孫 琳 肖 婧 李惠民 焦偉偉 馮衛(wèi)星 吳喜榮 苗 青 焦安夏 郭雅潔 申阿東

結(jié)核感染是引起發(fā)展中國家兒童死亡的重要原因之一[1]。全世界每年約有100萬新發(fā)兒童結(jié)核病病例, 約有40萬兒童因此而死亡[2]。第4次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，中國0～14歲兒童結(jié)核感染率為9.0%[3]。結(jié)核感染的早期診斷和治療是降低兒童結(jié)核病病死率的關(guān)鍵。因此，加強(qiáng)兒童結(jié)核感染的實(shí)驗(yàn)室診斷，及早篩查出潛伏性結(jié)核感染者和活動(dòng)性結(jié)核病，已成為當(dāng)前控制結(jié)核菌感染的重中之重。

結(jié)核菌素(PPD)皮試是目前篩查兒童潛伏感染及診斷結(jié)核病的重要輔助手段，但由于純蛋白衍生物是多種抗原的混合物，所含抗原為致病性分枝桿菌、環(huán)境分枝桿菌及卡介苗(BCG)菌株所共有，其結(jié)果受到BCG接種及其他分枝桿菌感染的影響，?？蓪?dǎo)致假陽性結(jié)果[4]。當(dāng)患兒出現(xiàn)免疫功能低下，如結(jié)核性腦膜炎、全身播散性結(jié)核病時(shí)可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。PPD皮試診斷結(jié)核病的特異度和敏感度還受其陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)的影響，然而目前國內(nèi)PPD皮試在兒童結(jié)核感染診斷中的標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，在兒童結(jié)核感染診斷中仍存在一定的局限性。第4次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查以硬結(jié)平均直徑≥6 mm或有水皰作為篩查成人和兒童潛伏結(jié)核感染的標(biāo)準(zhǔn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的“兒童肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案(試行)”[5]認(rèn)為PPD皮試硬結(jié)直徑﹥15 mm多見于結(jié)核桿菌自然感染，而因BCG接種引起的很少見。

全血IFN-γ測(cè)定以結(jié)核分枝桿菌特異性抗原早期分泌靶蛋白ESAT-6(early-secreted antigenic target-6) 和培養(yǎng)濾液蛋白(culture filtrate protein-10)，刺激活化T細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ為原理建立。一方面，該試驗(yàn)結(jié)果不受BCG接種的影響，因此尤其適用于BCG接種率較高的人群[6]，具有較高的敏感度(75%～97%)和特異度(﹥95%)[7]。全血IFN-γ測(cè)定已在歐美等國廣泛應(yīng)用于結(jié)核病的常規(guī)診斷和療效評(píng)估[8～10]。另一方面，該試驗(yàn)受機(jī)體免疫狀態(tài)的影響較小，只有當(dāng)患者的CD4+T細(xì)胞數(shù)每微升﹤100時(shí)，其敏感度才會(huì)有所降低[11]，因此在結(jié)核和HIV雙重感染或免疫抑制人群[12，13]、免疫力較低的嬰幼兒和兒童[14]中也有較好的應(yīng)用價(jià)值。孟成艷等[15]研究認(rèn)為全血IFN-γ測(cè)定輔助診斷疑似結(jié)核病患者，具有較高的診斷價(jià)值。樂軍等[16]研究表明，全血IFN-γ測(cè)定在快速診斷結(jié)核感染中具有較高的敏感度和特異度。

然而，目前關(guān)于全血IFN-γ測(cè)定在結(jié)核感染患兒中診斷價(jià)值的研究較少，特別是在結(jié)核病高發(fā)、BCG接種率較高中國的數(shù)據(jù)更為缺乏，同時(shí)基于目前國內(nèi)PPD皮試在兒童結(jié)核感染診斷中的標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，本研究試圖通過不同結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷方法的比較，尋求適合中國國情的、經(jīng)濟(jì)的和高效的實(shí)驗(yàn)室診斷方案，為兒科臨床結(jié)核感染的診斷提供依據(jù)。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 2006年7月前瞻性地設(shè)計(jì)了PPD皮試不同陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)、PPD皮試和全血IFN-γ測(cè)定對(duì)結(jié)核病診斷的準(zhǔn)確性研究，并參照文獻(xiàn)[17,18]，以年齡(<3歲和≥3歲)、居住地(城區(qū)和郊區(qū))、BCG接種史作為本研究診斷性試驗(yàn)的影響因素，觀察上述影響因素對(duì)PPD皮試和全血IFN-γ診斷結(jié)核病的敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值和似然比等[19]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院2個(gè)呼吸科病房以結(jié)核病和呼吸系統(tǒng)疾病住院的所有患兒為觀察對(duì)象，2個(gè)呼吸科病房的醫(yī)生均了解本研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施要求。PPD皮試在取得患兒及其監(jiān)護(hù)人同意的情況下為2個(gè)呼吸科病房住院患兒的常規(guī)檢查，由于全血IFN-γ測(cè)定為有創(chuàng)性檢查，在2個(gè)呼吸科病房的醫(yī)生盡可能詳細(xì)說明本研究的目的和免費(fèi)全血IFN-γ測(cè)定的前提下、在患兒及其監(jiān)護(hù)人在理解本研究目的的情況下，自愿參與本研究者，作為數(shù)據(jù)收集的基本要求。存在呼吸系統(tǒng)疾病同時(shí)伴有肺外感染或自身免疫性疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或HIV感染的患兒不建議行全血IFN-γ測(cè)定。在結(jié)束本研究觀察的時(shí)點(diǎn)后，通過查閱病史，能提取本研究計(jì)劃觀察項(xiàng)目的病例，如入院年齡、有明確的PPD直徑數(shù)值(不僅以陽性或陰性表示者)、BCG接種史明確者作為本研究的納入對(duì)象。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任一項(xiàng)者被排除：①行PPD皮試和全血IFN-γ測(cè)定前使用糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑患兒的數(shù)據(jù)；②本次入院前已接受抗結(jié)核治療1個(gè)月以上，盡管也進(jìn)行了PPD皮試和全血IFN-γ測(cè)定的病例也被排除。

1.4 分組設(shè)計(jì) 根據(jù)患兒所暴露的危險(xiǎn)因素分為5組：A組：無結(jié)核病密切接觸史的非結(jié)核病的呼吸系統(tǒng)疾病患兒；B組：有活動(dòng)性結(jié)核病患者密切接觸史的非結(jié)核病的呼吸系統(tǒng)疾病患兒；C組：無結(jié)核病密切接觸史的臨床診斷結(jié)核病患兒；D組：有活動(dòng)性結(jié)核病患者密切接觸史的臨床診斷結(jié)核病患兒；E組：病原學(xué)或病理學(xué)確診的活動(dòng)性結(jié)核病患兒。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)核病的診斷依據(jù)美國胸科協(xié)會(huì)制定的“成人和兒童結(jié)核病診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”[20]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的“兒童肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案(試行)”[5]。其中具有典型的臨床癥狀和影像學(xué)證據(jù)，同時(shí)存在病原學(xué)檢測(cè)或組織病理學(xué)檢測(cè)陽性者，為確診病例(E組)；具有典型的臨床癥狀和影像學(xué)證據(jù)，同時(shí)具有以下4項(xiàng)中任意2項(xiàng)者即為臨床診斷病例(C、D組)：①活動(dòng)性結(jié)核病接觸史；②PPD皮試陽性；③抗結(jié)核治療有效；④排除其他肺部疾病。

潛伏結(jié)核感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用小兒結(jié)核病學(xué)》[21]，選取PPD皮試陽性除外BCG接種后反應(yīng),無影像學(xué)或臨床無活動(dòng)性結(jié)核病證據(jù)，可能A、B組病例存在潛伏結(jié)核感染。

1.6 倫理 本研究取得了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.7 PPD皮試方法 患兒于入院當(dāng)天，前臂皮下注射0.1 mL(含5 U的PPD),注射后48～72 h測(cè)量硬結(jié)大小。記錄硬結(jié)平均直徑=(橫徑+ 縱徑) /2 ,反應(yīng)大小以mm記錄。

1.8 PPD皮試陽性結(jié)果標(biāo)準(zhǔn) 無硬結(jié)或硬結(jié)平均直徑<5 mm為陰性;～10 mm為陽性；～20 mm為中度陽性；≥20 mm為強(qiáng)陽性；局部除硬結(jié)外還有水泡、破潰、淋巴管炎及雙圈反應(yīng)為極強(qiáng)陽性。

1.9 全血IFN-γ測(cè)定

1.9.1 血樣采集 患兒于入院后1～7 d內(nèi)采集外周靜脈血2 mL，肝素抗凝，標(biāo)本采集后室溫放置，并于6 h內(nèi)進(jìn)行測(cè)定。

1.9.2 外周血單核細(xì)胞(PBMC)的分離和培養(yǎng) 用無菌Ficoll液分離PBMC，加入細(xì)胞培養(yǎng)液AIM-V重懸細(xì)胞。吸取10 μL預(yù)溫培養(yǎng)液進(jìn)行活細(xì)胞計(jì)數(shù)，將培養(yǎng)液的PBMCs濃度調(diào)整到每毫升2.5 ×105個(gè)。T細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法(TSPOT)-TB試劑盒(英國Oxford Immunotec Ltd)中預(yù)包被抗IFN-γ抗體的96孔微孔板設(shè)陰性對(duì)照孔,陽性對(duì)照孔(A和B檢測(cè)孔)，分別加入50 μL AIM-V細(xì)胞培養(yǎng)液，植物血凝素,結(jié)核菌特異抗原ESAT-6和CFP-10。將分離的PBMC懸液加入各孔中，每孔100 μL。將微孔板置于37℃ 5%CO2孵箱16～20 h后，用PBS洗板4次，加入堿性磷酸酶標(biāo)記的小鼠抗人IFN-γ單抗，4℃溫育1 h。PBS洗板4次。加入50 μL底物顯色溶液至所有孔中。室溫孵育7 min。用蒸餾水充分洗滌孔的內(nèi)部終止反應(yīng)。

1.9.3 PBMC 釋放IFN-γ檢測(cè)和結(jié)果判斷 以放大鏡或計(jì)算機(jī)輔助成像分析系統(tǒng)進(jìn)行斑點(diǎn)計(jì)數(shù)。

TSPOT-TB陽性標(biāo)準(zhǔn)：陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為0～5個(gè),任何一個(gè)檢測(cè)孔計(jì)數(shù)減去陰性孔計(jì)數(shù)≥6判斷為陽性。如陰性對(duì)照斑點(diǎn)數(shù)≥6,檢測(cè)孔斑點(diǎn)數(shù)≥2倍陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù),也判定為陽性(圖1)。

圖1 全血IFN-γ測(cè)定陰性和陽性結(jié)果

Fig 1 The negative and positive results of whole blood IFN-γ assay using TSPOT-TB

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以百分比表示，率的顯著性采用χ2檢驗(yàn)。PPD皮試和全血IFN-γ測(cè)定陽性率與結(jié)核感染暴露程度的相關(guān)性采用等級(jí)相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究從2006年7月開始收集病例，研究截止時(shí)間為2010年3月。在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院2個(gè)呼吸科病房4 400例結(jié)核病和呼吸疾病患兒中，由于絕大部分患兒及其監(jiān)護(hù)人不同意行免費(fèi)全血IFN-γ測(cè)定，致使符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患兒僅有125例。A組40例、B組11例、C組29例、D組27例和E組18例進(jìn)入分析,各組一般資料見表1。E組病原學(xué)確診6/18例(33.3%)，病理學(xué)診斷12/18例(66.7%)；C～E組共計(jì)74例患兒中，15例(20.3%)有發(fā)熱、盜汗、納差和消瘦等結(jié)核病中毒癥狀，24例(32.4%)有結(jié)核病密切接觸史；53例(71.6%)有BCG接種史。BCG接種率由A組至E組逐漸降低。

表1 各組研究對(duì)象的一般資料

Notes M/F:Male/Female

2.2 兩種方法診斷結(jié)核病的準(zhǔn)確性 各組患兒PPD皮試和全血IFN-γ測(cè)定陽性結(jié)果見表。A組28/40例(70.0%)PPD皮試硬結(jié)<4 mm，2例(5.0%)全血IFN-γ測(cè)定陽性且PPD皮試硬結(jié)≥15 mm；B組6/11例(54.5%)PPD皮試硬結(jié)<4 mm，1例全血IFN-γ測(cè)定陽性且PPD皮試硬結(jié)≥15 mm。C～E組20/74例(27.0%)PPD皮試硬結(jié)在10～14 mm，PPD皮試硬結(jié)<15 mm的37例患兒中15例為全血IFN-γ測(cè)定陽性。

如表3所示，隨著PPD皮試陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)逐漸升高，PPD皮試診斷活動(dòng)性結(jié)核病的敏感度逐漸降低，陰性預(yù)測(cè)值逐漸減小，特異度逐漸升高。取硬結(jié)≥10 mm為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的敏感度為77.0%，可用于結(jié)核病診斷；取硬結(jié)≥15 mm為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的特異度為88.2%，可用于結(jié)核篩查。

全血IFN-γ測(cè)定敏感度為85.1%，特異度為94.1%，均高于PPD皮試，提示在診斷活動(dòng)性結(jié)核病和篩查潛伏結(jié)核感染者中均具有較好的診斷價(jià)值。

表2 各組患兒PPD皮試和全血IFN-γ測(cè)定陽性結(jié)果[n(%)]

表3 PPD皮試和全血IFN-γ測(cè)定診斷結(jié)核病的準(zhǔn)確性

Tab 3 The indexes of PPD test and whole blood IFN-γ assay in diagnosis of pediatric TB

TestSen/%Spe/%PPV/%NPV/%LRSizeofindurationofPPDtest/mm ≥5(n=78)82．466．778．272．32．5 ≥10(n=72)77．070．679．267．92．6 ≥15(n=43)50．088．286．054．94．2 ≥20(n=21)27．098．095．248．113．5IFN?γassay(n=125)85．194．195．581．414．4

Notes Sen:sensitivity;Spe:specificity;PPV:positive predictive value;NPV:negative predictive value;LR:likelihood ratio

2.3 兩種方法敏感度和特異度影響因素的分析 分別計(jì)算PPD皮試(硬結(jié)≥10 mm為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn))和全血IFN-γ測(cè)定在不同年齡(<3歲和≥3歲)、居住地(城區(qū)和郊區(qū))和BCG接種史(無和有)時(shí)診斷結(jié)核病的敏感度和特異度。結(jié)果顯示，<3歲患兒PPD皮試的敏感度和特異度均顯著低于≥3歲患兒(P=0.001，P=0.037)；在未接種BCG的2例非結(jié)核病患兒中1例為PPD陰性，故PPD皮試的特異度為50%；居住地對(duì)PPD皮試的敏感度和特異度無顯著影響。全血IFN-γ測(cè)定的敏感度和特異度在不同年齡、居住地和BCG接種史間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 PPD皮試和全血IFN-γ測(cè)定診斷結(jié)核病敏感度和特異度影響因素的分析

Tab 4 Evaluation of the effect of influencing factors of PPD test and whole blood IFN -γ assay in diagnosis of pediatric TB

FactorPPDtestSen/%Spe/%wholebloodIFN?γassaySen/%Spe/%Age/years<3(n=32)67．925．071．4100≥3(n=93)95．774．587．093．6AreaCountry(n=78)91．281．080．7100．0Town(n=47)88．276．782．490．0BCGvaccinationYes(n=102)88．771．481．193．9No(n=23)76．250．081．0100．0

Notes Sen:sensitivity;Spe:specificity

2.4 兩種方法陽性率與結(jié)核菌感染暴露因素的相關(guān)性 以PPD皮試取≥10 mm為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，PPD皮試陽性率與結(jié)核感染暴露因素的等級(jí)相關(guān)系數(shù)為0.425，P=0.000；當(dāng)PPD皮試取≥15 mm為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，PPD皮試陽性率與結(jié)核感染暴露因素的等級(jí)相關(guān)系數(shù)為0.256，P=0.004。全血IFN-γ測(cè)定陽性率與結(jié)核感染暴露因素的等級(jí)相關(guān)系數(shù)為0.676(P=0.000)，相關(guān)性高于PPD皮試。

3 討論

本研究從2006年7月至2010年4月2個(gè)呼吸科病房住院的4 400例患兒中，由于排除了絕大部分患兒及其監(jiān)護(hù)人不同意行全血IFN-γ測(cè)定的病例，致使4年來本研究僅納入125例患兒。病原學(xué)檢查作為目前結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于患兒痰標(biāo)本不易獲取且常合并肺外結(jié)核感染，因此本研究中PPD皮試和全血IFN-γ測(cè)定的敏感度評(píng)價(jià)以最終確診和臨床診斷為活動(dòng)性結(jié)核病為金標(biāo)準(zhǔn)；特異度評(píng)價(jià)在A和B組患兒中進(jìn)行?；谀壳皣鴥?nèi)PPD皮試在兒童結(jié)核感染診斷中的標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，本研究同時(shí)評(píng)價(jià)了不同陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)PPD皮試診斷價(jià)值的影響。

BCG接種是中國兒童常規(guī)免疫接種項(xiàng)目，但對(duì)于其在預(yù)防結(jié)核病的作用結(jié)論不一致。BCG抗結(jié)核分枝桿菌感染的作用在0～80%，且易引起B(yǎng)CG播散性疾病，美國等國家也相繼取消了新生兒的BCG常規(guī)接種。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患兒中BCG接種率明顯低于非結(jié)核感染呼吸系統(tǒng)疾病患兒(表1)，結(jié)果提示BCG對(duì)中國兒童抗結(jié)核分枝桿菌感染有一定的作用。

本研究顯示，隨著PPD皮試陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)逐漸升高，特別是當(dāng)PPD皮試以硬結(jié)≥15 mm為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其敏感度明顯降低。PPD皮試在C～E組患兒中出現(xiàn)假陰性結(jié)果，增加了漏診率。分析原因，發(fā)現(xiàn)在C～E組的74例患兒中，15例(20.3%)為全血IFN-γ測(cè)定陽性而PPD皮試陰性，20例(27.0%)PPD皮試硬結(jié)在10～14 mm，考慮C～E組患兒出現(xiàn)較重的結(jié)核病癥狀時(shí)，如結(jié)核性腦膜炎等，由于機(jī)體免疫狀態(tài)降低而導(dǎo)致遲發(fā)型免疫反應(yīng)減弱。因此，本研究提示在結(jié)核病患兒以PPD皮試硬結(jié)≥10 mm為診斷標(biāo)準(zhǔn)，可提高診斷的敏感度,可能會(huì)減少機(jī)體免疫狀態(tài)對(duì)結(jié)果的影響。

本研究結(jié)果顯示，PPD皮試篩查潛伏結(jié)核感染時(shí)，以硬結(jié)≥10 mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)其特異度較低?？紤]是由于BCG接種[17]或非結(jié)核分枝桿菌感染[22]導(dǎo)致的假陽性結(jié)果有關(guān)。A和B組PPD皮試陽性率分別為25.0%(10/40例)和45.5%(5/11例)，遠(yuǎn)高于中國兒童潛伏結(jié)核感染率(4.6%～14.4%)，同時(shí)兩組患兒BCG接種率分別為97.5%和90.9%。該結(jié)果提示，較高的PPD皮試陽性率可能是由于PPD與BCG的交叉反應(yīng)而導(dǎo)致的假陽性結(jié)果。A和B組全血IFN-γ測(cè)定陽性率分別為5.0%(2/40例)和9.1%(1/11例)，提示該方法受BCG接種的影響較小，具有較高的特異度[23]。目前對(duì)于非結(jié)核分枝桿菌感染所致PPD皮試陽性的研究結(jié)果尚不統(tǒng)一。Bahrmand等[24]和von Reyn等[25]認(rèn)為非結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致的PPD皮試硬結(jié)一般在5～14 mm；而Haimi-Cohen[22]等認(rèn)為50%非結(jié)核分枝桿菌感染患兒的PPD皮試硬結(jié)﹥15 mm。

為進(jìn)一步排除BCG接種和非結(jié)核分枝桿菌對(duì)PPD皮試結(jié)果的影響，本研究分析了PPD皮試硬結(jié)≥15 mm作為篩查結(jié)核感染的價(jià)值，結(jié)果顯示，A和B組PPD試驗(yàn)陽性率分別為12.5%(5/40例)和9.1%(1/11例)，該結(jié)果與中國兒童潛伏結(jié)核感染率較為一致，PPD皮試的特異度增加。提示，以PPD皮試硬結(jié)≥15 mm為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，可提高診斷的特異度，避免BCG和非結(jié)核分枝桿菌感染的干擾。在非結(jié)核呼吸系統(tǒng)疾病的A和B組患兒中，有3例患兒全血IFN-γ測(cè)定陽性且PPD皮試硬結(jié)≥15 mm，其中僅1例具有活動(dòng)性結(jié)核病患者接觸史，考慮其為潛伏結(jié)核感染患兒。但由于目前尚無潛伏結(jié)核感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，該結(jié)果尚需進(jìn)一步的驗(yàn)證。

多項(xiàng)研究指出，BCG接種可影響PPD皮試診斷結(jié)核病的準(zhǔn)確性，可使特異度降低。本研究雖顯示相反的結(jié)論，但由于病例數(shù)較少，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。機(jī)體的免疫狀態(tài)也是影響PPD皮試診斷準(zhǔn)確性的重要因素，由于兒童的免疫功能尚不健全，且隨年齡增長而改變，3歲前后機(jī)體的T細(xì)胞亞群存在差異(相關(guān)數(shù)據(jù)另文發(fā)表)，因此本研究分析了年齡因素對(duì)PPD皮試和全血IFN-γ測(cè)定診斷準(zhǔn)確性的影響。結(jié)果顯示，<3歲患兒PPD皮試診斷結(jié)核病的敏感度和特異度顯著低于≥3歲患兒，究其原因可能為<3歲患兒免疫系統(tǒng)尚不完善，且BCG接種導(dǎo)致的機(jī)體記憶性保護(hù)作用仍較強(qiáng)。由于當(dāng)前結(jié)核感染率仍存在城鄉(xiāng)差異，但本研究未發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)因素對(duì)兩種試驗(yàn)準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響，可能考慮與本研究納入的125例患兒郊區(qū)與城區(qū)樣本量間有較大差異有關(guān)。

本研究同時(shí)對(duì)兩種方法的陽性率與結(jié)核感染暴露因素的相關(guān)性進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，PPD皮試和全血IFN-γ測(cè)定均與結(jié)核感染暴露因素呈正相關(guān)，但全血IFN-γ測(cè)定相關(guān)程度高于PPD皮試，提示全血IFN-γ測(cè)定試驗(yàn)具有更好的診斷價(jià)值。

全血IFN-γ測(cè)定診斷結(jié)核病雖具有較高的敏感度和特異度，但其仍存在操作技術(shù)要求高、費(fèi)用昂貴等因素，限制了其在中國兒童中的廣泛應(yīng)用。因此，考慮在以下情況下可將全血IFN-γ測(cè)定作為PPD皮試初篩后的輔助診斷工具應(yīng)用于臨床診斷：①疑似結(jié)核病患兒PPD試驗(yàn)結(jié)果陰性；②患兒無結(jié)核病接觸史等危險(xiǎn)因素存在前提下，PPD皮試陽性無法除外潛伏性結(jié)核感染；③當(dāng)患兒PPD皮試硬結(jié)在10～14 mm；④患兒年齡<3歲。

總之，全血IFN-γ測(cè)定是當(dāng)前結(jié)核感染篩查和診斷的重要輔助手段，可有效彌補(bǔ)PPD皮試在BCG接種率高、結(jié)核病負(fù)擔(dān)重的國家或地區(qū)應(yīng)用的局限性。

本研究的不足之處和局限性：①由于兒童結(jié)核病病原學(xué)診斷較為困難，C和D組為臨床診斷病例，缺乏病原學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)；②因倫理原因，本研究對(duì)照組選取的呼吸科病房住院的呼吸系統(tǒng)疾病患兒，未設(shè)健康兒童對(duì)照組；③部分結(jié)核病患兒為接受抗結(jié)核治療1～7 d后進(jìn)行的全血IFN-γ測(cè)定，但有研究表明抗結(jié)核治療1個(gè)月內(nèi)，全血IFN-γ測(cè)定陽性率下降較前無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]；④由于本研究納入病例有限，且診斷準(zhǔn)確性影響因素(年齡、居住地和BCG接種史)的各組患兒病例數(shù)不均衡，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

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