楊彥，余金櫛

(南車戚墅堰機(jī)車車輛工藝研究所有限公司，江蘇 常州 213011)

1 事故簡(jiǎn)要經(jīng)過

2006年7月21日5時(shí)35分左右，某企業(yè)夜班員工郭某在更換加工中心絲錐時(shí)，不慎將POWER UP TESTART誤當(dāng)作TOOL RELEASE按鈕觸動(dòng)，從而造成機(jī)床換刀臂快速打到左手食指，造成郭某左手食指骨折。

2 事故過程重現(xiàn)

按正常操作規(guī)程，操作人員卸刀時(shí)應(yīng)該用左手扶住刀柄，右手按機(jī)床內(nèi)部的TOOL RELEASE黑色按鈕(如圖1所示)釋放刀柄。

卸下刀具后，應(yīng)先按住 TOOL RELEASE按鈕，將新刀具裝入，然后釋放TOOL RELEASE按鈕，換刀完畢。

由于在此前維修更換此機(jī)床主軸皮帶時(shí)，維修人員不慎將此機(jī)床TOOL RELEASE按鈕損壞，導(dǎo)致TOOL RELEASE按鈕失去控制功能。但國(guó)內(nèi)買不到配件，且維修人員認(rèn)為機(jī)床操作面板上的TOOL RELEASE按鈕(如圖2所示)具有同樣的功能，因此沒有及時(shí)對(duì)此按鈕進(jìn)行維修。

圖1 TOOL RELEASE黑色按鈕

圖2 操作面板上的TOOL RELEASE按鈕

使用機(jī)床操作面板上的TOOL RELEASE按鈕，雖然也可以實(shí)現(xiàn)換刀的要求，但機(jī)床控制面板距離主軸刀具所在位置比較遠(yuǎn)，換刀時(shí)極為不便，這就為事故的發(fā)生埋下了隱患。

5時(shí)35分，當(dāng)操作工郭某左手扶住刀柄，右手點(diǎn)擊操作面板上的TOOL RELEASE按鈕時(shí)，由于距離比較遠(yuǎn)，完全是按感覺進(jìn)行操作，在按TOOL RELEASE按鈕時(shí)不慎觸動(dòng)了其上方的POWER UP TESTART按鈕(如圖2所示)。

POWER UP TESTART按鈕為機(jī)床復(fù)位按鈕，觸動(dòng)時(shí)機(jī)床將自動(dòng)更換第一把刀具到主軸，而此時(shí)郭某左手正抓著刀柄，機(jī)床接到復(fù)位指令時(shí)迅速執(zhí)行換刀動(dòng)作，機(jī)床換刀臂快速打到了郭某左手食指，造成食指骨折。

事故發(fā)生后，正在巡視的當(dāng)班班長(zhǎng)余某即趕到現(xiàn)場(chǎng)，迅速按機(jī)床復(fù)位鍵，將傷者左手從機(jī)床取下，并立即送往醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)院檢查，確認(rèn)左手食指近節(jié)指骨骨折，后經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘程度為九級(jí)。

經(jīng)事后統(tǒng)計(jì)，此事故造成郭某損失工作日60天，工作損失計(jì)6 000元，醫(yī)藥費(fèi)約7 000元，合計(jì)13 000元。此外，后來由于郭某提出解除勞動(dòng)合同，企業(yè)依法向郭某支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，共計(jì)94 000多元。

3 用事故軌跡交叉理論對(duì)此次事故原因分析

此次事故，給企業(yè)造成了經(jīng)濟(jì)上、名譽(yù)上的重大損失，也給郭某造成了身體上的傷害。事故已經(jīng)發(fā)生，重要的是要分析原因，找到預(yù)防此類事故發(fā)生的辦法。傳統(tǒng)的事故分析方法，側(cè)重于調(diào)查事故過程和致害物，可能導(dǎo)致分析不夠全面;事故致因理論的提出，為事故分析提供了很好的工具。

事故致因理論是從大量典型的本質(zhì)原因的分析中所提煉出的事故機(jī)理和事故模型。上個(gè)世紀(jì)70年代后，事故交叉理論被提出并開始得到廣泛使用。圖3為我們對(duì)此次工傷事故進(jìn)行的事故軌跡交叉理論分析。

圖3 工傷事故軌跡交叉理論分析圖

事故軌跡交叉理論反映了絕大多數(shù)事故的情況。統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，80%以上的事故既與人的不安全行為有關(guān)，也與物的不安全狀態(tài)有關(guān)［1］，從這個(gè)角度來看，如果我們采取相應(yīng)措施，控制人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)二者之一，避免二者在某個(gè)時(shí)間、空間上的交叉，就會(huì)防止事故的發(fā)生。這種預(yù)防事故的思路，會(huì)使事故預(yù)防重點(diǎn)突出，也會(huì)大大降低安全的投入成本。因而事故軌跡交叉論對(duì)于指導(dǎo)事故的預(yù)防與控制，進(jìn)行事故原因調(diào)查等工作都是一種極為有效的概念和方法。

此次事故表面看是由于操作面板上 TOOL RELEASE按鈕和POWER UP TESTART按鈕頻繁使用，導(dǎo)致文字已經(jīng)磨損嚴(yán)重，無法辨識(shí)，容易產(chǎn)生誤操作。郭某在手持刀具的同時(shí)，錯(cuò)誤觸動(dòng)了POWER UP TESTART按鈕，致害物與受害人在時(shí)間和空間上發(fā)生交叉，從而產(chǎn)生了這起工傷事故。但本質(zhì)上是由于維修人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備維修的管理制度，在機(jī)床沒有徹底修好的情況下，將帶病的機(jī)床交給操作人員使用，從而為此次事故埋下了隱患。

從管理的角度出發(fā)，一方面，此員工沒有完全理解本質(zhì)安全的理念，對(duì)于機(jī)床本質(zhì)安全的設(shè)計(jì)沒有清楚的認(rèn)識(shí)，從而對(duì)憑感覺操作機(jī)床控制面板的安全風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足。另一方面，根據(jù)我國(guó)《安全生產(chǎn)法》第四十五條、第四十六條及四十七條，企業(yè)從業(yè)人員有權(quán)了解其作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施及事故應(yīng)急措施，有權(quán)拒絕違章指揮和強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)。操作人員發(fā)現(xiàn)直接危及人身安全的緊急情況時(shí)，有權(quán)停止作業(yè)。此員工沒有拒絕帶險(xiǎn)作業(yè)，心存僥幸心理，操作帶病設(shè)備，是這起事故中人的不安全行為因素。

由圖3所示，設(shè)備的不安全狀態(tài)、員工的不安全行為，本質(zhì)都是企業(yè)的管理缺陷造成的，企業(yè)安全管理制度的缺失，以及安全管理制度未得到有效的執(zhí)行，必定產(chǎn)生事故隱患，從而產(chǎn)生事故。由此，我們得到分析的結(jié)論，要徹底消除此類事故的隱患，必須從設(shè)備維修、使用制度上進(jìn)行改進(jìn)。

4 小結(jié)

針對(duì)此次事故，企業(yè)應(yīng)當(dāng)采取以下措施:(1)對(duì)所有加工設(shè)備，特別是此類機(jī)床，進(jìn)行一次全面安全檢查，檢查是否取在類似的或其它的事故隱患。(2)對(duì)所有機(jī)床被磨損的面板進(jìn)行更換或采用貼標(biāo)簽的方法進(jìn)行標(biāo)識(shí)，對(duì)容易發(fā)生混淆的TOOL RELEASE按鈕進(jìn)行區(qū)別其它按鈕的特別標(biāo)識(shí)。(3)完善設(shè)備維修、使用制度，規(guī)定設(shè)備未完全維修完畢，不得交給員工使用。對(duì)于帶病的設(shè)備，員工必須拒絕使用，否則將追究使用者的責(zé)任，使操作人員也成為安全生產(chǎn)監(jiān)督的一份子。(4)對(duì)全體維修人員進(jìn)行一次深刻的反思教育，使維修人員提高責(zé)任心。(5)對(duì)操作員工進(jìn)行設(shè)備本質(zhì)安全原理的教育，使每個(gè)員工知道機(jī)床本質(zhì)安全設(shè)施的運(yùn)行原理。

軌跡交叉理論在分析事故原因中有著廣泛的用處，對(duì)于全面分析事故發(fā)生的深層次原因，消除事故隱患、改進(jìn)企業(yè)安全管理，有著非常重要的實(shí)用價(jià)值。本文使用事故軌跡交叉論理論對(duì)某機(jī)械加工企業(yè)一起典型工傷事故進(jìn)行了分析。通過分析，找出此事故發(fā)生的原因，為隨后的糾正措施提供了方向。企業(yè)根據(jù)分析的結(jié)果，采取了糾正措施，從此后，沒有發(fā)生類似的事故。證明分析是正確的。

［1］ 毛海峰.現(xiàn)代安全管理理論與實(shí)務(wù)［M］.北京:首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)出版社，2000.