王煥云,曹 燕

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科, 山東 泰安 271000)

闌尾炎是外科臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病，傳統(tǒng)的治療方法是開(kāi)腹闌尾切除術(shù)(open appendectomy,OA)。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟及其獨(dú)有的微創(chuàng)性和直觀性，腹腔鏡闌尾切除術(shù)( laparoscopic appendectomy, LA)逐漸成為首選手術(shù)方式[1]，其護(hù)理重點(diǎn)也有所轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)將我院2007年1月至2009年11月采用開(kāi)腹與腔鏡手術(shù)治療闌尾炎的臨床資料及護(hù)理工作中的異同進(jìn)行回顧性分析比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 兩組病例均根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超等診斷為急、慢性闌尾炎。LA組55例中男38例，女17例，年齡9～75歲，平均39歲。病程4～72 h，24 h以?xún)?nèi)30例，24～48 h 11例，48～72 h 14例。急性單純性闌尾炎9例，急性化膿性闌尾炎29例，急性壞疽穿孔性闌尾炎11例，慢性闌尾炎6例。白細(xì)胞<15×109/L 32例，>15×109/L 23例。手術(shù)時(shí)間15～65 min，平均41 min。OA組72例中男48例，女24例，12～72歲，平均40歲，病程5～72 h，24 h以?xún)?nèi)36例，24～48 h 18例，48～72 h 18例。單純性闌尾炎11例，化膿性闌尾炎40例，急性壞疽穿孔性闌尾炎13例，慢性闌尾炎8例。50例中白細(xì)胞<15×109/L 28例， >15×109/L 22例。手術(shù)時(shí)間15～75 min，平均42 min。兩組患者均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)。兩組患者的在性別、年齡、病程、闌尾炎類(lèi)型、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等方面的比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 腔鏡手術(shù)組與開(kāi)腹手術(shù)組一般資料比較

1.2方法 從病人術(shù)畢回病房到病人出院，通過(guò)護(hù)理治療過(guò)程中的觀察與病人的溝通，查閱輔助檢查報(bào)告單，根據(jù)病人的癥狀、體征、住院天數(shù)將資料匯總進(jìn)行分析比較。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后疼痛程度、胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間(h)、切口感染率和粘連性腸梗阻發(fā)生率、住院天數(shù)(d)。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)組的平均出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用率、切口感染率及粘連性腸梗阻發(fā)生率均明顯低于開(kāi)腹手術(shù)組(P<0.05)；手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)情況比較

注：*與開(kāi)腹手術(shù)組比較：P<0.05

3 護(hù) 理

3.1術(shù)前護(hù)理的異同 心理因素與疾病的轉(zhuǎn)歸是緊密聯(lián)系的，盡管腹腔鏡闌尾切除以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口感染率低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)受到廣泛推崇。但是腹腔鏡闌尾切除術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)新穎，且有術(shù)后腹腔感染幾率增多等弊端，患者往往心理負(fù)擔(dān)重[2，3]，可能與下列因素有關(guān)：①對(duì)手術(shù)相關(guān)知識(shí)不了解，對(duì)手術(shù)效果的懷疑；②擔(dān)心術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)意外以及對(duì)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的恐懼等；③擔(dān)心治療費(fèi)用昂貴等。所以?xún)烧叨紤?yīng)積極主動(dòng)給患者講解闌尾炎以及腹腔鏡手術(shù)的基本知識(shí)，根據(jù)不同原因給予針對(duì)性的疏導(dǎo)和治療，增強(qiáng)患者的信心。兩者的區(qū)別在于，因?yàn)橐M(jìn)腹腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，部分患者擔(dān)心其治療效果，護(hù)士需要配合醫(yī)師一起，解除患者的思想顧慮。如果患者對(duì)該術(shù)式思想顧慮較重而不愿接受時(shí)，則應(yīng)及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師匯報(bào)，必要時(shí)寧可考慮改行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，也要讓患者心情放松地進(jìn)入手術(shù)室，這樣有助于減少術(shù)后糾紛的發(fā)生[4]。兩者術(shù)前均要求禁食禁水，以防止發(fā)生術(shù)中嗝逆和嘔吐。其區(qū)別在于，開(kāi)腹手術(shù)多采用連硬外麻，而腹腔鏡手術(shù)要采用氣管插管全麻，故在禁食上的要求更為嚴(yán)格。一旦全麻后術(shù)中胃內(nèi)容物發(fā)生反流，患者因?yàn)槿狈ν萄史瓷浼翱人苑瓷?，將?dǎo)致反流性窒息和化學(xué)性肺炎的發(fā)生，所以禁食時(shí)間應(yīng)該4～6小時(shí)以上，并詢(xún)問(wèn)后確認(rèn)無(wú)誤方可手術(shù)[5]。術(shù)前檢查時(shí)，兩者均要求查心電圖和血常規(guī)及出凝血時(shí)間，以排除全身性疾病，對(duì)胸片檢查開(kāi)腹手術(shù)沒(méi)有特殊強(qiáng)制要求。但LA采用全麻，所以術(shù)前還需拍胸片，排除肺部感染。有肺部感染的患者，插管時(shí)容易導(dǎo)致感染的擴(kuò)散加重，所以不宜采用LA手術(shù)。

3.2術(shù)后護(hù)理的異同

3.2.1一般護(hù)理 ①按不同麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理；②指導(dǎo)協(xié)助患者排尿，確實(shí)排尿困難者及時(shí)給予導(dǎo)尿；③除高危患者，術(shù)后6 h應(yīng)指導(dǎo)患者活動(dòng)。目前主張此種手術(shù)病人早期活動(dòng)，越早越好；④胃腸功能恢復(fù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食[6]。

3.2.2術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè) 腹腔鏡術(shù)后按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。①密切監(jiān)測(cè)生命體征變化。開(kāi)腹患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，回房時(shí)一般均神志清醒，而LA患者回房時(shí)因全麻可能尚未完全清醒，術(shù)后要給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，注意患者的血壓、脈搏、心率、血氧飽和度和神智情況。喉內(nèi)濃痰較多的患者，要及時(shí)負(fù)壓吸痰。

3.2.3傷口的護(hù)理 麻醉作用消失后，傷口疼痛是無(wú)法避免的。相對(duì)而言腹腔鏡術(shù)式傷口疼痛更加輕微，在整體護(hù)理中運(yùn)用放松療法，幫助患者用更積極、健康的方法對(duì)待疼痛，可使藥物減少2/3[4]。多與患者溝通，讓患者了解手術(shù)過(guò)程、術(shù)后疼痛發(fā)生的時(shí)間，教給患者對(duì)疼痛的評(píng)估方法。應(yīng)用輔助治療方法處理疼痛是護(hù)理核心所在，可教給患者一些簡(jiǎn)單技巧，從而減輕疼痛。交班時(shí)要注意觀察手術(shù)傷口有無(wú)活動(dòng)性滲血、出血，及時(shí)報(bào)告和處理。腹腔引流管及袋應(yīng)保持無(wú)菌，固定于床邊，要有足夠的長(zhǎng)度，以防翻身活動(dòng)時(shí)脫出，經(jīng)常檢查是否通暢，有無(wú)堵塞、扭曲、受壓等，并經(jīng)常擠壓引流管使其確保通暢，密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量及引流的速度等，如有異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，如無(wú)異常一般術(shù)后2～3天拔除引流管。

3.2.4預(yù)防術(shù)后雙肩痛 雙肩痛是腹腔鏡術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率為35%～63%，主要是由于殘留于腹腔內(nèi)的CO2刺激雙側(cè)膈神經(jīng)反射引起。緩解方法為手術(shù)后吸氧6～8小時(shí)，提高氧分壓，從而加速腹腔內(nèi)殘留CO2的排出，減輕癥狀[7]。

3.2.5飲食指導(dǎo) 腹腔鏡術(shù)后24小時(shí)，只要沒(méi)有明顯的腹脹、腹痛，一般均可開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)。相對(duì)而言，開(kāi)腹患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間稍晚，因?yàn)楦共總谳^大，胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較慢，須待術(shù)后24～48小時(shí)患者排氣后方可開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)。

3.2.6并發(fā)癥的護(hù)理 ①切口感染：重視病區(qū)的空氣消毒和自然通風(fēng)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免外源性感染。改善局部和全身狀況，增強(qiáng)機(jī)體的防御能力；②腹腔膿腫：在排除術(shù)后吸收熱后，如發(fā)現(xiàn)患者體溫仍持續(xù)升高、腹痛、排便次數(shù)增加伴里急后重感，提示有盆腔膿腫可能，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，一旦證實(shí)應(yīng)及時(shí)引流。③腸梗阻：術(shù)后早期清醒病人指導(dǎo)其進(jìn)行腹式呼吸，增加腸管間的移動(dòng)幅度，能有效預(yù)防腸黏連。血壓穩(wěn)定后及時(shí)半坐臥位、盡早下床活動(dòng)最關(guān)鍵。另外開(kāi)塞露剌激肛門(mén)或溫鹽水灌腸均可加強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)肛門(mén)排氣，減輕腹脹。本組資料顯示腹腔鏡組與開(kāi)腹組在并發(fā)癥的發(fā)生上有顯著的差別，因此，護(hù)理工作也存在異同。

4 小 結(jié)

腹腔鏡手術(shù)較之傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，隨著術(shù)者操作水平的提高及經(jīng)驗(yàn)的積累，以及新醫(yī)療器械的不斷出現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)的范圍不斷拓展[2]。在臨床護(hù)理工作中，二者既有相同點(diǎn)，又各有側(cè)重點(diǎn)。LA采用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)，因?yàn)榍荤R手術(shù)有中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的可能，所以要注意作好術(shù)前和術(shù)后患者的心理護(hù)理和思想工作。同時(shí)LA采用的是全麻，所以術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)的生命體征觀察和基礎(chǔ)護(hù)理非常重要。

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