楊正武 邵先玉 卜令秀 王德偉

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000)

患者，老年男性，因情感應(yīng)激后，出現(xiàn)嘔血、黑便2小時(shí)入院。嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物約300 ml，黑便一次，柏油樣便，量約500 ml，伴有頭暈、乏力、心慌等癥狀。門診測(cè)量血壓60/40 mmHg，以上消化道大量出血收入院。患者10年前有類似嘔血、黑便一次，胃鏡檢查未明確出血病因，有冠心病史五年，長期服用阿司匹林治療。T 36.6 ℃ P 96次/分 R 20次/分 BP 60/40 mmHg，老年男性，發(fā)育營養(yǎng)正常，神清，貧血貌，皮膚粘膜蒼白，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常存在。唇白，頸軟，雙肺呼吸音清晰，心界無擴(kuò)大，心率99次/分，心律整齊。腹部柔軟，臍上壓痛，肝脾肋下未觸及。移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音活躍。下肢未見浮腫。生理反射正常存在，病理反射(-)。

血Rt:WBC9.9×109/L,Hb84g/L， PLT 177×109/L， 肝功能、凝血分析正常，空腹血糖 8.16 mmol/L，尿素氮10.53 mmol/L，肌苷 81.7 umol/L，血、尿淀粉酶均(-)，CA19-9、CEA、AFP均(-)。心電圖:竇性心律，S-T段(-)，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)T波低平。入院診斷：上消化道大量出血；消化性潰瘍？失血性貧血(中度)；休克；冠心病。予以禁食、胃管內(nèi)注入凝血酶、雙管道快速補(bǔ)液、輸血、奧美拉唑靜脈滴注、善寧持續(xù)靜脈點(diǎn)滴、抗休克等治療，仍有反復(fù)嘔血、黑便，血壓維持在70/50 mmHg左右。期間，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，復(fù)查空腹血糖 7.16 mmol/L，ECG示T波改變，QT間期縮短，消化系彩超：肝臟大小、形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲增粗，肝右葉見一1.4×1.3厘米囊性回聲，膽囊、胰腺、脾臟未見異常，隔下、肝腎間隙、盆腔內(nèi)未見積液。在嘔血間歇期行胃鏡檢查：上消化道未見活動(dòng)性出血，十二指腸降段一深大憩室，呈類圓形口，憩室口直徑約為2.3厘米，側(cè)視所及的部分粘膜光滑。鑒于消化道出血部位、病因不明、內(nèi)科藥物保守治療效果差，在再次大量嘔血時(shí)，進(jìn)行介入血管造影(DSA)術(shù)。導(dǎo)管超選擇至肝總動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)胃十二指腸動(dòng)脈發(fā)出的胰十二指腸上動(dòng)脈后分支血管出血，對(duì)比劑進(jìn)入小腸腸腔(圖1),其它分支血管未見活動(dòng)性出血。將導(dǎo)管超送至出血血管，給予明膠海綿顆粒、細(xì)條栓塞，復(fù)查造影，見活動(dòng)出血停止(圖2)，進(jìn)一步應(yīng)用真絲線段鞏固栓塞效果。退導(dǎo)管至胃十二指腸動(dòng)脈主干起始處，造影見出血停止，在其主干旁見一細(xì)小分支血管供應(yīng)一實(shí)體占位，并形成血管網(wǎng)。在消化道介入血管造影(DSA)及胃十二指腸動(dòng)脈血管出血栓塞術(shù)后兩天，患者再次無明顯誘因出現(xiàn)大量嘔血、便血，急癥十二指腸CT：十二指腸降段內(nèi)側(cè)可見一巨大含氣憩室樣結(jié)構(gòu)，約6 cm大小，壁厚達(dá)1 cm，壁外可見模糊條索狀密度增高影，該憩室內(nèi)上方與胰頭分界清，內(nèi)下方與胰頭鉤突分界不清，與腸系膜動(dòng)靜脈界限清楚。食管下段、胃、小腸上部、橫結(jié)腸以及結(jié)腸肝區(qū)、脾區(qū)未見異常改變。鑒于患者消化道大量出血病因不明，內(nèi)科藥物保守治療未完全控制出血，介入血管造影及胃十二指腸分支血管栓塞術(shù)后，患者再次出現(xiàn)便血、嘔血，轉(zhuǎn)入普外科手術(shù)治療。手術(shù)中腹腔內(nèi)未見腹水，肝臟形態(tài)大小正常，取胰頭十二指腸第二段與外側(cè)腹膜間切口(KOCHER切口)游離十二指腸，見胰腺頭部增大變硬，與橫結(jié)腸系膜粘連，呈現(xiàn)炎癥性表現(xiàn)，縱行切開十二指腸。在十二指腸的降段內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)一約為6×5×4 cm大小的憩室，憩室的上緣達(dá)到十二指腸乳頭水平，憩室深入胰腺內(nèi)，與胰腺關(guān)系密切。憩室內(nèi)見一個(gè)約3×3厘米大小的潰瘍，周圍粘膜充血、水腫，未見活動(dòng)性出血，將憩室縫合關(guān)閉，行十二指腸憩室縫合關(guān)閉曠置、胃空腸吻合術(shù)。手術(shù)后給予胃、腹腔引流管引流、胃腸外靜脈營養(yǎng)、間斷成分輸血、防治感染等治療，患者生命體征穩(wěn)定，刀口愈合好，腹腔引流管通暢，每天引流出300～ 500 ml淡黃色液體。在術(shù)后2周，患者無明顯誘因再次出現(xiàn)大量嘔血、便血、血壓下降、休克等表現(xiàn), 腹腔引流管引出暗紅色血性液體。急癥介入血管造影：胃十二指腸動(dòng)脈僅見殘端主干，比較上一次造影明顯變細(xì)，未見出血征象。進(jìn)行腸系膜上動(dòng)脈造影，見胰十二直腸下動(dòng)脈活動(dòng)出血，對(duì)比劑在腹部(考慮為腸腔內(nèi))較長時(shí)間(約 5 min.)滁留，將導(dǎo)管超選擇至胰十二指腸下動(dòng)脈，應(yīng)用明膠海綿顆粒以及真絲顆粒栓塞，反復(fù)造影證實(shí)完全栓塞、出血停止后拔管，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房觀察治療。第二次介入治療術(shù)后，在胃腸外靜脈營養(yǎng)、間斷成分輸血、防治感染等治療下，患者病情穩(wěn)定，未再有活動(dòng)性出血。依次拔除胃管、腹腔引流管，2周后康復(fù)出院。隨診兩年，患者未再有消化道出血。

圖1 胃十二指腸A造影：箭頭指示胰十二指腸上A后分支血管出血，憩室中心溢出的對(duì)比劑充盈憩室周邊。

圖2 栓塞后胃十二指腸A造影：箭頭指示胰十二指腸上A后分支血管出血完全閉塞。

1 分析與討論

壺腹旁憩室是位于十二指腸乳頭周圍2 cm范圍的十二指腸憩室[1]，因其部位和形態(tài)的不同可并發(fā)炎癥、潰瘍、出血、穿孔乃至惡變等臨床癥狀[2]。中老年人十二指腸憩室易出血，可能與中老年人腸道功能減退，腸壁薄弱，容易收縮牽拉或炎癥刺激造成局部缺損或薄弱有關(guān)，加之平滑肌收縮運(yùn)動(dòng)使小血管的血流發(fā)生障礙致局部缺血，容易發(fā)生糜爛、出血[3]。該患者術(shù)后證實(shí)為壺腹旁憩室并發(fā)上消化道大出血,具有以下臨床特點(diǎn)：①老年男性，活動(dòng)性出血呈間歇發(fā)作，在間歇期無腹痛等癥狀。情緒應(yīng)激為活動(dòng)性出血誘因，憩室并發(fā)的潰瘍及急性粘膜病變?yōu)樯舷莱鲅牟∫?；②表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的無痛性、上消化道大量出血，內(nèi)科藥物保守治療療效差；③在出血非活動(dòng)期，直視內(nèi)鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)十二指腸降段深大憩室內(nèi)的出血病變，容易漏診、誤診。文獻(xiàn)報(bào)道，在上消化道出血的患者中，術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡確診為十二指憩室并出血的診斷率并不高[4,5]，胃鏡、上消化道鋇透檢查是發(fā)現(xiàn)十二指腸降段憩室的常用方法，但對(duì)于并發(fā)出血的壺腹旁憩室患者，因憩室頸較窄，頸口難以充分張開、胃鏡不能側(cè)視等因素，不容易發(fā)現(xiàn)出血病灶[6]。急癥胃鏡、側(cè)視十二指腸鏡檢查，可提高其病因檢出率[7]；CT可明確顯示壺腹旁憩室及其毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，同時(shí)可清楚顯示膽、胰系統(tǒng)病變，是壺腹旁憩室簡單、無創(chuàng)的影像檢查方法，對(duì)臨床診斷及指導(dǎo)臨床選擇治療方案有較大價(jià)值[8]。④介入血管造影(DSA)對(duì)不明病因、部位的活動(dòng)性消化道出血病人是發(fā)現(xiàn)血管病變的重要方法。發(fā)現(xiàn)造影劑外溢、超選責(zé)任動(dòng)脈進(jìn)行造影，進(jìn)一步血管栓塞治療有可能治愈活動(dòng)性消化道出血，尤其對(duì)于胃鏡等常規(guī)檢查不能明確病因的活動(dòng)性上消化道出血病人，既是安全、簡便、可靠的檢查方法，又是有效、創(chuàng)傷性小的止血方法。對(duì)于部分難治性病例，從而避免手術(shù)的盲目性，降低了手術(shù)難度和患者承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)[9]。⑤介入血管造影(DSA)治療壺腹旁憩室活動(dòng)性出血的效果，取決于是否充分栓塞超選的責(zé)任血管，并與血管栓塞的材料相關(guān)。該壺腹旁憩室患者，在出血的胰十二指腸上動(dòng)脈后分支血管第一次栓塞后兩天，再次出現(xiàn)活動(dòng)性消化道出血，除血管栓塞的材料因素(真絲顆粒的血管栓塞效果優(yōu)于明膠海綿顆粒)外，與壺腹旁深大憩室同時(shí)受胰十二指腸上、下動(dòng)脈血液供應(yīng)有關(guān)，雙重血管栓塞，可鞏固止血效果。部分壺腹旁深大憩室可能累及胰腺頸部(主要由胰背動(dòng)脈血供)，在不能進(jìn)行胰十二指腸切除手術(shù)的活動(dòng)性消化道大出血患者，緊急情況下可行胰背動(dòng)脈造影或血管栓塞術(shù)。⑥對(duì)老年人壺腹旁憩室出血患者，宜慎重選擇手術(shù)治療的時(shí)機(jī)、術(shù)式。十二指腸憩室以老年人多見，且合并癥較多，手術(shù)方式的選擇應(yīng)取決于病變的部位、性質(zhì),是否存在并發(fā)癥,并結(jié)合病人的全身情況，尤其對(duì)于壺腹旁憩室應(yīng)格外慎重[10]。憩室手術(shù)治療的術(shù)式主要分為憩室切除術(shù)和轉(zhuǎn)流手術(shù)兩大類。轉(zhuǎn)流術(shù)式目的是曠置十二指腸，使食物不經(jīng)過十二指腸，可防止食物進(jìn)入憩室內(nèi)滯留，有利于憩室炎的治療和防止逆行膽道感染。此種術(shù)式的適應(yīng)證包括憩室切除困難、手術(shù)本身可能損傷膽道和胰管等。憩室內(nèi)翻縫合術(shù)是憩室切除的一個(gè)補(bǔ)充應(yīng)變措施，術(shù)式較為簡單，適用于對(duì)于遠(yuǎn)離十二指腸乳頭、胰腺組織外或較難切除的憩室。但該術(shù)式不能去除可能存在于憩室腔內(nèi)的異位胃粘膜或胰腺組織，可能導(dǎo)致日后的出血或穿孔，同時(shí)大的憩室內(nèi)翻縫合勢(shì)必影響腸道通暢,存在引起十二指腸梗阻的危險(xiǎn)。

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