袁 杰，莊永祥，田桂源

(泰安市第一人民醫(yī)院CT室，山東 泰安 271000)

食管癌為我國最常見的惡性腫瘤之一，目前CT仍然是臨床上應(yīng)用最廣泛的食管癌術(shù)前分期方法之一[1]。食道癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高，術(shù)后并發(fā)癥常見，本文就食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)和術(shù)后并發(fā)癥的CT表現(xiàn)進行分析，進一步探討CT對食管癌術(shù)后的診斷價值。

1 資料與方法

搜集2004年1月-2008年10月間我院收治經(jīng)手術(shù)病理證實的食管癌病例48例，年齡45-78歲，平均58歲，男性 28 例，女性 20 例。鋇餐造影分型：髓質(zhì)型12 例，蕈傘型10 例，潰瘍型13 例，縮窄型 8例，腔內(nèi)型5 例。病變部位：食道上段 12例，中段22 例，下段16 例。病理：鱗癌 32 例，腺癌 11 例，未分化癌5例，所與病例均行手術(shù)切除，術(shù)前行放療者18例。

CT掃描方法：采用GE Prospeed FIICT掃描機，掃描參數(shù)： 120 KV,60 mA, 層厚5～10 mm,螺距1。掃描范圍自下頸至肝門水平，對病變顯示欠佳者行增強掃描，采用高壓注射器，造影劑用優(yōu)維顯，總量80～95 ml，流速2.5 ml/s ，經(jīng)肘正中靜脈注射。

評價條件：觀察CT掃描食管腫瘤最大層面病變的厚度，食管病變周圍脂肪間隙有無，主動脈、氣管支氣管樹、心包有無明確侵犯，局部或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)腫大程度。氣管支氣管受累標(biāo)準(zhǔn)：氣管支氣管明顯受壓、移位，管壁增厚或病變突入管腔內(nèi)，氣管-支氣管瘺形成。主動脈受侵診斷的Picus標(biāo)準(zhǔn)[2]：接觸面<45°，一般無侵犯；接觸面>90°，大多有侵犯；接觸面45°～90°之間，為可疑侵犯。局部心包侵犯：食管腫瘤軟組織影延伸融合心包或病變層面與心包間脂肪間隙消失，而病變上下層面脂肪間隙正常。

2 結(jié) 果

48例食管癌患者中,術(shù)后疑為吻合口病變者均在術(shù)后1周內(nèi)行CT檢查，其中術(shù)后并發(fā)吻合口瘺4例，胸腔瘺1例，食管-支氣管瘺3 例(圖1) ，吻合口狹窄1例，表現(xiàn)為局部狹窄，管腔擴張、積氣或積液，CT可顯示氣液平面。

吻合口復(fù)發(fā)者22例，表現(xiàn)為吻合口壁增厚(圖2);周圍組織浸潤和鄰近臟器侵犯14例, 表現(xiàn)為吻合口周圍脂肪間隙模糊消失或軟組織密度影，其中氣管受侵者8例，表現(xiàn)為食管與氣管間脂肪間隙消失，氣管被腫塊推移，軟組織向氣管腔內(nèi)突出，以Picus標(biāo)準(zhǔn)主動脈受侵2 例(圖3)，心包受侵2例，表現(xiàn)為心包與腫塊間脂肪間隙消失、心包積液，心包增厚或出現(xiàn)結(jié)節(jié)，對于主動脈或心包侵犯，薄層或強化掃描顯示更清晰；胸腔胃復(fù)發(fā)者3例，表現(xiàn)為胃壁增厚，胃內(nèi)充盈缺損，部分為環(huán)形增厚，胃腔變窄。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例，單純縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例，以淋巴結(jié)直徑大于1.5cm為依據(jù)[3]，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大或融合呈團塊狀(圖4)。位于食管旁12例，位于隆突下4例，主動脈弓旁3例，氣管前腔靜脈后2例，主肺動脈窗1例,另2例為多部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者6例，其中肝轉(zhuǎn)移4例(圖5)，肺轉(zhuǎn)移2例(圖6)。

圖1 食管上段癌，術(shù)后9天，食管插管注入對比劑瘺入氣管。

圖2 食管中段癌，術(shù)后15個月，吻合口復(fù)發(fā)，吻合口壁明顯增厚。

圖3 食管中段癌，術(shù)后1年，吻合口復(fù)發(fā)侵犯主動脈，其間脂肪間隙消失，包繞主動脈。

圖4 食管中段癌，術(shù)后1年半，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，氣管前腔靜脈后淋巴結(jié)腫大融合。

圖5 食管中段癌，術(shù)后1年半，肝臟多個轉(zhuǎn)移灶，強化后呈“牛眼征”。

圖6 食管中段癌，術(shù)后1年，多發(fā)肺轉(zhuǎn)移，雙肺見多個大小不等軟組織密度結(jié)節(jié)。

3 討 論

食道癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，年新發(fā)病例占世界新發(fā)食管癌病例的50%以上，由于早期診斷滯后，確診時只有20%的患者能進行外科手術(shù)切除，5年生存率約為30%[3]，食道癌術(shù)后常用的檢查方法包括鋇餐、胃鏡、CT等，胃鏡和鋇餐主要用于顯示腔內(nèi)情況，CT對食道管壁及周圍情況及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等有明顯優(yōu)勢，因此對食道癌術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的顯示更有價值。

食管癌手術(shù)后，常規(guī)上行胃腸減壓，病人出院之前，臨床部分癥狀未能完全改善時，常需食管造影或CT檢查，目的主要是了解術(shù)后有無并發(fā)癥，如吻合口瘺、吻合口狹窄、炎性水腫等，本組術(shù)后疑吻合口病變者12例，所選口服對比劑為60%泛影葡胺，其優(yōu)點是粘稠度低，細(xì)小瘺道能顯示，易被吸收，以防因?qū)Ρ葎┩饴┖蟛灰孜招纬赡撃[或粘連。本組發(fā)生吻合口瘺者4例，檢查后均未形成膿腫或粘連。

吻合口瘺、吻合口狹窄是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，吻合口瘺表現(xiàn)為對比劑瘺入胸腔或氣管-支氣管，CT可顯示瘺口位置、大小等，吻合口狹窄表現(xiàn)為局部食管腔狹窄并狹窄以上食管擴張、腔內(nèi)液平，需與吻合口瘢痕性狹窄鑒別，瘢痕性狹窄多在術(shù)后較長時間內(nèi)發(fā)生，而吻合口水腫致狹窄多在術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生，鑒別需胃鏡活檢病理檢查。

食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)多為縱隔內(nèi)復(fù)發(fā)，包括吻合口復(fù)發(fā)、胸腔胃復(fù)發(fā)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。吻合口復(fù)發(fā)最常見，表現(xiàn)為吻合口腫塊或管壁局限性增厚。據(jù)報道[4]食管癌放療失敗的主要原因為局部復(fù)發(fā)。食管癌有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響食管癌治療效果的重要因素之一，食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已作為一獨立預(yù)后因素[5]。因此觀察有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤為重要，本組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例，占50%，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有時與復(fù)發(fā)癌粘連在一起，CT檢查有時難以區(qū)分，此時可采用增強掃描。

早期發(fā)現(xiàn)吻合口、胸腔胃復(fù)發(fā)及有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對指導(dǎo)進一步治療有重要意義。鋇餐、胃鏡對食道腔內(nèi)情況觀察較好，有報道[6]復(fù)發(fā)更傾向于向殘胃腔外，因此CT對向腔外生長者有更高價值，同時可顯示與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。本組食道癌病例中有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者6例，占12.5%。如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床一般給予放療或化療，而不行再手術(shù)治療。對于未侵及主動脈、氣管-支氣管者，放化療后病灶縮小，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可耐受手術(shù)者，可再次手術(shù)治療。

綜上所述，CT對食管癌術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)顯示良好，可為臨床下一步治療提供更詳細(xì)的資料，術(shù)后檢查的對比劑宜應(yīng)選用60%泛影葡胺。

[1] 劉明，李彩英，萬欣，等.304例放射治療為主的食管癌CT分期研究.中華放射腫瘤學(xué)雜志[J],2004(3):18-19.

[2] Takashima S, Takeuchi N, Shiosaki H, Carcinoma of the esophagus CT vs MR imaging in determining respectability[J].AJR,1991,156(2):297-302.

[3] 郭金和，滕皋軍，何仕誠，等.食管內(nèi)照射支架的研制及臨床應(yīng)用的初步結(jié)果.中華放射學(xué)雜志[J],2004,38(9):918.

[4] 喬學(xué)英，周道安，高獻書，等.常規(guī)與后加速超分割及常規(guī)加腔內(nèi)照射治療食管癌的遠(yuǎn)期療效.中華放射腫瘤學(xué)雜志[J],2004(4):263.

[5] 李鐵一.現(xiàn)代胸部影像診斷學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，1998.326.

[6] 布拉格(美)，腫瘤影像學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.385.