尚雪，焦今文，溫放

（1.廣東省中山市博愛醫(yī)院 婦科，廣東 中山 528400；2.中國醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院婦科，沈陽 110001）

宮腔鏡在異常子宮出血的應用

尚雪1，焦今文2，溫放2

（1.廣東省中山市博愛醫(yī)院 婦科，廣東 中山 528400；2.中國醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院婦科，沈陽 110001）

目的 探討宮腔鏡檢查術在絕經后婦女異常子宮出血診斷中的臨床應用價值。方法 對婦科門診521例異常子宮出血（AUB）患者應用宮腔鏡檢查，術中行定位取材或診斷性刮宮以明確出血原因。結果 宮腔鏡與病理診斷符合率為91.4%（476/521），宮腔鏡下診斷內膜息肉226例、內膜增殖癥117例、黏膜下肌瘤44例、內膜癌20例、內膜炎12例、妊娠相關疾病45例，與術后病理檢查符合率分別為87.7%、81.2%、95.5%、80%、75%、97.8%。絕經前及絕經后婦女中，內膜癌、內膜息肉、內膜炎的發(fā)病率有顯著差異（P<0.05），內膜癌陰性預測值在絕經前婦女中較高（P<0.05）。結論 宮腔鏡檢查能直視宮腔內的病變，定位取材，診斷準確率高，是診斷絕經后婦女子宮異常出血病因很好的手段。

異常子宮出血；絕經后婦女；宮腔鏡

宮腔鏡自1853年問世以來，至今已有百余年的歷史。近年來，隨著纖維光學、冷光技術、膨宮設備、能源等的發(fā)展與采用，更加完善了這一婦科微創(chuàng)診斷與治療技術，使該項技術得到了迅速發(fā)展。目前，宮腔鏡檢查以其直觀、準確的特點，成為診斷婦科出血和宮腔病變的首選檢查方法。它可以直觀地觀察宮腔內的情況，發(fā)現(xiàn)宮腔內的病變，并在直視下對可疑病灶做活檢，比傳統(tǒng)刮宮異常率從28.9%提高到70.0%［1］。此外，特殊的宮腔鏡在子宮頸管、子宮內膜的顯微觀察、生殖生理以及計劃生育臨床和科學研究中也有實用價值或潛在意義。宮腔鏡是近年來應用日益廣泛的一項檢查技術，能使傳統(tǒng)清宮手段難以解決的難題得到解決，同時避免了臨床上診斷的盲目性，尤其是在絕經后婦女的子宮異常出血中，宮腔鏡發(fā)揮著重要的優(yōu)勢。現(xiàn)對因異常子宮出血行宮腔鏡檢查的521例患者進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集從2002年3月到2008年12月之間，以異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）為主訴在中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦科門診就診、有完整的臨床資料、進行宮腔鏡檢查的521例患者。521例患者均在宮腔鏡檢查前進行過盆腔陰式彩超（transvaginal sonography，TVS）的檢查。就診年齡為14～82歲，平均年齡41.7歲。其中18歲以下1例，18～30歲共83例（15.9%），31～40歲共179例（34.4%），41～50歲共 154例（29.6%），51～60歲共 74例（14.2%），大于60歲共30例（5.8%）。宮腔鏡下診斷參考夏恩蘭主編《婦科內鏡學》，以病理診斷為金標準。

1.2 方法

1.2.1 儀器：B超儀,美國GE公司LOQ7型扇掃超聲儀；宮腔鏡,日本Olympus公司4.5mm、5.5mm診斷性硬性宮腔鏡。

1.2.2 術前準備：詢問詳細的病史，進行體格檢查及婦科檢查，以及心電圖，白帶檢查、血常規(guī)、肝炎八項、梅毒、艾滋病等檢查，大量子宮出血、急性生殖器炎癥、已明確診斷的子宮惡性腫瘤、近期有子宮穿孔史、要求生育的宮內妊娠及嚴重的心肺腦疾病者等均為宮腔鏡檢查的禁忌證。

1.2.3 宮腔鏡檢查：患者取截石位，常規(guī)消毒，置鏡于宮腔。使用0.9%NaCl溶液作膨宮液，設定膨宮壓力為l3.3kPa，流速為260ml/min。常規(guī)消毒，2%利多卡因作宮頸表面浸潤麻醉。將宮頸管擴張至7.5號，置入宮腔鏡檢查宮腔，按順序從宮頸管、宮底、輸卵管開口、宮腔前后左右壁進行觀看。宮腔內病變通過攝像系統(tǒng)直接顯示于監(jiān)示器上。宮腔鏡檢查后對可疑部位取材或行全面性刮宮，將標本送病理。

1.3 統(tǒng)計學分析

數據處理，對所得數據比較采用卡方檢驗，條件不滿足者用費歇爾精確概率法。采用SPSS11.4統(tǒng)計軟件進行卡方檢驗及相關處理，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 宮腔鏡檢查與病理診斷結果

在521例患者中，除因宮內節(jié)育器（intrauterine device，IUD）異常及宮腔粘連（共29例）所致異常出血患者外，其余492例患者均行病理檢查，宮腔鏡下病理診斷總的符合率為91.4%（476/521），不同原因所致子宮異常出血的宮腔鏡檢查與病理檢查診斷符合率見表1。

表1 宮腔鏡檢查與病理診斷結果Tab.1 Hysteroscopy and pathologic diagnosis Diagnosis Hysteroscopy Pathology Compliance rate Endometrial polyps 226 198 87.7Endometrial hyperplasia 117 95 81.2Submucosal fibroids 44 42 95.5Endometritis 12 9 75Pregnancy related diseases 45 44 97.8Endometrial cancer 20 16 80Other 28 28 100Others including cervical fibroids，cervical polyps，endometrial tuberculosis，uterine abnormalities，etc.

2.2 絕經前和絕經后子宮出血疾病構成

?

根據臨床資料，本研究將521例病例分為絕經前及絕經后兩組，其中絕經前組394例（75.6%），絕經后組127例（24.4%），除絕經前組中有妊娠相關疾病44例外，其余477例造成子宮異常出血的病因構成比見表2。

2.3 絕經前后兩組子宮內膜癌宮腔鏡檢查陽性預測值（positive predictive value，PV+）及陰性預測值（negative predictive value，PV-）的比較。

內膜息肉在絕經前及絕經后組中均是造成子宮異常出血的主要病因，且構成比在兩組間有統(tǒng)計學差異（P<0.05），本研究中內膜息肉高發(fā)年齡段位于31～50歲之間（72.9%），其中多發(fā)息肉68例（34.2%）。絕經后組中內膜炎及內膜癌的構成比比絕經前組高，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。絕經前組中內膜癌的陰性預測值較高，其差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表 3。

表3 兩組間陽性預測值、陰性預測值的比較（%）Tab.3 The comparison of positive predictive value and negative predictive value（%）

3 討論

宮腔鏡作為一種微創(chuàng)技術，能夠在直視下檢查子宮內膜生理與病理改變，應用于婦科疾病診斷已有上百年歷史，是婦科重要診斷工具。子宮異常出血是婦科門診常見癥狀之一，常見的致病原因有子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤及子宮內膜病變、宮內節(jié)育器異常等。門診常用診斷方法有陰式彩超、診斷性刮宮、宮腔造影、宮腔鏡等。國內外很多學者對宮腔鏡在異常子宮出血中的應用進行過研究分析，認為在診斷異常子宮出血方面，目前無任何技術比宮腔鏡直視下活檢更為敏感、特異，這種檢查方法已成為診斷宮內病變的“金標準”［2］。

宮腔鏡檢查與病理診斷符合率很高，本研究中宮腔鏡檢查診斷子宮異常出血符合率為91.4%，這與班清媚等［3］對165例宮腔鏡檢查病例分析后報告的符合率接近。本研究中宮腔鏡檢查結果與病理診斷符合率高低依次為妊娠相關疾?。?7.8%）、黏膜下肌瘤（95.5%）、內膜息肉（87.7%）、子宮內膜增殖癥（81.2%），內膜癌（80.0%），其中以妊娠相關疾病診斷符合率最高，內膜癌診斷符合率偏低，這與陳良玉等［4］對288例宮腔鏡病例研究得出宮腔鏡檢查結果與病理診斷符合率宮內胚胎殘留最高（100%），內膜癌（80.0%）最低的報告相一致。這可能與妊娠相關疾病病史較明確并具有敏感度高的血清檢驗指標、內膜癌早期病變的隱匿性等因素有關。

子宮異常出血常見病因有內膜息肉（endometrial polyps，EP）、子宮內膜增殖癥等，蔡福梅等［5］對1860例異常子宮出血患者統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)內膜息肉是造成子宮異常出血的主要病因（36.03%）。子宮內膜息肉是常見的良性宮腔占位性病變之一，總體人群中發(fā)病率約25%。宮腔鏡在子宮內膜息肉的診斷方面具有較高的準確性，本研究中宮腔鏡下診斷為EP的病例共有226例，病理診斷為EP的病例有229例，宮腔鏡下診斷與病理診斷符合率達87.7%，與文獻［6］報告宮腔鏡診斷內膜息肉的準確率達90.43%相近。本研究中發(fā)現(xiàn)在絕經前及絕經后兩組中異常子宮出血的主要原因是內膜息肉，與有關文獻［7］分析了絕經后異常陰道流血300例患者得出絕經后陰道流血的原因，良性病變占主要部分的結論一致，故應引起關注。本研究中還發(fā)現(xiàn)內膜癌、內膜息肉、內膜炎患者的構成比在絕經前及絕經后兩組間存在差異（P<0.05），絕經前婦女內膜息肉構成比較高，這表明絕經前導致子宮異常出血可能與內膜良性病變有關，而絕經后婦女子宮異常出血往往和炎癥或惡性腫瘤相關。絕經后婦女炎癥或惡性腫瘤，通過傳統(tǒng)盲目刮宮所得病理結果陰性較多，不能全面反應宮腔內情況，漏診率高達2%～10%，宮腔鏡能全面探查宮腔，直接觀察宮內情況，直視下取病理，提高了臨床取材的可靠性，提高子宮內膜癌早期的診斷率［8］。

子宮內膜癌是女性生殖道三大惡性腫瘤之一，占女性全身惡性腫瘤的7%，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%，宮腔鏡在子宮內膜癌的診治方面至今仍有很大的爭議。宮腔鏡檢查可提高子宮內膜癌診斷的準確性，能較確切地了解宮頸是否受累，對可疑宮內病變者應在宮腔鏡檢查下分段診刮［9］。絕經后異常子宮出血婦女，應謹慎處理，注意子宮內膜癌的發(fā)生。對可疑患者行宮腔鏡檢查比盲目刮宮更有針對性。有學者對行宮腔檢查時最初宮腔灌流液300ml沉淀細胞進行涂片檢查，提高了對子宮內膜微型局灶型原位癌的確診率［10］。本研究中宮腔鏡對內膜癌診斷的特異性（99.2%）、陽性預測值（80.0%），陰性預測值（98.8%）、準確率（98.1%），與 Tinelli等［11］對752例子宮異常出血絕經婦女研究結論一致。同時本研究中通過對絕經前后2組病例的比較，發(fā)現(xiàn)絕經前組內膜癌的陰性預測值高于絕經后組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這表明絕經前婦女中，宮腔鏡檢查中如無發(fā)現(xiàn)子宮內膜異常增生的改變，則子宮內膜癌的可能性較小。

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（編輯 裘孝琦，英文編輯 趙傳勝）

The Appliance of Hysteroscope in Postmenopausal Women with Abnormal Uterine Bleeding

SHANGXue1，JIAOJin-wen2，WENFang2
（1.Department of Gynecology，Boai Hosipital of Zhongshan，Zhongshan 528400，China；2.Department of Gynercology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo estimate if hysteroscopy is effective clinical means in postmenopausal women with gynecological disease.Methods521patients with abnormal uterine bleeding were examined in Gynecology clinic of First Affiliated Hospital of China Medical University，underwent biopsy and diagnostic curettage with hysteroscopy from march 2002to december 2008.ResultsHysteroscopic diagnosis can be clearly identified in 476cases，accounting for 91.4%.Hysteroscopic diagnosis can be identified in 226cases of endometrial polyps，117cases of endometrial hyperplasia，44cases of submucous myoma，20cases of endometrial carcinoma，12cases of endometritis，45cases of pregnancy-related diseases，and postoperative pathological examination in line with the rates were 87.7%，81.2%，95.5%，80%，75%，97.8%.In addition，all the 17cases of abnormalities of the IUDand 12cases of metrosynizesis are iud removal and dredged successfully under the hysteroscopy.The incidence of endometrial cancer，endometrial polyps，endometritis were significantly different（P<0.05）in Premenopausal and postmenopausal women，negative predictive value of endometrial cancer in premenopausal women is higher （P<0.05）.ConclusionWe can check the lesions under direct vision，drawing materials positioning，get the high diagnosis accuracy by hysteroscopy which is an irreplaceable examination method to look for the pathogeny of postmenopausal women about abnormal uterine.bleeding.

abnormal uterine bleeding；postmenopausal women；hysteroscopy

R711.7

A

0258-4646（2010）12-1064-03

尚雪（1986-），女，醫(yī)師，碩士.

溫放，E-mail：wenfang64@hotmail.com

2010-07-20

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