戚國成，代 果，曹 東

（廣元市劍閣縣人民醫(yī)院普外科，四川 廣元 628300）

隨著膽囊結(jié)石發(fā)病率的增加，膽囊切除術(shù)成為普外科最常見的手術(shù)之一。自從1991年8月我國云南曲靖第二人民醫(yī)院開展第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（簡稱LC）以來，LC手術(shù)在各級醫(yī)院迅速開展，技術(shù)已趨成熟。它既是比較安全有效的手術(shù)，同時又是一個潛在危險性的手術(shù)。目前醫(yī)源性膽管損傷時有發(fā)生，而且大部份(90%以上)來自LC術(shù)[1]。2002年3月至2009年3月我院共施行LC術(shù)2 482例。8例患者發(fā)生膽管損傷，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)討論膽管損傷的原因、預(yù)防、處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組2 482例LC術(shù)，術(shù)中發(fā)生膽管損傷8例，發(fā)生率為0.33%。男3例，女5例，年齡32-68歲。均為擇期LC術(shù)，其中6例發(fā)生在我院開展LC術(shù)前4年，2例發(fā)生在開展LC術(shù)后4年。術(shù)中7例及時發(fā)現(xiàn)并中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)處理，1例術(shù)后3周剖腹探查時發(fā)現(xiàn)并處理。

1.2 膽管損傷的類型、原因、部位、處理方法和結(jié)果 見表1。

2 討論

2.1 LC術(shù)時醫(yī)源性膽管損傷的原因

2.1.1 解剖因素 因?yàn)槟懙老到y(tǒng)解剖關(guān)系復(fù)雜、變異大[2]。術(shù)中操作稍有不慎，即可能釀成大禍。解剖因素大致可能有以下原因：(1)將膽總管誤認(rèn)為膽囊管，這是LC初學(xué)者導(dǎo)致膽管橫斷性損傷的主要原因。(2)對膽囊壺腹在LC術(shù)中的重要地位認(rèn)識不足。膽囊壺腹與膽管交匯部解剖位置穩(wěn)定，絕大多數(shù)標(biāo)志清楚，是LC術(shù)中可先確認(rèn)的重要解剖標(biāo)志，對此認(rèn)識模糊容易發(fā)生偏離解剖位置，跨過膽管分離。(3)未辨認(rèn)清“三管一壺腹”的相互解剖關(guān)系，將其游離的管道(實(shí)際上是膽總管或肝總管)盲目自信認(rèn)為是膽囊管導(dǎo)致誤判[1]202。(4)對雙膽囊動脈或起源于異常的膽囊動脈認(rèn)識不足，一旦出血盲目處理鉗夾，造成膽管損傷。

2.1.2 病理因素 由于結(jié)石的刺激和炎癥的反復(fù)發(fā)作，使膽囊三角區(qū)域粘連，尤其是結(jié)石嵌頓在膽囊頸和膽囊管時，膽囊三角增生肥厚，粘連致密，加之相當(dāng)一部份膽囊結(jié)石患者均較肥胖，脂肪堆積在膽囊三角，特別是困難類型的LC手術(shù)病人。如萎縮性膽囊炎，膽囊結(jié)石嵌頓、肥胖病人、膽硬變并結(jié)石、上腹部手術(shù)史等。

2.1.3 術(shù)者素質(zhì)的因素 訓(xùn)練有素的腹腔鏡外科醫(yī)師是減少LC并發(fā)癥的基本因素。腹腔鏡外科醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的技術(shù)培訓(xùn)，還應(yīng)對腹腔鏡手術(shù)的各項(xiàng)原理、器械性能、操作方法必須熟悉，還應(yīng)適應(yīng)腹腔鏡下的組織器官辨認(rèn)、二維圖像的觀察，多種協(xié)調(diào)，密切配合，不能過分追求速度，盡量避免膽管損傷發(fā)生。

2.2 LC術(shù)膽管損傷的預(yù)防

2.2.1 嚴(yán)格掌握LC手術(shù)適應(yīng)證的三個階段 根據(jù)陳訓(xùn)如教授提出的三個階段，第一階段選擇單純性膽囊結(jié)石，無結(jié)石性膽囊炎、膽囊息肉病變等。第二階段在第一階段的基礎(chǔ)上操作技巧熟練，才能過渡，可以選擇部份困難類型腹腔鏡手術(shù)病人。第三階段是在第二階段基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證范圍，循序漸進(jìn)是減少LC并發(fā)肝外膽管損傷的重要原因。分析我院8例手術(shù)中有6例就是盲目過信，未能有足夠經(jīng)驗(yàn)處理困難類型腹腔鏡手術(shù)病人所致。

2.2.2 正確掌握LC術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指征，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生 術(shù)中遇到復(fù)雜情況時，手術(shù)安全性不大，應(yīng)主動中轉(zhuǎn)開腹，應(yīng)把手術(shù)的安全性和手術(shù)質(zhì)量放在第一位。LC術(shù)成功的關(guān)鍵是膽囊三角處理，如方法不當(dāng)可損傷肝外膽管。同時防止術(shù)中出血和止血對手術(shù)視野是否清晰至關(guān)重要，亦是降低肝外膽管損傷和中轉(zhuǎn)開腹的重要措施[3]。掌握正確的操作技巧也是防止誤傷肝外膽管的重要措施。我們的體會是始終靠膽囊壁分出膽囊三角，注意“三管一壺腹”的相互解剖關(guān)系，在膽囊三角盡量避免反復(fù)使用電凝，電切，避免直接損傷肝外膽道，避免盲目用鈦夾鉗夾膽囊三角區(qū)出血點(diǎn)，必要時也可以采用逆行剝離膽囊，特別是對困難類型腹腔鏡手術(shù)病人。一旦懷疑和發(fā)現(xiàn)膽管損傷應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹。

表1 8例膽管損傷的類型、原因、部位、處理方法和結(jié)果

2.3 LC術(shù)膽管損傷的處理 醫(yī)源性膽管損傷應(yīng)當(dāng)立即發(fā)現(xiàn)即時作整形處理，因?yàn)槭切聜?，組織解剖比較正常，修復(fù)效果遠(yuǎn)比再手術(shù)好。對于膽管損傷的處理原則是通暢引流，防止膽道狹窄、膽道感染和結(jié)石形成[4]。術(shù)式選擇應(yīng)視膽管損傷的部位、類型和時間而定。

2.3.1 單純修補(bǔ)術(shù)和膽管缺損修復(fù) 本組1例采用可吸收縫線直接縫合未置T型支撐管引流，術(shù)后恢復(fù)良好，無膽管狹窄及感染發(fā)生。但此類手術(shù)我們認(rèn)為應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，必須明確肝外膽管無病理改變，小的點(diǎn)狀或裂口較短時，缺損縫合后無張力、膽管周徑無改變和無狹窄時可施行。膽管缺損修復(fù)或端端吻合術(shù)加T型支撐管引流術(shù)。本組3例采用缺損修復(fù)加T管引流術(shù)；其中2例采用直接縫合缺損，1例采用肝圓韌帶修補(bǔ)，均作T型號支撐引流3個月、T管造影正常。1例采用膽管端端吻合術(shù)加T型支撐管引流3個月，T管造影正常，恢復(fù)良好。我們的體會是修補(bǔ)缺損時無張力，保證血供，T管必須支撐，粗細(xì)合適，過細(xì)起不到支撐作用，引起術(shù)后膽道狹窄；過粗則壓迫膽管引起缺血壞死、膽汁漏等。T管一短臂應(yīng)超過吻合口，但有學(xué)者提出T管應(yīng)支撐半年以上[5]，如吻合時用細(xì)的可吸收縫線黏膜對黏膜吻合。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口張力較大時，可適當(dāng)松動和游離胰頭十二指腸。

2.3.2 膽腸吻合術(shù) 主要采用膽管空腸端側(cè)或是側(cè)側(cè)Roux-en-y吻合術(shù)置T型管支撐引流。本組3例均采用此手術(shù)，2例隨訪6年以上患者恢復(fù)良好，1例(術(shù)后3周再手術(shù))術(shù)后兩年反復(fù)發(fā)生膽道感染，建議到上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。對于復(fù)雜的肝外膽管損傷，特別是肝門部膽管及其以上膽管的損傷，需根據(jù)損傷部位和程度采取不同的膽腸吻合手術(shù)方式，且復(fù)雜的膽漏應(yīng)該在有肝膽專科的醫(yī)院并由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行處理，以避免肝門部膽管狹窄給病人帶來的痛苦和以后的再手術(shù)[6]。成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐發(fā)明了球囊漸進(jìn)擴(kuò)張法處理和預(yù)防膽道狹窄取得了較好的臨床療效。該術(shù)式吻合口無張力，血運(yùn)良好，極少發(fā)生吻合口瘺，也不容易發(fā)生吻合口狹窄及逆行膽道感染，并可防止術(shù)后急性胰腺炎。只要在操作中注意吻合口夠大，黏膜對黏膜，空腸黏膜不要內(nèi)翻過多，“無功能”腸段不應(yīng)少于40 cm，以防逆行膽道感染。

[1]陳訓(xùn)如,田伏洲,黃大熔.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2000:197.

[2]黃曉強(qiáng),黃志強(qiáng).醫(yī)源性膽管損傷的處理[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(7):413.

[3]雷鵬舉,劉 榮,王定新.急性結(jié)石性膽囊炎早期腹腔鏡手術(shù)的可行性及手術(shù)方法探討[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(3):233-235.

[4]李平軍,楊峻峰,胡 偉,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治[J].腹部外科,2005,18(2):98-99.

[5]郭善禹,孫健民.支撐導(dǎo)管內(nèi)加壓防治膽腸吻合口狹窄的超微結(jié)構(gòu)研究[J].中華外科雜志,1995,33(10):626-629.

[6]李 果.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治體會[J].四川醫(yī)學(xué),2010,31(5):636-637.