孫夢(mèng)寒

(臨沂市蒼山縣衛(wèi)生職工中等專業(yè)學(xué)校，山東 蒼山 277700)

甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)(Recurrent Laryngeal Nerve， RNL)損傷是臨床常見的并發(fā)癥，患者主要表現(xiàn)為單側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起的聲音嘶啞及雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起的呼吸不暢甚至窒息。據(jù)統(tǒng)計(jì)，甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)的損傷率國(guó)外報(bào)道為0.4～3.9%[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0. 8% ～7.8%[2,3]。喉返神經(jīng)的保護(hù)問題一直都是甲狀腺外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。本課題通過觀察和測(cè)量喉返神經(jīng)的行程、分支特點(diǎn)以及與甲狀腺下動(dòng)脈分支相互關(guān)系，為甲狀腺手術(shù)術(shù)中喉返神經(jīng)的定位和保護(hù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1病例資料 2008年6月～2009年6月在我科行甲狀腺手術(shù)的326例患者，男性占34.97%(114/326)，女性占65.03%(212/326)。283例選擇性的進(jìn)行了術(shù)中喉返神經(jīng)顯露，占手術(shù)病例86.81%(283/326)，其中甲狀腺腺瘤占7.42%(21/283)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫占83.39% (236/283)，甲狀腺癌9.19%(26/283)。

1.2測(cè)量方法 術(shù)中逐層解剖分離各層組織直至暴露甲狀腺、甲狀腺下動(dòng)脈、喉返神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，觀察和測(cè)量喉返神經(jīng)的行程、分支特點(diǎn)以及與甲狀腺下動(dòng)脈分支相互關(guān)系，并觀察和測(cè)量喉返神經(jīng)與甲狀腺下極、氣管等解剖標(biāo)志的相互位置關(guān)系。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)后第1天行電子喉鏡檢查，無一例聲帶運(yùn)動(dòng)異常。術(shù)中喉返神經(jīng)的解剖情況如下。

2.1喉返神經(jīng)上行段的應(yīng)用解剖

所有283例手術(shù)中，177例371側(cè)(62.54%，65.54%)喉返神經(jīng)位于氣管外側(cè)緣中下1/3的深面；103例191側(cè)(36.39%，33.75%)喉返神經(jīng)位于氣管外側(cè)緣中間1/3處；3例4側(cè)(1.06%，0.71%)位于氣管外側(cè)緣中上1/3的淺表處。上行的喉返神經(jīng)基本與氣管平行。左側(cè)喉返神經(jīng)與氣管外側(cè)壁距離的平均距離為(5.63±0.58)mm；右側(cè)喉返神經(jīng)與氣管外側(cè)壁距離較左側(cè)稍遠(yuǎn)，平均距離為(6.47±0.98)mm。

2.2喉返神經(jīng)甲狀腺背側(cè)段的應(yīng)用解剖

在所有手術(shù)中，有181例382側(cè)喉返神經(jīng)(63.96%，67.49%)位于側(cè)葉中內(nèi)2/5處，有102例184側(cè)喉返神經(jīng)(36.04%，32.50%)位于左右側(cè)葉中外4/5處。

2.3喉返神經(jīng)的喉外分支類型及分支形態(tài)

喉返神經(jīng)在入喉前以單支為多，占49.12%，分2支者占32.86%，分多支占18.02%(見表1)。有分支者, 可多條分支共同入喉，也可見分支分布到氣管等。

表1 喉返神經(jīng)喉外分支情況

2.4喉返神經(jīng)分叉點(diǎn)與甲狀腺下極的關(guān)系

在所有病例中喉返神經(jīng)的分叉處大部分位于甲狀腺下極的外后下方(190，67.14%)。喉返神經(jīng)分叉處與甲狀腺下極的平均水平距離為(0.636±0.67)cm，平均垂直距離為(1.170±0.213)cm。15例(5.30%)位于甲狀腺后外方，且與甲狀腺下極平齊，平均水平距為(0.625±0.08)cm；78例(27.56%)位于甲狀腺下極后外上方，與甲狀腺下極平均水平距為(0.624±0.021)cm平均垂直距離為(1.135±0.151)cm。

2.5喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系

甲狀腺下動(dòng)脈進(jìn)入甲狀腺前分為2條分支或3條分支后進(jìn)入甲狀腺。喉返神經(jīng)和甲狀腺下動(dòng)脈兩者關(guān)系分為5型。Ⅰ型為喉返神經(jīng)在甲狀腺下動(dòng)脈之前，Ⅱ型為喉返神經(jīng)穿行于甲狀腺下動(dòng)脈之間，Ⅲ型為喉返神經(jīng)在甲狀腺下動(dòng)脈的后方，Ⅳ型為甲狀腺下動(dòng)脈穿行喉返神經(jīng)的分支之間。Ⅴ型為喉返神經(jīng)的分支與甲狀腺下動(dòng)脈的分支相互交叉[4]。本組病例中，Ⅰ型占3.53%，Ⅱ型占10.60%，Ⅲ型占55.12%，Ⅳ型占15.90%，Ⅴ型占11.66%。(見表2)從研究結(jié)果可以看出以Ⅰ型和Ⅲ型居多，此兩型動(dòng)脈與神經(jīng)分離較遠(yuǎn)，手術(shù)時(shí)損傷機(jī)會(huì)較少。

表2 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系結(jié)果

3 討 論

甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)損傷是臨床常見的并發(fā)癥，患者主要表現(xiàn)為單側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起的聲音嘶啞及雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起的呼吸不暢甚至窒息。喉返神經(jīng)素來被認(rèn)為是相當(dāng)脆弱且隱蔽，對(duì)其保護(hù)是甲狀腺手術(shù)的難點(diǎn)之一，以至于有的醫(yī)師不論病變性質(zhì)一律行甲狀腺囊內(nèi)切除，期望在不顯露神經(jīng)的前提下對(duì)其實(shí)行區(qū)域保護(hù)。術(shù)中顯露喉返神經(jīng)時(shí)，醫(yī)師也多以肉眼識(shí)別神經(jīng)連續(xù)性存在來判斷神經(jīng)完整性，但在再次手術(shù)中由于前次手術(shù)瘢痕粘連、解剖結(jié)構(gòu)紊亂和甲狀腺癌侵及喉返神經(jīng)等復(fù)雜甲狀腺手術(shù)[5]中顯露喉返神經(jīng)極為困難。特別是甲狀腺癌，作為內(nèi)分泌外科最常見的惡性腫瘤。單純囊內(nèi)切除保護(hù)喉返神經(jīng)的方法很難達(dá)到腺體的全部切除的根治性目的。因此制約手術(shù)徹底性的關(guān)鍵問題在于如何識(shí)別并有效保護(hù)喉返神經(jīng)免受永久性損傷。

3.1喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)

喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)國(guó)內(nèi)外已有較多的報(bào)道,但是大多以尸體解剖報(bào)道為主，活體解剖報(bào)道較少，而且“分支型”占得比例大,“單支型”占得比例小[6]。本組資料顯示喉返神經(jīng)在喉外以單支為多,占49.12%,但兩支以上也占有一定比例，提示我們術(shù)中不可大意，避免RNL的損傷。對(duì)于喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系，國(guó)內(nèi)報(bào)道的有5種主要類型[7]。本組病例中，Ⅰ型占3.53%，Ⅱ型占10.60%，Ⅲ型占55.12%，Ⅳ型占15.90%，Ⅴ型占11.66%。本組資料顯示喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈后方的最多，故術(shù)中可借助甲狀腺下動(dòng)脈這一解剖標(biāo)志來尋找喉返神經(jīng)。

3.2喉返神經(jīng)顯露適應(yīng)證

術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)爭(zhēng)論了數(shù)十年，不顯露者認(rèn)為顯露技術(shù)難度高，增加損傷機(jī)會(huì),顯露者認(rèn)為術(shù)中大膽細(xì)心操作可確保喉返神經(jīng)連續(xù)性降低損傷幾率。我們的經(jīng)驗(yàn)是避免喉返神經(jīng)的損傷應(yīng)具體問題具體分析,在腫瘤較小、位于上級(jí)腺體表面時(shí)可不常規(guī)顯露喉返神經(jīng),采用“圍鉗法”腺體內(nèi)切除腫瘤。顯露喉返神經(jīng)的適應(yīng)證為：(1)甲狀腺腺葉全切除或近全切除時(shí)，先行顯露喉返神經(jīng)，直視下保護(hù)喉返神經(jīng)；(2)腫物位于腺體背側(cè)時(shí)；(3)甲狀腺惡性腫瘤需行中央組淋巴結(jié)清掃，尤其是氣管兩側(cè)有腫大淋巴結(jié)時(shí)；(4)甲狀腺再次手術(shù)時(shí)，原有解剖層次破壞，瘢痕收縮、組織粘連重；(5)術(shù)前已有單側(cè)聲帶麻痹者；(6)巨大甲狀腺腫物或胸骨后甲狀腺腫；(7)已有喉返神經(jīng)損傷，需行喉返神經(jīng)探查、修復(fù)者。

3.3喉返神經(jīng)辨認(rèn)

喉返神經(jīng)的確認(rèn)主要靠“視覺、觸覺、聽覺”來完成。肉眼觀察喉返神經(jīng)常呈白色、發(fā)亮的線狀，直徑1～2 mm，可看到纖維走行，或呈蛇形迂曲，其表面可見細(xì)小的滋養(yǎng)血管，如沿神經(jīng)走行分離0. 5～1.0 cm,其特點(diǎn)更為明顯，容易鑒別。將腺體向上內(nèi)氣管側(cè)牽拉，用手仔細(xì)觸診，可有琴弦的感覺。也可以借助術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀來判斷。

總之，熟悉喉返神經(jīng)的行程、分支特點(diǎn)以及與甲狀腺下動(dòng)脈分支相互關(guān)系等解剖特點(diǎn)，手術(shù)時(shí)有選擇的進(jìn)行喉返神經(jīng)顯露，掌握喉返神經(jīng)的顯露技巧，必要時(shí)應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀，能夠有效的預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生。

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