)之間的關(guān)系就如同久旱的土地聽到了一聲春雷。土地可能會得益于雷聲之后的雨水，但雷雨并不是因為干旱才到來。”

在宋儒亮看來，腦死亡標(biāo)準(zhǔn)在使人們更科學(xué)地認識死亡這個問題上具有絕對獨立的價值，為了維護這個獨立的價值，他認為甚至可以將腦死亡標(biāo)準(zhǔn)與器官移植這兩件事完全切割開來，“比如我們可以明確規(guī)定，腦死亡者不能作為器官移植的供體?！?/p>

事實上，這兩個領(lǐng)域的切割在標(biāo)準(zhǔn)制定的時候就已經(jīng)開始。在有制訂腦死亡標(biāo)準(zhǔn)專家和器官移植專家共同參與的會場里，法學(xué)專家孫東東刻意坐在這兩個領(lǐng)域的專家之間，以此象征性地將“腦死亡”與“器官移植”隔開，“這是為了不讓他們‘拉鉤’”。

即使拋開所有的這些不提，至少在腦死亡標(biāo)準(zhǔn)與器官移植之間還有“拒絕捐獻”這樣一道防線，而積極推進腦死亡標(biāo)準(zhǔn)制訂的黃潔夫副部長也曾多次強調(diào)，在器官移植問題上，倫理一定要優(yōu)先于技術(shù)。

那么，在腦死亡可能成為臨床死亡標(biāo)準(zhǔn)的2010年，人們對腦死亡與器官移植有怎樣的道德倫理評價呢？3月，《小康》雜志社聯(lián)合清華大學(xué)媒介調(diào)查實驗室進行的一項調(diào)查顯示，46.5%的參訪者認為“將腦死亡認同為死亡，進而將其可用器官移植給急需的病人”是符合道德的，29.3%的人表示“很難說”；而在被告知腦死亡的基本含義后，78.2%的參訪者表示“在家屬同意的前提下，從腦死亡但靠器械維持呼吸和心跳的人體中摘取器官進行移植”是可以接受的。

責(zé)編 歐陽海燕 tararain@126.com