石 瑜，方毅民，任法新，王桂樂(lè)，楊 軍

(1.青島大學(xué)，山東，青島 266000； 2.青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院心內(nèi)科，山東 煙臺(tái) 264001)

急性冠脈綜合征通常是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂和在此基礎(chǔ)上誘發(fā)血小板黏附、聚集、血栓形成導(dǎo)致管腔進(jìn)一步阻塞，近年來(lái)成為心血管急癥中較為常見(jiàn)的一種。長(zhǎng)期以來(lái)，冠脈造影一直是診斷冠脈病變、判定狹窄程度和介入適應(yīng)證的“ 金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但是由于其為有創(chuàng)性檢查，且操作要求高、價(jià)格昂貴，在多數(shù)臨床單位中進(jìn)行尚有難度。因此，臨床癥狀以及無(wú)創(chuàng)檢查的評(píng)價(jià)就顯得更為重要。近年來(lái)多層螺旋 CT (MSCT) 在心臟尤其冠狀動(dòng)脈成像的臨床應(yīng)用方面取得了驚人的進(jìn)展，為心血管影像學(xué)開(kāi)拓了全新的領(lǐng)域[2],已經(jīng)得到較廣泛應(yīng)用[3]。但其在急性冠脈綜合征的應(yīng)用尚無(wú)更多的研究，本研究的目的是通過(guò)冠脈CT與冠脈造影及血管內(nèi)超聲檢查的對(duì)比，探討其在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1病例選擇與分組

選取我院2009年5月～ 2009年 12月34例因胸痛及心電圖顯示急性缺血就診疑似ACS的患者進(jìn)行64層螺旋CT檢查及冠狀動(dòng)脈造影檢查(CAG)，排除以下病例:肝腎功能異常、造影劑過(guò)敏及心律不齊。

1.264層螺旋CT檢查

檢查前口服倍他樂(lè)克 25～50 mg,掃描時(shí)心率控制在65次/min。冠狀動(dòng)脈平掃參數(shù)為16 cm×1.5 ram,掃描速度 420 ms,螺距 0.21。掃描范圍為氣管分叉下方1.0 cm 至心臟膈面,掃描時(shí)間10～15 s。采用 Cascying自動(dòng)分析軟件,取130 Hu為閾值,大于130 Hu為鈣化。肘前靜脈注入對(duì)比劑用優(yōu)維顯370,速度 3～3.5 ml/s，總量為90 ml，延遲時(shí)間12～15 s，對(duì)比劑重建層厚1.0 mm。螺距 0.21,旋轉(zhuǎn)時(shí)間為420 ms，掃描時(shí)間15～19 s。同時(shí)進(jìn)行三維重建,對(duì)考慮有狹窄的血管做垂直切面薄層重建,測(cè)量血管斷面直徑,管徑縮小50%為輕度狹窄,51%～70%中度狹窄,75%～99 %為重度狹窄,99 %以上為完全閉塞。

1.3冠狀動(dòng)脈造影方法與圖像分析指標(biāo)

平臥位, 取右腹股溝動(dòng)脈為穿刺點(diǎn), 常規(guī)消毒、鋪巾,以2%利多卡因局麻,予Selding's法穿刺成功后,置入6 F動(dòng)脈鞘管,送入J型長(zhǎng)指引導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲分別送入6F Judkins,左、右冠狀動(dòng)脈造影管進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影, 多角度進(jìn)行同步電腦圖像記錄,確定“正?！?參考段和病變血管段位置?！罢！眳⒖级蔚亩x為目標(biāo)病變近端內(nèi)5～l0 mm顯示無(wú)明顯病變的血管段,如為開(kāi)口病變或彌漫病變而近端難以確定參考段時(shí)，則以目標(biāo)病變遠(yuǎn)端無(wú)明顯病變的部位為“正常”參考段。病變血管段指根據(jù)多個(gè)投照體位中顯示狹窄最嚴(yán)重的造影圖像，計(jì)算每個(gè)冠狀動(dòng)脈病變部位的最大腔徑狹窄百分比。測(cè)量數(shù)據(jù)包括:

①靶血管參考管徑 (Referencevesseldiameter， RVD):靶病變近端與遠(yuǎn)端管徑的平均值。

②最小管徑直徑 (Theminimallumendiameter， MLD)

③管腔狹窄率=[1-(MLD/RVD)]×100%

以上所有冠脈造影及冠脈CT評(píng)估采用雙盲法進(jìn)行評(píng)估，每位患者資料均由我院相關(guān)科室兩位資深醫(yī)師獨(dú)立評(píng)閱。

1.4IVUS檢查方法與圖像分析指標(biāo)

冠狀動(dòng)脈造影后，即刻動(dòng)脈鞘內(nèi)注射肝素抗凝，超聲探頭在X線引導(dǎo)下沿引導(dǎo)鋼絲進(jìn)入冠狀動(dòng)脈，通過(guò)狹窄病變處后從病變遠(yuǎn)端以0.5 mm/s的速度開(kāi)始回撤探頭導(dǎo)管，與超聲圖像分析儀相連，分別獲得斑塊遠(yuǎn)端、斑塊處及斑塊近端的血管短軸切面的二維超聲圖像，全部過(guò)程錄像記錄以供脫機(jī)回放分析和存檔。

動(dòng)脈粥樣病變根據(jù)超聲回聲強(qiáng)度分為3種不同類型的斑塊:軟斑塊：斑塊回聲強(qiáng)度低于血管外膜回聲的脂質(zhì)斑塊; 鈣化斑塊：斑塊回聲強(qiáng)并伴聲影；混合性斑塊：兩種或以上斑塊混合形成的斑塊[4]。

1.5統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示。率的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1對(duì)34例病人的102支主要冠狀動(dòng)脈分別進(jìn)行64層螺旋CT和CAG檢查，CAG檢出病變支數(shù)41支;64MSCT檢出病變支數(shù)37支。以CAG為標(biāo)準(zhǔn)，64MSCT陰性預(yù)測(cè)值90.77%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值94.6%，敏感性85.3%，特異性96.7%，假陽(yáng)性3.4%，假陰性14.7%,兩種檢測(cè)方法相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。64層螺旋CT查出的37支病變中RCA 9支，LAD 16支，LCX 12支;冠脈造影查出的41支病變中RCA 12支，LAD 17支，LCX 12支;共同檢出的35支，其中RCA 8支，LAD 15支，LCX 12支。以冠脈造影為標(biāo)準(zhǔn)，64層螺旋CT查出病變支數(shù)的符合率分別為RCA 89%、LAD 88%、LCX 100%，總的檢出符合率分為87%。

表1 冠狀動(dòng)脈造影與64層螺旋CT所示病變支數(shù)比較

注：χ2=0.13，P=0.29。

2.2根據(jù)2005年美國(guó)ACC/AHA/SCAI和歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)頒布的PCI指征，重度狹窄的患者給予行PCI術(shù)，輕度病變患者給予規(guī)范的藥物治療。對(duì)其中64層螺旋CT顯示為臨界不穩(wěn)定軟斑塊(共計(jì)12處病變)所致ACS的8例患者行IVUS，經(jīng)證實(shí)軟斑塊10處，混合斑塊為2處，以IVUS為標(biāo)準(zhǔn)，冠脈CT在判斷軟斑塊的符合率為83.3%。

3 討 論

冠心病由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起冠狀動(dòng)脈狹窄、心肌血氧水平供需不平衡所致。長(zhǎng)期以來(lái)，冠脈造影一直作為檢測(cè)冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,大家逐漸觀察到冠脈造影在判斷病變的性質(zhì)及形態(tài)方面不盡人意，而流行病學(xué)資料顯示在首發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死等嚴(yán)重事件的患者中，有很大一部分患者其基礎(chǔ)病變狹窄程度在30%～70%；對(duì)死于心肌梗死患者的病理解剖發(fā)現(xiàn)，68%的患者其梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈直徑狹窄<70%。僅存在中度狹窄[5]卻導(dǎo)致嚴(yán)重后果，原因在于這類病變多為不穩(wěn)定斑塊，含大脂質(zhì)池，薄纖維帽，偏心形態(tài)，容易破裂并形成血栓。血栓形成是急性冠脈綜合征發(fā)病的主要機(jī)制[6]，因此在臨床工作中除了對(duì)斑塊狹窄程度做出判斷外，斑塊的性質(zhì)亦很重要。

本研究顯示冠脈CT與冠脈造影相比，在判斷輕度狹窄方面符合率較高。Ehara 等[7]發(fā)現(xiàn) 64層螺旋CT診斷 >50%冠脈狹窄的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為 90%、94%、89%、95%，以CAG為標(biāo)準(zhǔn)，64MSCT陽(yáng)性預(yù)測(cè)值92.3%，陰性預(yù)測(cè)值94.6%，敏感性85.3%，特異性96.7%，假陽(yáng)性3.4%，假陰性14.6%，準(zhǔn)確度91%。(見(jiàn)表1)。64層螺旋CT查出的37支病變中RCA 9支，LAD 16支，LCX 12支;冠脈造影查出的41支病變中RCA 12支，LAD 17支，LCX 12支;共同檢出的35支，其中RCA 8支，LAD 15支，LCX 12支。以冠脈造影為標(biāo)準(zhǔn)，64層螺旋CT查出病變支數(shù)的符合率分別為RCA 89%、LAD 88%、LCX 100%，總的檢出符合率分為87%。本研究顯示冠脈CT的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、敏感性及特異性與許多文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。所以64MSCT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的診斷具有較高的準(zhǔn)確性。

MSCT不僅能較準(zhǔn)確地診斷冠狀動(dòng)脈狹窄，并能檢測(cè)出冠脈內(nèi)斑塊的形態(tài)、根據(jù) CT值的不同提示斑塊的成分[8，9]，分為軟斑塊、硬斑塊、混合斑塊。脂質(zhì)斑塊的核心主要是富含粘稠狀粥樣脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞，當(dāng)粥樣物質(zhì)在斑塊中所占的比例大于40%時(shí)，斑塊不穩(wěn)定性增大，更易于破裂。富含脂質(zhì)的軟斑塊表面纖維帽通常較薄，而且粥樣物質(zhì)還參與氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，所以軟斑塊作為不穩(wěn)定斑塊已被公認(rèn)。而ACS通常是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂和在此基礎(chǔ)上誘發(fā)血小板黏附、聚集、血栓形成導(dǎo)致管腔進(jìn)一步阻塞所致。因此對(duì)于斑塊性質(zhì)的判斷臨床意義更為重要。IVUS是目前大家比較公認(rèn)的斑塊性質(zhì)檢測(cè)方法，但其為一種有創(chuàng)的檢查，其價(jià)格昂貴，在臨床上普及應(yīng)用較為困難，因此需要一種更為簡(jiǎn)潔、無(wú)創(chuàng)的檢查來(lái)指導(dǎo)臨床治療。近年來(lái)多項(xiàng)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)冠脈CT，尤其高分辨的64層螺旋CT對(duì)于斑塊的判斷有較高的價(jià)值。Komatsu 等[10]發(fā)現(xiàn)在 ACS患者中 MSCT與IVUS 相比檢測(cè)軟斑塊的敏感度為 92%，與 SAG相比其敏感度、特異度分別為 80%、87%。通過(guò)對(duì)其中8例臨床不穩(wěn)定斑塊的IVUS檢查發(fā)現(xiàn)，64層螺旋CT在斑塊性質(zhì)的判斷方面亦有很高的價(jià)值，研究還發(fā)現(xiàn)臨界病變的斑塊中53%為軟斑塊。

由于 MSCT陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高，有助于避免冠脈正?；驘o(wú)需介入治療的患者做有創(chuàng)性的 CAG檢查，尤其對(duì)冠脈痙攣無(wú)明顯狹窄患者。同時(shí)由于MSCT能及早檢出軟斑塊，及時(shí)預(yù)測(cè)和早期診斷 ACS，對(duì)合理治療、預(yù)防臨床心血管事件發(fā)生、指導(dǎo)日后的介入治療和療效判斷均有價(jià)值。

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