李 英

(勝利油田中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 ，山東,東營 257000)

宮頸癌是最常見婦科惡性腫瘤之一，在發(fā)展中國家是生育年齡婦女的主要死亡原因。由于早期檢查和及時(shí)的治療宮頸癌的預(yù)后得到了很大的提高， 但是對(duì)于那些復(fù)發(fā)及未控患者的治療仍十分棘手，為了提高復(fù)發(fā)患者的預(yù)后，弄清復(fù)發(fā)前后的臨床狀況，尋找宮頸癌有效治療方法，進(jìn)一步明確宮頸癌未控、復(fù)發(fā)機(jī)制顯得非常重要。曹澤毅教授對(duì)全國61所醫(yī)院10028例宮頸癌治療后1年內(nèi)未控與復(fù)發(fā)的原因調(diào)查分析結(jié)果：1年內(nèi)未控與復(fù)發(fā)率及死亡率分別是4.27%(428/10028)和2.36%(237/10028)。研究認(rèn)為未行準(zhǔn)確分期和手術(shù)范圍過小是宮頸癌治療后1年內(nèi)未控與復(fù)發(fā)的主要影響因素。近年來隨著宮頸癌治療技術(shù)水平和療效的不斷提高，分析未控與復(fù)發(fā)的原因?qū)ふ乙环N有效的治療方法從而提高局部控制率和生存率已成為婦科腫瘤治療的一個(gè)熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

1 病例與方法

調(diào)查1996 年1 月至2000年12 月間在山東省腫瘤醫(yī)院門診復(fù)診的宮頸癌病例，發(fā)現(xiàn)部分患者治療后病情控制良好，無瘤生存5年以上，其中有些病人門診隨診10年以上沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)；而一部分病人在短期內(nèi)出現(xiàn)了復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。于是，我們對(duì)兩這部分病人首次住院時(shí)的臨床資料進(jìn)行回顧性對(duì)比分析, 探討影響宮頸癌預(yù)后有關(guān)的因素及治療方法。入組條件：病歷資料完整、初治時(shí)病理診斷明確、組織學(xué)分級(jí)明確、初治采取“根治性”治療措施、定期在我院門診隨診。

所有復(fù)診患者均行胸片、超聲、心電圖等三大常規(guī)及血液生化檢查，根據(jù)盆腔超聲或盆腔CT、腎圖及結(jié)合臨床檢查，判斷是否復(fù)發(fā)，共收集到5年以上無瘤生存病人246例(A組), 5年內(nèi)復(fù)發(fā)病人120例(B組)。A組的年齡為31～75歲, 平均53.4 歲。B組年齡為24～72歲, 平均50.9 歲。以患者入院時(shí)主訴記錄為主要依據(jù)分別對(duì)兩組宮頸癌患者的年齡，初婚年齡，分娩次數(shù)，是否有吸煙入院時(shí)的臨床表現(xiàn)、腫瘤形態(tài)、病理類型及分級(jí)、臨床分期、治療方法詳細(xì)資料對(duì)比。采用Windows SPSS10.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較，多組之間用方差分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組相比年青宮頸癌、早婚、多產(chǎn)所占的比例有顯著差異(P<0.05)。

表1 兩組之間一般情況對(duì)比

如表1所示：A組年青宮頸癌占的比例為12.2%，早婚患者所占的比例為9.8%，多產(chǎn)患者所占的比例為56.1%；B組年青宮頸癌占的比例為19.2%，早婚患者所占的比例為15.0%，多產(chǎn)患者所占的比例為72.5%。A組吸煙患者所占的比例為11.4%；B組吸煙患者所占的比例為10.0%。兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組相比首次入院時(shí)的臨床表現(xiàn)癥狀所占的比例無顯著差異(P>0.05)。而中度貧血所占的比例有顯著差異(P<0.05)。

表2 兩組病例臨床癥狀比較詳細(xì)資料對(duì)比

如表2所示：A組陰道不規(guī)則流血的比例為79.3%,陰道分泌物異常35.8%,主訴腰腹脹痛的14.6%；B組患者陰道不規(guī)則流血的比例為79.2%,陰道分泌物異常36.7%,主訴腰腹脹痛的所占的比例為14.2%。；兩組患者主訴尿頻的所占的比例相同； A組貧血患者所占的比例為10.6%；B組中貧血患者所占的比例為27.5%。

2.3兩組相比首次入院時(shí)的腫瘤形態(tài)所占的比例有顯著差異(P<0.05)。

表3 兩組病例腫瘤形態(tài)比較詳細(xì)資料對(duì)比

如表3所示：A組中結(jié)節(jié)型所占的比例為39.8%，空洞型所占的比例為9.8%，頸管型所占的比例為12.2%；B組中結(jié)節(jié)型所占的比例為51.6%，空洞型所占的比例為12.5%，頸管型所占的比例為13.3%。A組菜花型所占的比例為19.9%，B組菜花型所占的比例為20.8%，兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組中糜爛型所占的比例為19.1%；B組糜爛型所占的比例為1.7%。兩組相比有顯著差異(P<0.05)。

表4 兩組病例腫瘤直徑大于4 cm所占比例詳細(xì)資料對(duì)比

如表4所示:巨塊型宮頸癌71例，占19.4%；A組患者中巨塊型宮頸癌所占的比例為9.3%；B組所占的比例為31.3%。兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組相比病例中鱗癌、腺癌、腺鱗癌所占的比例，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組病例各病理類型所占比例詳細(xì)資料對(duì)比

如表5所示：A組患者中鱗癌所占的比例為91.9%，腺癌所占的比例為6.5%，腺鱗癌所占的比例為1.62%；B組患者中鱗癌所占的比例為81.6%，腺癌13.3%，腺鱗癌所占的比例為4.16%。

2.5兩組相比病例病理分化程度所占的比例有顯著差異(P<0.05)。

表6 兩組病例病理分化程度詳細(xì)資料對(duì)比表

如表6所示：A組中病理呈高分化所占的比例為1.6%，中分化所占的比例為76.4%，低分化宮頸癌所占的比例為21.9%；B組病理呈高分化所占的比例為0.8%，中分化所占的比例為60.8%，低分化宮頸癌所占的比例為38.3%。

2.6兩組相比入院時(shí)臨床分期所占的比例有顯著差異(P<0.05)。

表7 兩組病例各臨床期別所占比例詳細(xì)資料對(duì)比

如表7所示：A組Ⅰ期病例所占的比例為1.21%，Ⅱ期病例所占的比例為52.0%，Ⅲ期宮頸癌所占的比例為46.7%；B組Ⅱ期病例所占的比例為20.0%，Ⅲ期宮頸癌所占的比例為73.3%，Ⅳ期宮頸癌所占的比例為9.6%，兩組相比，早期宮頸癌復(fù)發(fā)率低，晚期宮頸癌復(fù)發(fā)率高。

2.7兩組相比患者中手術(shù)加放療、單純化療所占的比例有顯著差異(P<0.05)；單純放療、放療加化療所占的比例無顯著差異(P>0.05)。

288例患者主要為Ⅱb～Ⅳ期,以放射治療為主,52例行手術(shù)治療，手術(shù)方式主要為廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃加單側(cè)或雙側(cè)附件切除術(shù),32例因?qū)m頸局部腫瘤較大術(shù)前輔以腔內(nèi)放療,20例術(shù)后因有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或深肌層浸潤或脈管瘤栓或切緣不凈等因素輔以放療和(或)化療。放射治療采用先盆腔大野體外照射,再進(jìn)行腔內(nèi)放療和盆腔四野同期照射,4例(1.1%)單純化療。分別計(jì)算治療方法所占的比例，進(jìn)行對(duì)比(表8)：

表8 兩組病例各種治療方法所占比例詳細(xì)資料對(duì)比

A組患者中手術(shù)加放療所占的比例為13.8%，單純化療所占的比例為0.8%；B組患者中手術(shù)加放療所占的比例為11.7%，單純化療所占的比例為1.67%。可能和手術(shù)病人臨床期別早，化療病人多晚期有關(guān)。A組患者中單純放療所占的比例為79.6%，放療加化療所占的比例為5.7%；B組患者中單純放療所占的比例為80.0%，放療加化療所占的比例為6.67%。臨床期別晚的宮頸癌多采用放療，其方式與預(yù)后沒有明顯關(guān)系，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1宮頸癌復(fù)發(fā)與年齡、早婚、早育、多產(chǎn)、吸煙史的關(guān)系

通常認(rèn)為處于性活躍期的年輕婦女容易早發(fā)現(xiàn)、早治療，然而許多年輕宮頸癌患者往往癥狀持續(xù)時(shí)間短、腫瘤體積大、病情進(jìn)展迅速，究其原因，可能與年輕宮頸癌患者腺癌比例明顯增高,腺癌對(duì)放射線不敏感，而放射治療是宮頸癌晚期重要的治療手段之一有關(guān)。[1]本文中5年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)組年輕患者所占比例高達(dá)19.2 % ,高于文獻(xiàn)報(bào)道的13.1%，本組患者最小年齡僅24 歲，初次性生活年齡最小者僅16 歲,也就是說,盡管患者發(fā)病時(shí)年齡不大,但其性生活卻已長達(dá)8 年之久。5年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)組72.5 %的患者生產(chǎn)2 次以上,最多產(chǎn)5 次,說明早婚、早育、多產(chǎn)與年輕宮頸癌的發(fā)生有密切關(guān)系,且導(dǎo)致預(yù)后不良。這是否與年輕患者的生理活動(dòng)導(dǎo)致了癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移還是年輕患者的腫瘤細(xì)胞具有更高的惡性轉(zhuǎn)化潛能,有待更多的基礎(chǔ)研究證實(shí)。有研究表明，在吸煙女性的陰道黏膜組織中的檢查發(fā)現(xiàn)含有煙草中特有的致癌物亞硝胺等成份，吸煙可加劇感染HPV的致癌作用，與腫瘤的發(fā)病率有關(guān)，而吸煙與腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系，本文資料顯示無明顯差異，可能和樣本量少有關(guān)系。

3.2 臨床癥狀

宮頸癌早期沒有任何癥狀，隨著病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)異常陰道流血。本文統(tǒng)計(jì)的病例均為中晚期浸潤癌，故兩組患者臨床癥狀所占比例無顯著差異，而貧血癥狀的所占的比例有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。許多資料表明最低血紅蛋白水平可以預(yù)測疾病復(fù)發(fā)，完全緩解患者中，最低血紅蛋白水平是最強(qiáng)的預(yù)后因素，其次是發(fā)病時(shí)血紅蛋白水平。

3.3腫瘤生長形態(tài)

結(jié)節(jié)型宮頸癌一般呈內(nèi)生性生長,癥狀出現(xiàn)較晚,癌易侵入宮頸組織,對(duì)放療的敏感性差,本文5年復(fù)發(fā)組結(jié)節(jié)型62 例占51.6 % ,較文獻(xiàn)報(bào)道初治患者43. 5 %[2]高,提示結(jié)節(jié)型患者未控、復(fù)發(fā)率高.無論是外生型或內(nèi)生型宮頸癌，到了疾病晚期均可形成潰瘍或空洞，稱空洞型。一般腫瘤較大、病期較晚乏氧細(xì)胞比例較高,因此治療效果較差，復(fù)發(fā)率高。頸管型多為腺癌預(yù)后相對(duì)較差。

3.4病理類型

宮頸腺癌具有與鱗癌不同的生物學(xué)特性,即盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高,放療的敏感性低于鱗癌,預(yù)后比鱗癌差。本文復(fù)發(fā)組腺癌占13.3 % ,高于國內(nèi)文獻(xiàn)資料報(bào)道的初治患者腺癌約占6. 88 %[3],該結(jié)果提示腺癌預(yù)后差。子宮頸癌以鱗狀上皮細(xì)胞癌為主，腺癌僅占5%～10%，但兩者在外觀上并無特殊差別，且均發(fā)生在宮頸陰道部或頸管內(nèi)。如癌細(xì)胞充滿腺腔，以致找不到原有腺體結(jié)構(gòu)時(shí)，往往很難將腺癌與分化不良的鱗癌區(qū)別。如腺癌與鱗癌并存時(shí)稱為宮頸腺鱗癌。腺鱗癌惡性程度高，轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差。

3.5腫瘤分化程度

近年來對(duì)細(xì)胞凋亡的研究顯示，由于正常細(xì)胞的凋亡受到抑制，使鱗狀細(xì)胞壽命延長，凋亡減少，從而促使腫瘤的發(fā)生。在高分化鱗癌中，由于細(xì)胞分化較好，鱗癌細(xì)胞較成熟，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，達(dá)到限制腫瘤生長的目的。而低分化宮頸鱗癌細(xì)胞由于分化較差，癌細(xì)胞多處于不成熟狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞失去抑制，具有旺盛的生命力，不斷增殖并向四周浸潤，提示低分化宮頸鱗癌細(xì)胞易于復(fù)發(fā)。本文中復(fù)發(fā)組資料低分化患者46例，所占比例為38.3 % ,高于國內(nèi)同期報(bào)道初治患者低分化癌約占31. 4 % ,亦提示低分化癌預(yù)后不良。

3.6腫瘤大小

早期巨塊型宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和盆腔復(fù)發(fā)的發(fā)生率是局部腫瘤直徑< 4cm者的2 倍,5 年生存率也相應(yīng)降低(分別是82. 7 %、64. 9 %)，巨塊型因腫瘤負(fù)荷大,多伴有周圍組織癌浸潤、脈管癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素,同時(shí)由于腫瘤易侵入深肌層,腫瘤內(nèi)乏氧細(xì)胞增多,放療敏感性下降,化療難以達(dá)到局部腫瘤所需的有效藥物濃度,不能有效地殺滅癌細(xì)胞,手術(shù)常不能滿意地將腫瘤切除干凈。因此對(duì)于腫瘤直徑較大的患者，需要加用其他治療方法如:根治性放療+單純子宮切除+同步化療或新輔助化療或介人化療+根治性放療+單純子宮切除或術(shù)前放療+根治性手術(shù)十化療等等的綜合治療可能提高療效。

3.7臨床期別

臨床期別晚是公認(rèn)的宮頸癌預(yù)后不良因素,本文統(tǒng)計(jì)5年復(fù)發(fā)組Ⅲ期以上患者的比例高達(dá)73.3 % ,綜合國內(nèi)幾家醫(yī)院的報(bào)道,初治患者中Ⅲ期約占50 %。 這說明Ⅲ期患者未控、復(fù)發(fā)率高,因此,應(yīng)爭取宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn),提高治愈率。

3.8宮頸癌的治療

不規(guī)范的治療是宮頸癌未控、復(fù)發(fā)的一個(gè)原因,應(yīng)提倡規(guī)范化、個(gè)體化治療。臨床期別早于Ⅱb 期的患者一般以手術(shù)治療為主,手術(shù)后有預(yù)后危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充放療或/ 和化療,以殺滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶預(yù)防復(fù)發(fā)。Ⅱb 期和晚于Ⅱb 期的患者應(yīng)采取放療為主的綜合治療,宮頸癌治療前應(yīng)由2 位有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師進(jìn)行仔細(xì)體檢以確定分期,不能因治療后腫瘤變化而改變分期甚至改變治療計(jì)劃。開腹探查評(píng)估時(shí)，發(fā)現(xiàn)所擬訂的手術(shù)類型無助于達(dá)到根治性切除，應(yīng)及時(shí)停止手術(shù)、選擇與手術(shù)治療療效相當(dāng)?shù)姆暖熁蚱渌委?。切忌勉?qiáng)手術(shù)而寄希望于手術(shù)后用放射治療來彌補(bǔ)手術(shù)的不足，往往適得其反。手術(shù)后不得已的放射治療可能于事無補(bǔ)，也可能并發(fā)癥增多，甚至復(fù)發(fā)的可能性也未必有所減少。

宮頸癌最佳放療時(shí)間為6 - 8 周 ,療程延長將很大程度上影響腫瘤的控制率。本組療程超過3 個(gè)月和術(shù)后一個(gè)月內(nèi)需要而未及時(shí)補(bǔ)充治療的患者共38 例占27. 7 %。另外,放療期間應(yīng)該住院護(hù)理觀察,門診放療雖然對(duì)患者來說經(jīng)濟(jì)、方便、舒適,但同時(shí)也給治療和護(hù)理帶來了不便,比如放療時(shí)間不易掌握、陰道沖洗、并發(fā)癥的處理不及時(shí)等,這將影響放療效果。

[1] 趙恩鋒,鮑嫘,李超,等. 近50 年宮頸癌的發(fā)病趨勢和臨床特點(diǎn)分析[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志2005 ,30 (7) :644-646.

[2] 孫建衡 主編.婦科惡性腫瘤放射治療學(xué).第一版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002.11-156.

[3] 李華,章文華,張榮,等. 子宮頸腺癌159 例預(yù)后危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志,2005 ,4 :235-238.