胡芝，王弋，柯曉慧，蔣聯(lián)萍，李胡斌

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬定理學(xué)院 婦瘤科，浙江 溫州 32500)

子宮次全切除術(shù)后，殘留的子宮頸以后又發(fā)生癌稱子宮頸殘端癌，可分為真性殘端癌和隱性殘端癌。由于次全子宮切除術(shù)后殘留的宮頸管較短，腔內(nèi)放療受很大限制，宮旁及盆腔組織的照射劑量較一般腔內(nèi)放療量減低，需通過外照射做部分補(bǔ)充，消化道和泌尿系的急慢性并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響了療效和患者的生活質(zhì)量。為提高子宮頸殘端癌的療效，降低并發(fā)癥，我院自2002年起采用三維適形放射治療子宮頸殘端癌13例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2002年1月至2007年10月在我科住院的子宮頸殘端癌患者26例，均經(jīng)臨床檢查，病理證實(shí)，確定為無條件手術(shù)，需采用放射治療。年齡41～72歲，平均年齡58.9歲。病理類型：腺癌3例，腺鱗癌1例，鱗癌22例。大體類型：外生型12例，內(nèi)生型6例，潰瘍型6例，頸管型2例。腫塊直徑＜4 cm 17例，≥4 cm 9例。真性殘端癌21例，隱性殘端癌5例。宮頸管長度＜3 cm 15例，≥3 cm 11例。隨機(jī)分為觀察組和對照組。兩組年齡、病理類型、大體類型、腫塊大小、宮頸管長度差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均先行盆腔外照射，照射野在模擬定位機(jī)下定位，上界為L4～L5水平，下界為恥骨聯(lián)合上緣下3～4 cm，外界為真骨盆最寬徑外2 cm。用6MV-X線直線加速器前后野垂直輪流照射2 Gy/次，5次/周，盆腔中心總劑量36～44 Gy觀察組再用三維適形放射治療，患者仰臥于立體定向定位擺位框架內(nèi)的真空墊上，抽氣塑形后行CT模擬定位，掃描層厚5 mm，獲取定位圖像，在三維治療計(jì)劃系統(tǒng)內(nèi)由主管醫(yī)生和放射物理師勾畫腫瘤區(qū)（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）和計(jì)劃靶區(qū)（PTV），以及膀胱、直腸等重要器官，建立靶區(qū)和鄰近重要器官的三維圖像，采用多葉光柵適形技術(shù)，設(shè)計(jì)4個(gè)非共面等中心照射野，使90%以上的等劑量曲線覆蓋PTV，用6MV-X線照射，2 Gy/次，5次/周，DT 30～40 Gy。對照組再用高劑量率Ir192后裝腔內(nèi)照射，6 Gy/次，1次/周，共5～6次，DT 30～36 Gy，其中宮頸管放射源給“A”點(diǎn)劑量不超過18 Gy，其余劑量由陰道放射源補(bǔ)足。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及毒副反應(yīng)觀察 近期療效參照國際抗癌聯(lián)盟（UICC）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。完全緩解（CR）：原發(fā)及所有轉(zhuǎn)移灶均完全消失，并至少維持4周以上；部分緩解(PR):腫瘤病灶的最大徑及最小徑的乘積縮?。?0%，并維持4周以上；好轉(zhuǎn)(MR):腫瘤病灶的最大徑及最小徑的乘積縮?。?5%，但＜50%，且無新病灶出現(xiàn)；穩(wěn)定（SD）：腫瘤病灶的最大徑及最小徑的乘積縮小＜25%，或增大＜25%，無新病灶出現(xiàn)；病變進(jìn)展（PD）:腫瘤病灶的最大徑及最小徑的乘積增大＞25%，或新病灶出現(xiàn)?？傆行剩≧R）=CR+PR。治療后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)為近期反應(yīng)，3個(gè)月以后出現(xiàn)的反應(yīng)為遠(yuǎn)期反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 兩組患者近期的總有效率比較，差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組近期有效率比較

2.2 放射并發(fā)癥 放療近期并發(fā)癥中出現(xiàn)最早、最多見的是直腸反應(yīng)，癥狀表現(xiàn)多以腹痛、腹瀉、黏液便或黏液血便、里急后重為主；放射性膀胱炎近期反應(yīng)多以尿頻、尿急、尿痛為主。兩組近、期并發(fā)癥比較情況見表2。

表2 兩組直腸反應(yīng)和膀胱反應(yīng)發(fā)生情況比較 n（%）

3 討論

放射治療的基本目標(biāo)是努力提高放射治療的治療增益比，即最大限度地將放射線的劑量集中到病變（靶區(qū)）內(nèi)，殺滅腫瘤細(xì)胞，而使周圍正常組織和器官少受或免受不必要的照射。腫瘤致死劑量與正常組織耐受劑量之間的差別一般不是太大，而且正常組織特別是所謂“并行”組織的耐受劑量的大小取決于照射組織的范圍，范圍越大，組織耐受射線的能力越小[2]。子宮頸殘端癌由于子宮體已被切除，膀胱及直腸直接黏連于宮頸殘端上，其周圍組織形成瘢痕和黏連，使腔內(nèi)照射劑量受到影響，對膀胱及直腸的放射損傷的幾率增加，而宮旁及盆腔組織的照射劑量較一般腔內(nèi)放療量減低，需通過外照射做部分補(bǔ)充更加重了膀胱及直腸的放射損傷，嚴(yán)重影響了療效和患者的生活質(zhì)量。三維適形放射治療是一種提高治療增益比的較為有效的物理措施[2]。它對治療室管膜瘤、胰腺癌、乳腺癌、肝癌、肺癌、前列腺癌的優(yōu)勢已屢見報(bào)道[3-9]。其優(yōu)勢在于：①定位精確：三維適形放射治療采用5 mmCT模擬定位，它可清楚地顯示原發(fā)病變和鄰近組織器官的關(guān)系。②設(shè)計(jì)和治療精確：三維適形放射治療采用非共面立體照射方式，保證了腫瘤組織獲得比常規(guī)治療高得多的劑量即靶區(qū)劑量更高，劑量分布與腫瘤在三維空間上形狀一致即靶點(diǎn)精度更高，靶區(qū)內(nèi)劑量比較均勻，腫瘤周圍組織得到有效的保護(hù)，劑量分布更合理。在本研究中三維適形放射治療克服了子宮頸殘端癌患者剩余宮頸管短、腔內(nèi)操作困難、治療放射源位置不易固定、操作不易規(guī)范、腔內(nèi)放射源定位不精確，從而導(dǎo)致放射劑量不準(zhǔn)確、分布不均勻的弊端；解決了宮旁及盆腔組織的照射劑量較一般腔內(nèi)放療量減低，需通過外照射做部分補(bǔ)充而加重膀胱及直腸的放射損傷的矛盾，為子宮頸殘端癌的治療提供了更有效的治療手段。本研究表明三維適形放射治療子宮頸殘端癌與后裝腔內(nèi)照射治療近期療效相似，但減少了近期放射反應(yīng)和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 連立娟.林巧稚婦科腫瘤學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:315.

[2] 殷蔚伯,余子豪,徐國鎮(zhèn),等.腫瘤放射治療學(xué)[M].4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:149.

[3] Merchant TE.Three-dimensional conformal radiation therapy for ependymoma[J]. Childs Nerv Syst,2009,25(10):1261-1268.

[4] Mendlovic S,Symon Z,Kundle ,et al.Three-dimensional conformal radiation therapy concurrent with full dose Gemcitabine for locally advanced inoperable pancreatic cancer [J].Harefuah,2008,147(5):384-387,480.

[5] Ohashi T, Takeda A,Shiqematsu N,et al.Dose distribution analysis of axillary lymph nodes for three-dimensional conformal radiotherapy with a field-in-field technique for breast cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2009,73(1):80-87.

[6] Iqaki H,Nakaqawa K,Shiraishi K,et al. three-dimensional conformal radiotherapy for hepatocellular carcinoma with inferior vena cava invasion[J].Jpn J Clin Onool,2008,38(6):438-444.

[7] Zhu XZ,Wang LH,Ou GF,et al. Prognosis of locally advanced non small cell lung cancer treated with three dimentional conformal radiotherapy[J].Zhonghua Zhong Liu Za Zhi,2007,29(10):748-753.

[8] Fang LC,Komaki R,Allen P,et al.Comparison of outcomes for patients with medically inoperable Stage I non-smallcell lung cancer treated with two-dimensional vs.three-dimensional radiotheraphy[J].Int J Radiat Onool Biol Phys,2006,66(1):108-116.

[9] Kannan V,Sathiyanarayanan VK,Saqde S,et al. Three dimensional conformal radiation therapy in prostate adenocarcinoma:survival and rectal toxicity[J].J Canoer Res Ther,2005,1(1):34-37.