黃紅勝

結(jié)膜移蓋聯(lián)合藥物治療真菌性角膜炎的臨床研究

黃紅勝

目的 探討結(jié)膜移蓋在真菌性角膜炎手術(shù)治療中的作用。方法 對(duì) 118例真菌性角膜炎患者按不同治療方法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,對(duì)照組單純給予藥物治療,治療組給予結(jié)膜移蓋聯(lián)合藥物治療,觀察兩組的臨床療效并進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果 兩組患者治療后視力均提高,治愈率:治療組91.4%;對(duì)照組 65.5%。兩組比較,治療組的治愈率及治療后視力明顯提高、平均治愈時(shí)間明顯縮短,有顯著性差異(P＜0.01)。結(jié)論 真菌性角膜炎在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合結(jié)膜移蓋手術(shù)治療效果更佳,可以明顯提高治療成功率。

真菌性角膜炎;結(jié)膜移蓋;聯(lián)合治療

真菌性角膜炎是一種由真菌感染所致的致盲率很高的感染性角膜病。目前由于缺乏理想的眼科抗真菌藥物,其治療非常棘手。該病起病相對(duì)緩慢,起始癥狀較輕,就診時(shí)往往已較嚴(yán)重,這給藥物治療帶來(lái)了更大的困難。2007年 1月至2009年12月我們對(duì)58例真菌性角膜炎采用結(jié)膜移蓋聯(lián)合藥物治療,取得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院住院或門(mén)診確診為真菌性角膜炎的116例(116眼)患者中,男 70例,女 46例,年齡 17～ 72歲,平均 53歲。發(fā)病到就診時(shí)間 3～42 d,除 2例為雙眼發(fā)病外,其余均為單眼發(fā)病。發(fā)病前有明確植物外傷史 94例,原因不明者 22例,角膜潰瘍直徑 0.5～7.6mm,隨訪時(shí)間 6～12個(gè)月,平均 9個(gè)月。入選病例隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組(藥物治療組)58例,其中男 34例,女 24例;治療組(結(jié)膜移蓋聯(lián)合藥物治療)58例,其中男 36例,女 22例。治療前采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查視力并行裂隙燈檢查。兩組在性別、年齡、發(fā)病到就診時(shí)間、植物外傷史、角膜潰瘍和視力等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

1.2 診斷依據(jù) ①病史:角膜外傷史、配戴角膜接觸鏡及抗生素、皮質(zhì)激素 3個(gè)月以上用藥史;②局部病灶:污穢的灰白色或黃白色干性潰瘍、角膜內(nèi)皮皺褶及內(nèi)皮斑塊、浸潤(rùn)的衛(wèi)星灶、分界溝、前房積膿等較重的臨床體征;③自覺(jué)癥狀輕微,癥狀與體征分離;④角膜病灶刮片染色鏡檢找到真菌菌絲或孢子。

1.3 治療方法 所有病例均首先常規(guī)清理刮除角膜病灶區(qū)變性的壞死組織,用 2%碘酊燒灼潰瘍面,注意不要傷及健康角膜,然后用生理鹽水沖洗病灶及結(jié)膜囊。對(duì)照組每 3 h用大扶康膠囊粉劑及大扶康眼膏涂眼各 1次。治療組在藥物治療基礎(chǔ)上,并行結(jié)膜瓣移蓋術(shù),術(shù)前常規(guī)簽字,消毒,鋪巾,麻醉,在手術(shù)顯微鏡下盡量切除病變角膜,并將遮蓋區(qū)域角膜上皮清除干凈,以氟康唑原液沖洗潰瘍創(chuàng)面,然后選擇合適部位的結(jié)膜瓣,帶蒂移植自體結(jié)膜于角膜病變處,固定于角膜,用大扶康膠囊粉劑及大扶康眼膏涂眼。所有病例治療 1個(gè)月后每 5天復(fù)診 1次,3個(gè)月后每周復(fù)診 1次,直至治愈。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后視力,治愈例數(shù),治愈時(shí)間。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①治愈:角膜炎癥病灶愈合,熒光素染色陰性,前房積膿消失,視力提高;②有效:角膜炎癥病灶縮小,前房積膿消失或減少,熒光素染色(±),Kp明顯減少,視力不變或提高;③無(wú)效:用藥后病灶無(wú)變化或擴(kuò)大,前房積膿無(wú)減少或有合并癥發(fā)生。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 觀察指標(biāo)采用配對(duì)資料 t檢驗(yàn),P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組:38例治愈,13例好轉(zhuǎn),5例角膜穿孔而行穿透性角膜移植術(shù),2例化膿性眼內(nèi)炎。治療組:53例治愈,5例有效。兩組治愈率、平均治愈時(shí)間和治療后平均視力情況見(jiàn)表1。

表 1 兩組不同治療方案治療真菌性角膜炎后觀察指標(biāo)的比較

3 討論

真菌性角膜炎是一種嚴(yán)重的致盲性眼病。近 10余年來(lái)由于廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物的廣泛應(yīng)用,使真菌性角膜炎的發(fā)病率越來(lái)越高。有報(bào)道在我國(guó)的某些地區(qū)已經(jīng)成為角膜病致盲的首位病因[1]。該病的發(fā)病因素主要是由于角膜外傷后繼發(fā)真菌感染,尤其是植物性損傷最為常見(jiàn)[2]。目前抗真菌的藥物主要有多烯類(lèi)、唑類(lèi)和丙烯胺類(lèi)藥物等,對(duì)鐮刀菌有效的主要是多烯類(lèi)中的匹馬霉素和唑類(lèi)中的咪康唑,而這些藥物臨床嚴(yán)重匱乏,據(jù)報(bào)道,目前引起真菌性角膜感染的主要致病菌是鐮刀菌和曲霉菌[3],且鐮刀菌的耐藥性逐年上升,從而導(dǎo)致單純藥物治療真菌性角膜炎的效果較差。近幾年藥物治療取得了許多進(jìn)展,真菌性角膜炎藥物治愈率有所提高,本研究用大扶康局部用藥治療治愈率達(dá) 63.8%,與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相似。大扶康是一種廣譜抗真菌藥物,主要通過(guò)抑制真菌細(xì)胞上麥角固醇合成并抑制細(xì)胞色素 P-450而破壞細(xì)胞的完整結(jié)構(gòu),從而起到抗真菌的作用。有文獻(xiàn)報(bào)道[4],大扶康局部應(yīng)用可透過(guò)血-房水屏障,眼內(nèi)通透性較好,具有較強(qiáng)的抗真菌作用。在用大扶康等藥物局部治療時(shí)需注意:①滴眼的次數(shù)需頻繁,可減少因眼淚的稀釋而降低藥物濃度,因滴眼后消除半衰期短,只有頻繁滴眼,才能維持房水中有效的抗菌活性;②需去除角膜潰瘍面的壞死組織,有效利用藥物在組織的滲透作用,提高療效。碘酊燒灼潰瘍面亦是治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),能夠起到殺菌、縮短病程的功效。

盡管如此,真菌性角膜炎單純藥物治療治愈率仍不令人滿意,且治愈時(shí)間較長(zhǎng),有部分患者保守治療無(wú)效導(dǎo)致角膜穿孔的發(fā)生,角膜移植治療因新鮮角膜材料來(lái)源的限制、手術(shù)本身技巧及炎性反應(yīng)活動(dòng)期術(shù)后并發(fā)癥復(fù)雜等諸多因素大大限制角膜移植的廣泛開(kāi)展運(yùn)用[5,6]。本研究用結(jié)膜移蓋聯(lián)合藥物治療真菌性角膜炎,治療后視力、平均治愈時(shí)間、治愈率明顯優(yōu)于單純藥物治療組,兩組比較(P＜0.05),差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)膜瓣移蓋治療真菌性角膜潰瘍除具有術(shù)中取材方便,徹底清除感染病灶,結(jié)膜瓣機(jī)械性保護(hù)作用外,其作用機(jī)制還有[7,8]:①為病變部位提供了愈合必需的營(yíng)養(yǎng),同時(shí)供血充分的結(jié)膜瓣作為一種生物源性刺激提供活性纖維細(xì)胞參與角膜的修復(fù),促進(jìn)健康組織的生長(zhǎng);②維持病灶局部持久有效的藥物濃度,以殺滅病原體;③免疫殺傷機(jī)制加速病原體的清除,促進(jìn)潰瘍愈合。結(jié)膜瓣移蓋術(shù)中值得注意的是要徹底清創(chuàng),結(jié)膜瓣分離要完整,分離時(shí)勿帶筋膜,以免影響創(chuàng)面的愈合。本研究表明,早期施行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)聯(lián)合藥物治療是治療真菌性角膜炎行之有效的方法。

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Clinical Study on Conjunctival Shift Cover Com bined with Drug therapy in Fungal Keratitis

HUANG Hong-sheng.Department of Ophthalmology,the fourth People'sHospitalof Yongzhou Yongzhou,Hunan 425006,China

Objective To probe into the roleof conjunctiva shift in the surgical treatmentof fungal keratitis.Methods 118 casesof fungal keratitis patients with different treatmentwere random ly divided into control group and treatmentgroup.Controlgroup were givenmedication and the treatmentgroup weregiven subconjunctival shift cover combinated with drug therapy.The clinicalefficacy were observed and also a comparative study.Results Visions of patients were improved greatly after treatment in treatment group.The successful treatment rate is 91.4%in control group and 65.5%in treatment group.Comparing the two groups,the successful rate,the improved vision and the average healing timewere significantly bette and P value is less than 0.01.Conclusion the treatment of fungalkeratitison thebasisof the joint effect of surgical treatmentand conjunctival shift cover ismore effective and the successful rate is significantly improved.

Fungal keratitis;Conjunctival shift cover;Combined therapy

425006湖南省永州市第四人民醫(yī)院眼科