文/本刊記者 小 海 大 海

一條底線(xiàn)家家樂(lè)：蘇州市社會(huì)醫(yī)療救助一體化見(jiàn)聞

文/本刊記者 小 海 大 海

素以“上有天堂，下有蘇杭”著稱(chēng)的蘇州，如今已被賦予時(shí)代的內(nèi)涵，不僅經(jīng)濟(jì)社會(huì)的現(xiàn)代化發(fā)展速度和水平今非昔比，而且又多了一條堅(jiān)實(shí)壯觀(guān)的人文風(fēng)景線(xiàn)——“一體化”醫(yī)療保障底線(xiàn)。這不僅是記者的概括，而且是蘇州參保群眾的感慨。

一體化醫(yī)療救助的回聲

蘇州市滄浪區(qū)二郎巷社區(qū)，是蘇州市最大的社區(qū)，也是一個(gè)老居民區(qū)。社區(qū)黨委書(shū)記何靜介紹說(shuō)：“我們這個(gè)社區(qū)共有離退休人員1234人，最小的50多歲，最大的90多歲，其中有不少人患慢性病，有些人還患有大病、重病，但沒(méi)有一家因病致貧或因病返貧的，因?yàn)槿巳硕加谢踞t(yī)療保險(xiǎn)加醫(yī)療救助。即便有了大病、重病花上幾萬(wàn)、十幾萬(wàn)甚至20幾萬(wàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助一部分、報(bào)銷(xiāo)一部分，在治療過(guò)程中醫(yī)療救助減免一部分、一年負(fù)擔(dān)超過(guò)5000元的部分，年度結(jié)束后再救助一部分。這幾個(gè)一部分，實(shí)際上是消化醫(yī)療費(fèi)的幾條渠道。通過(guò)這些渠道的分解消化，95%的醫(yī)療費(fèi)都被消化了，剩下的個(gè)人負(fù)擔(dān)寥寥無(wú)幾，對(duì)個(gè)人和家庭根本構(gòu)不成致貧返貧的風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

記者的深入采訪(fǎng)，證實(shí)了何靜的說(shuō)法。滄浪區(qū)宏葑新村的病退人員鄒錫娟因患尿毒癥，2008年花掉透析費(fèi)19.53萬(wàn)元。恰在這一年，蘇州市出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)惠民新政，對(duì)患大病、重病導(dǎo)致家庭困難的所有參保人員實(shí)施集保費(fèi)救助、實(shí)時(shí)救助、年度救助“三位一體”的救助政策。通過(guò)三種形式的救助，鄒錫娟個(gè)人僅承擔(dān)了4萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)。2009年1月21日，當(dāng)社區(qū)社保協(xié)管員將2008年的2萬(wàn)元年度救助金送到鄒錫娟家時(shí)，她感慨地一連說(shuō)了幾個(gè)沒(méi)想到：“沒(méi)想給了醫(yī)保費(fèi)補(bǔ)助，還給減免掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)什么的，沒(méi)想到送來(lái)這么多錢(qián)，沒(méi)想到送得這么及時(shí)?！彼煞蛞舱f(shuō)：“一年20萬(wàn)元的看病錢(qián)，要是沒(méi)有政府的醫(yī)保，早就把這個(gè)家壓跨了?！?/p>

據(jù)了解，蘇州推出的醫(yī)療保障新政，惠及市區(qū)115萬(wàn)參保的城鄉(xiāng)職工、居民和學(xué)生?！耙蝗嘶即蟛?，全家被拖垮”的現(xiàn)象已經(jīng)難見(jiàn)了。

一體化醫(yī)療救助的內(nèi)容

蘇州的醫(yī)療保障能贏得老百姓的稱(chēng)道，說(shuō)到底還是防風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)，保障水準(zhǔn)高，能為老百姓排憂(yōu)解難。而保障能力的增強(qiáng)又得益于醫(yī)療救助資源的整合和體制機(jī)制的創(chuàng)新。“兩制接力、三位一體”的醫(yī)療保障底線(xiàn)，就是蘇州整合資源和創(chuàng)新體制機(jī)制的成果。

2008年，蘇州市人民政府發(fā)出1號(hào)文件，即《蘇州市區(qū)社會(huì)醫(yī)療救助辦法》。1號(hào)文件的出臺(tái)，標(biāo)志著蘇州醫(yī)療救助資源的整合和管理體制、救助政策和救助機(jī)制的創(chuàng)新邁出了實(shí)質(zhì)性步伐，并進(jìn)入實(shí)施階段。

首先，1號(hào)文件實(shí)現(xiàn)了“三個(gè)明確”，首創(chuàng)醫(yī)療救助一體化管理新體制。

一是明確由勞動(dòng)保障部門(mén)扎口管理原由民政、衛(wèi)生、總工會(huì)等部門(mén)分頭管理的醫(yī)療救助。負(fù)責(zé)醫(yī)療救助的組織、參保登記和醫(yī)療救助待遇的實(shí)施。

二是明確了一體化社會(huì)醫(yī)療救助的主要對(duì)象。包括兩方面人員，一方面是低保人員、低保邊緣人員、三無(wú)人員、五保人員、特困職工、重癥殘疾人員等6類(lèi)人員，一方面是全體參保人員中醫(yī)療費(fèi)自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的大病、重病患者和市政府確定的其他救助對(duì)象。

三是明確了一體化醫(yī)療救助體系中其他相關(guān)部門(mén)各自的職責(zé)和協(xié)調(diào)配合內(nèi)容。規(guī)定民政部門(mén)和總工會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)低保人員、低保邊緣人員、三無(wú)人員、五保人員和特困職工等救助對(duì)象的審批、發(fā)證、年審工作，及時(shí)調(diào)整條件發(fā)生變化的救助對(duì)象，并定期向社保部門(mén)提供新增救助對(duì)象名單及其基本情況；殘聯(lián)牽頭負(fù)責(zé)對(duì)重癥殘疾的勞動(dòng)能力鑒定；衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督和公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定；財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)年度救助資金的預(yù)算和使用監(jiān)管。

其次，1號(hào)文件實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療救助內(nèi)容的“兩制接力”與“三位一體”，首創(chuàng)醫(yī)療救助新制度和新機(jī)制。

“兩制接力”，是指救助對(duì)象在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，還可以享受社會(huì)醫(yī)療救助。把醫(yī)療救助的起點(diǎn)建在了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)之上，形成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)加醫(yī)療救助的雙制保障線(xiàn)，抬高了醫(yī)療救助的起點(diǎn)，夯實(shí)了醫(yī)療救助的基礎(chǔ)，增強(qiáng)了醫(yī)療救助的底氣，充分顯示了整合后的一體化醫(yī)療救助管理體制的保障能力和強(qiáng)大威力。

“三位一體”，是指保費(fèi)補(bǔ)助、實(shí)時(shí)救助、年度救助三條路徑，貫穿于救助對(duì)象從參保繳費(fèi)、就醫(yī)治療到困難救助的全過(guò)程，即一個(gè)救助對(duì)象可以同時(shí)享受三種方式的救助，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療救助的全程覆蓋。其中，保費(fèi)救助是指6類(lèi)救助對(duì)象按規(guī)定參保居民醫(yī)?；?qū)W生醫(yī)保時(shí)，個(gè)人免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其醫(yī)保費(fèi)由財(cái)政全額補(bǔ)助；實(shí)時(shí)救助是指6類(lèi)救助對(duì)象在按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，還可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病時(shí)享受多項(xiàng)救助，包括免收普通門(mén)診掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，門(mén)診費(fèi)用自負(fù)部分在2000元之內(nèi)的享受70%的救助，住院起付線(xiàn)費(fèi)用全額救助，其余自負(fù)部分享受70%的醫(yī)療救助，超出封頂線(xiàn)以上部分由醫(yī)療救助金補(bǔ)助95%；年度救助是指?jìng)€(gè)人年度自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)一定數(shù)額、負(fù)擔(dān)過(guò)重的所有參保人員，均可在每年年初享受年度救助。

第三，1號(hào)文件實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療救助卡與醫(yī)療保險(xiǎn)卡合二為一，救助對(duì)象可以方便簡(jiǎn)捷地享受醫(yī)療救助待遇。

蘇州專(zhuān)門(mén)為醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定選擇了救助醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也叫公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參加醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象在公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，持《社會(huì)保險(xiǎn)卡》可直接劃卡享受醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助兩項(xiàng)待遇，免除了費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的環(huán)節(jié)，被服務(wù)對(duì)象稱(chēng)為“一卡關(guān)關(guān)通，平蹚就醫(yī)路”。

一體化醫(yī)療救助的效果

保費(fèi)補(bǔ)助：基本實(shí)現(xiàn)了全額全員，應(yīng)助盡助。2008年，蘇州市財(cái)政補(bǔ)貼“保費(fèi)補(bǔ)助”金達(dá)632.67萬(wàn)元，為13155名特殊人員全額補(bǔ)繳了參加居民醫(yī)保的保費(fèi)。補(bǔ)助的主要人群為低保人員11201名、低保邊緣人員1739名、特困人員167名，占總登記人數(shù)的99.6%，基本實(shí)現(xiàn)了對(duì)特殊困難人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全員補(bǔ)助。

實(shí)時(shí)救助：受助患者個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)降至8.3%。從2008年4月市政府1號(hào)文件實(shí)施到當(dāng)年12月，蘇州社保為34000人次在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)付“實(shí)時(shí)救助”金586萬(wàn)元，患者個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)降至8.3%。

年度救助：受益人數(shù)年均增長(zhǎng)79%，救助金年均增長(zhǎng)51%。目前，蘇州市區(qū)的年度救助標(biāo)準(zhǔn)分為36個(gè)檔次，年度救助金額在800元至2萬(wàn)元。2008年，蘇州社保為年度自負(fù)費(fèi)用超過(guò)5000元的5840人兌現(xiàn)了年度救助，發(fā)放年度救助金1124萬(wàn)多元，其中職工3830人，居民1700人，學(xué)生310人，實(shí)現(xiàn)了應(yīng)助盡助，一人不漏。年度救助是蘇州市勞動(dòng)保障部門(mén)首創(chuàng)，已實(shí)行5年，累計(jì)向19711人發(fā)放了年度救助金，享受人數(shù)平均年增79%，累計(jì)發(fā)放救助金3714萬(wàn)元，平均年增51%。這組數(shù)據(jù)表明，參保人員特別是特困人員的費(fèi)用負(fù)擔(dān)大大減輕。

保費(fèi)補(bǔ)助、實(shí)時(shí)救助和年度救助，已在救助對(duì)象和蘇州內(nèi)外產(chǎn)生了廣泛影響，對(duì)醫(yī)保制度建設(shè)和事業(yè)發(fā)展起到了巨大的促進(jìn)作用，就連外地參保人也想方設(shè)法改換“門(mén)庭”，夢(mèng)想?yún)⒓犹K州醫(yī)保。毫不夸張地說(shuō)，蘇州醫(yī)保因?yàn)橛辛艘浴皟芍平恿?、三位一體”為核心內(nèi)容的醫(yī)療救助體系，已成為和諧醫(yī)保的凝聚力、事業(yè)發(fā)展的推動(dòng)力、新蘇州的向心力。

2009年5月至6月，蘇州市社保中心（蘇州實(shí)行五險(xiǎn)合一經(jīng)辦管理）在市區(qū)參保人員中開(kāi)展了一項(xiàng)名為“醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查”活動(dòng)。問(wèn)卷隨2009年度醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)對(duì)賬單隨機(jī)發(fā)放。到6月底，包括副市長(zhǎng)譚穎在內(nèi)的1981名參保人員返回了問(wèn)卷。結(jié)果顯示，社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)注度普遍較高，對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)滿(mǎn)意率達(dá)到90%以上。在滿(mǎn)意的理由中，保障水平成為優(yōu)質(zhì)服務(wù)的要素之一。老百姓參保，說(shuō)到底是為了看病花錢(qián)能多報(bào)銷(xiāo)。這一條做到了，老百姓的愿望也就實(shí)現(xiàn)了，還有什么能比實(shí)現(xiàn)愿望更令人滿(mǎn)意的呢？

一體化醫(yī)療救助的來(lái)歷

蘇州市一體化救助體系經(jīng)歷了長(zhǎng)達(dá)5年的從單兵種突進(jìn)到合成軍作戰(zhàn)、從量變到質(zhì)變的過(guò)程。

早在2004年，蘇州市社保部門(mén)以實(shí)施《蘇州市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療救助暫行辦法》為起點(diǎn)，對(duì)自負(fù)費(fèi)用較高的大病患者實(shí)施一年一次的“年度醫(yī)療救助”。其后的幾年中，年度醫(yī)療救助辦法不斷完善，彰顯出抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)、切實(shí)保障民生的能力。一是救助范圍逐年擴(kuò)大，救助對(duì)象由城鎮(zhèn)職工一個(gè)群體逐步向少年兒童、老年居民、征地保養(yǎng)人員、重癥殘疾人員和精簡(jiǎn)退職人員等多個(gè)群體擴(kuò)展延伸。二是救助門(mén)檻逐年降低，享受條件由年自負(fù)費(fèi)用須超過(guò)1萬(wàn)元逐年降到超過(guò)5000元，擴(kuò)大了受益面，2008年享受年度醫(yī)療救助的人數(shù)比實(shí)施之初增加了10倍。三是救助水平逐年提高，最高救助額度從1萬(wàn)元提高到2萬(wàn)元。四是發(fā)放程序逐年完善，由受益人到市社保中心集中領(lǐng)取，發(fā)展到以銀行存單的形式，通過(guò)救助對(duì)象社保關(guān)系所在單位發(fā)放?？梢哉f(shuō)，蘇州市勞動(dòng)保障部門(mén)對(duì)醫(yī)保參保人員的年度醫(yī)療救助已經(jīng)形成制度化、規(guī)?；筒僮鞯囊?guī)范化，因而產(chǎn)生了較強(qiáng)的抵御風(fēng)險(xiǎn)能力和較大的社會(huì)影響力。

幾乎同時(shí)，蘇州市民政局、衛(wèi)生局、總工會(huì)等部門(mén)也相繼發(fā)布實(shí)施了各自的城鄉(xiāng)社會(huì)救助辦法。這就在管理體制上出現(xiàn)了勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、民政、總工會(huì)等部門(mén)針對(duì)不同管理服務(wù)范圍、不同對(duì)象而實(shí)施的多種標(biāo)準(zhǔn)、多頭管理的醫(yī)療救助現(xiàn)象。特別是在醫(yī)療救助對(duì)象、醫(yī)療救助金的使用等方面，不可避免地存在重復(fù)交叉問(wèn)題，難免影響救助的整體效益。

針對(duì)這種現(xiàn)象，蘇州市勞動(dòng)保障部門(mén)積極作為，充分發(fā)揮管理優(yōu)勢(shì)和對(duì)參保人員年度醫(yī)療救助中所積累的經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢(shì)，把整合多頭管理的社會(huì)醫(yī)療救助資源提上了議事日程。蘇州市政府的1號(hào)文件正是在這種背景下出臺(tái)的。

1號(hào)文件出臺(tái)近兩年的實(shí)踐表明，一體化的醫(yī)療救助體系是政府主導(dǎo)、勞動(dòng)保障等部門(mén)主動(dòng)發(fā)揮職能優(yōu)勢(shì)的結(jié)晶，堪稱(chēng)政府情系民生、積極作為的一個(gè)范例；一體化的醫(yī)療救助體系提升了醫(yī)療救助的科學(xué)化、制度化、規(guī)范化和規(guī)?；?，在確保應(yīng)助盡助的同時(shí)，又防止了重復(fù)交叉現(xiàn)象，堪稱(chēng)創(chuàng)新醫(yī)療救助體制機(jī)制的一個(gè)坐標(biāo)；一體化醫(yī)療救助體系中的核心內(nèi)容——“兩制接力、三位一體”的救助機(jī)制，提升了基本醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療救助的功能和保障水平，極大地增強(qiáng)了受助群眾抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，產(chǎn)生了單項(xiàng)制度、單項(xiàng)救助所難以達(dá)到的互補(bǔ)和倍增效應(yīng)，為落實(shí)中央新醫(yī)改文件提出的“筑牢醫(yī)療保障底線(xiàn)”的要求探索出新的路徑，堪稱(chēng)完善和創(chuàng)新醫(yī)療救助制度的一面旗幟。