任甲坤 周立民 齊 燕 張文生 呂方啟

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 泰安 271000)

隨著心臟外科技術(shù)的進(jìn)步，重大手術(shù)、創(chuàng)傷急救病例明顯增加，臨床外科用血日益增多，血源日趨緊張，尤其稀有血型供血困難，而且異體輸血費(fèi)用高，可能帶來血源性疾病的傳播，因此，近年來輸血方面一個(gè)最顯著的進(jìn)步體現(xiàn)在自體血液回輸在外科領(lǐng)域中的廣泛應(yīng)用[1,2]。2008年10月～2010年10月心臟外科手術(shù)50患者應(yīng)用洗滌式自體血回輸，效果良好，此匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組50例，男性35例，女性15例，年齡22～68歲，平均51.5歲。患者術(shù)前心、肝、腎功能及凝血功能無手術(shù)禁忌征。

1.2方法

1.2.1患者準(zhǔn)備 麻醉師連同洗滌式自體血回輸操作者于手術(shù)前1d到病房了解病情，包括患者的全身情況如既往史、過敏史及各種化驗(yàn)檢查報(bào)告等。告知患者術(shù)前注意禁食、水，不化妝，不戴飾物等，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、條件，讓患者安心休息，使其以良好的精神狀態(tài)主動(dòng)配合手術(shù)及護(hù)理工作，取得滿意的手術(shù)效果。根據(jù)患者手術(shù)出血多、創(chuàng)傷大、且血液無污染，符合使用血液回收機(jī)的條件，我們要向患者充分告知此機(jī)用途及優(yōu)缺點(diǎn)，以便爭得患者及家屬的合作[3]。

1.2.2麻醉方法及術(shù)中監(jiān)護(hù)項(xiàng)目：所有患者均采用氣管插管全身麻醉，監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏(P)、血氧飽和度(SPO2)、動(dòng)脈血壓(BP)、頸內(nèi)靜脈穿刺置管輸液并監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。

1.2.3血液回收方法[4]檢查2000型自體血液回收機(jī)一次性配套用品，包括吸收管等管道系統(tǒng)、一次性儲(chǔ)血器、一次性血液回收罐裝置、清洗液袋及血細(xì)胞袋、血漿袋、血小板袋、廢液袋等。必須使用與血液回收機(jī)相匹配的一次性配套用品，對(duì)包裝袋密封性、有效期逐一檢查。同時(shí)備好生理鹽水和肝素。在無菌的條件下接好抽吸、洗滌、輸出各管道系統(tǒng)。

1.2.3.1術(shù)中回收與回輸 血液回收機(jī)通過負(fù)壓吸引將患者手術(shù)野的出血收集到儲(chǔ)血器中，回收血液入儲(chǔ)血器的同時(shí)按1∶5比例加入已配制好的抗凝劑，(抗凝劑為0.9%生理鹽水500 ml加肝素100 mg)。經(jīng)過儲(chǔ)血器多層膜過濾，再通過血液回收罐裝置高速離心將血液按照其組份的比重大小進(jìn)行分離，用生理鹽水或林格氏液對(duì)血細(xì)胞進(jìn)行清洗，將廢棄的血漿，破碎細(xì)胞及其他雜質(zhì)成分分流到廢液袋中。將純凈、濃縮的紅細(xì)胞收集到血液袋中。術(shù)中監(jiān)測Hb、HCT、RBC數(shù)據(jù)。HCT 0.30～0.45 h，組織氧供可以維持正常，而且血液的氧運(yùn)輸能力在HCT 0.30時(shí)達(dá)到最高。出血量大時(shí)血液回收按回收-處理-排空-回輸?shù)某潭冗B續(xù)進(jìn)行。及時(shí)回輸給患者或待出血操作完成后再將回收血液重輸給患者，術(shù)中維持HCT0.30。

1.2.3.2“機(jī)血”的回收再利用 體外循環(huán)停機(jī)后，管道內(nèi)以及人工肺(鼓泡肺、膜肺)儲(chǔ)血灌內(nèi)存留的血液稱之為“機(jī)血”，所有病人都存有約300～800 ml，因?yàn)檫@種血液內(nèi)存有大量肝素、以及人工心肺機(jī)運(yùn)行過程中循環(huán)管道擠壓所造成的細(xì)胞破裂碎片，輸注后容易引起出血不止，表現(xiàn)為手術(shù)后引流管持續(xù)滴血，為保持紅細(xì)胞壓積不得已而追加輸血，反而增加了庫血的輸注量。鑒于如此結(jié)果，過去的“機(jī)血”被迫丟棄。本組手術(shù)的“機(jī)血”經(jīng)過上述程序洗滌后形成了去除肝素及細(xì)胞碎片的新鮮濃縮紅細(xì)胞，于手術(shù)后即刻輸注給本人，類似于臨床的“成分輸血”， 手術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)凝血障礙，即不會(huì)引起引流管出血不止，切實(shí)避免了血源浪費(fèi)。

1.2.3.3手術(shù)后引流血的回收 手術(shù)將手術(shù)中使用的洗滌式自體血回輸儀器及管道和病人儀器送入ICU備用，待縱膈、心包引流血超過400 ml或不足400 ml但時(shí)間已達(dá)到術(shù)后6 h，應(yīng)用前述標(biāo)準(zhǔn)的輸血程序回輸給患者。6 h后的引流血廢棄不用。

1.3觀察指標(biāo) 患者手術(shù)前、后血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積(HCT)、血小板、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、血壓、心率等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 全部數(shù)據(jù)用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)”差表示，手術(shù)前后參數(shù)作配對(duì)t檢驗(yàn),以P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

2 結(jié) 果

2.150例患者共回收原血66352 ml，平均每例患者回收原血(包括機(jī)血)1427 ml，經(jīng)回收機(jī)處理后每例患者獲得紅細(xì)胞比容為0.55的濃縮紅細(xì)胞為855 ml。均在手術(shù)中或手術(shù)后直接回輸給患者。所有患者手術(shù)后恢復(fù)順利，無輸血反應(yīng)，無感染，手術(shù)中異體血輸血量明顯減少。

2.2血常規(guī)和血漿電解質(zhì)檢查，見表1、表2。

表1 術(shù)前原血、洗滌后濃縮血、術(shù)后血常規(guī)結(jié)果比較

注:洗滌濃縮血與術(shù)前、術(shù)后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05～0.01

表2 術(shù)前、術(shù)后血漿電解質(zhì)檢查結(jié)果比較

注:術(shù)前、術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05

2.3患者術(shù)前、術(shù)后血液檢測指標(biāo)比較。

見表3。

表3 患者手術(shù)前后血常規(guī)和出凝血指標(biāo)比較

注：1)與術(shù)前1 h比較P<0.05。

3 討 論

1900年Lnadsteiner首先發(fā)現(xiàn)了血型，成就了人類疾病治療過程中異體輸血的愿望，然而，異體輸血在搶救成千上萬人生命的同時(shí)，其可怕的副作用也引起人們的恐慌。如何避免輸血反應(yīng)和減少術(shù)中異體輸血量、以解決血源緊張和術(shù)后血液流失造成浪費(fèi)的問題成為外科界所關(guān)注。臨床急、危、重癥病人的治療，尤其是心臟外科手術(shù)具有創(chuàng)傷大，時(shí)間長，失血多等特點(diǎn)，迫使術(shù)中庫血的輸注量增多，由于目前尚不能檢測庫血的所有病原體和“窗口期”感染的血液制品，因此，在輸入異體血的同時(shí)，可能存在傳染乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等潛在危險(xiǎn)。并有輸入異體血發(fā)生過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)等并發(fā)癥的可能。目前，醫(yī)療用血與日俱增，臨床用血供需矛盾日趨突出，采用自體血液回輸已受到外科學(xué)界的高度重視。近年來隨著心臟外科重大手術(shù)的開展，手術(shù)創(chuàng)面大、時(shí)間長，術(shù)中、術(shù)后失血量可達(dá)600～1000 ml，特別是體外循環(huán)停機(jī)后存留的“機(jī)血”大多丟棄，因?yàn)閮?nèi)含肝素和機(jī)器管道擠壓產(chǎn)生的碎裂細(xì)胞，輸注后容易引起出血不止，反而增加了庫血的輸注量。如果能夠?qū)⑦@些失血再利用，無疑對(duì)病人的術(shù)后恢復(fù)大有益處。本組采用洗滌式自體血回輸技術(shù)，回輸血是自體新鮮紅細(xì)胞，酸性物質(zhì)含量少，K+濃度正常，2, 3二磷酸甘油酯(2-3DPG)含量較高，細(xì)胞的活力較庫存血好，運(yùn)氧能力高[5]。有學(xué)者對(duì)14例Rh(D)陰性擇期手術(shù)治療患者施行貯存式自體輸血，結(jié)果表明患者的Hb、Hct回輸3 d后與采血前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不影響手術(shù)效果，術(shù)后恢復(fù)順利[6]。說明Rh(D)陰性擇期手術(shù)治療患者采用自體輸血，可以有效保證手術(shù)預(yù)期進(jìn)行，避免輸血不良反應(yīng)發(fā)生[7]。本組回輸后血常規(guī)指標(biāo)方面，術(shù)后24 h的RBC、Hb、Hct、APTT等均較術(shù)前有所增高，接近正常水平，說明回輸?shù)淖泽w血是安全的。對(duì)于出血量較多的病例，由于回輸血需清洗，使大量血漿、血小板、凝血因子丟失，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，甚至輸入新鮮冰凍血漿。考慮到大量自體血回輸可能引發(fā)凝血異常，本組4例回輸血量超過2000 ml者均相應(yīng)輸入400ml新鮮冰凍血漿和凝血酶原復(fù)合物，未發(fā)現(xiàn)因凝血功能異常導(dǎo)致手術(shù)野出血不止的現(xiàn)象。

自體血液回收能即刻提供完全相容的、常溫的、專門血型的自體新鮮紅細(xì)胞，能夠提高急性失血的危重患者搶救成功率，為搶救患者生命爭取到寶貴的時(shí)間。采用術(shù)中自體血液回輸無輸血反應(yīng)，無感染，安全有效、節(jié)約血源，尤其是對(duì)于稀有血型(RH陰性)病人具有其它方法無法替代的作用，是對(duì)現(xiàn)代輸血技術(shù)的補(bǔ)充和完善。特別是在經(jīng)濟(jì)落后以及愛滋病、傳染病高發(fā)地區(qū)更有臨床意義，值得推廣。

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