胡明明,張存明,沈周俊

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院泌尿外科,上海 200025)

尿道損傷的早期處理對(duì)預(yù)后有重大意義?；仡櫺钥偨Y(jié)我院 1996～2006年診治尿道損傷患者 23例的體會(huì),現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組 23例,男性 21歲,女性 2例;年齡 4～50歲,平均 42歲。騎跨傷 8例,間接暴力傷(擠壓傷,道路交通傷,墜落傷)15例。受傷至就診時(shí)間 1～12小時(shí),平均 3小時(shí)。全部病例均有肉眼血尿;僅有尿道口滴血,無排尿困難 2例,有排尿困難 21例。合并骨盆骨折 7例,膀胱破裂 1例,股骨骨折 1例。根據(jù)局部體征,臨床癥狀和檢查情況,將損傷程度分為 3類:尿道挫傷 2例,有血尿,無明顯排尿困難;部分?jǐn)嗔褌?16例,造影劑檢查有外滲,仍保持尿道的連續(xù)性;尿道完全斷裂傷 5例,尿道探子不能進(jìn)入膀胱,造影劑外滲,尿道分離。尿道損傷部位:前尿道損傷 9例,球部損傷 10例,后尿道損傷 4例。

2 治療方法

留置導(dǎo)尿 3例,尿道會(huì)師 8例,尿道修補(bǔ)吻合10例,單純膀胱造瘺 2例(見表 1)。

表1 23例尿道損傷的急診處理情況

結(jié) 果

23例隨訪 3～13年。3例留置導(dǎo)尿者后未出現(xiàn)排尿異常、尿失禁及陽痿等并發(fā)癥。8例尿道會(huì)師術(shù)者中 4例出現(xiàn)不同程度的排尿困難而定期行尿道擴(kuò)張術(shù),2例因尿道擴(kuò)張無效擇期行二次手術(shù)治愈,出現(xiàn)尿失禁 1例,繼發(fā)陽痿 1例。10例尿道修補(bǔ)吻合術(shù)者情況良好,未出現(xiàn)明顯的排尿異常、尿失禁及陽痿等并發(fā)癥。2例膀胱造瘺經(jīng)斷端吻合后治愈,無明顯并發(fā)癥得發(fā)生。

討 論

前尿道損傷主要發(fā)生于騎跨傷(鈍性傷),也可發(fā)生于穿透?jìng)歪t(yī)源性損傷。病史、臨床表現(xiàn)和體征是其診斷的主要依據(jù)。若患者出現(xiàn)尿道出血、疼痛、排尿困難、甚至出現(xiàn)局部血腫和尿外滲時(shí),需考慮前尿道損傷的發(fā)生;同時(shí),也可行診斷性導(dǎo)尿,但應(yīng)注意如果導(dǎo)尿插入困難,不應(yīng)勉強(qiáng)試插。另外,尿道造影可以明確診斷尿道損傷的部位和程度。

前尿道損傷出血嚴(yán)重者可行會(huì)陰部壓迫止血。對(duì)于尿道挫傷和輕度裂傷可行抗炎止血,留置導(dǎo)尿,無需特殊處理。對(duì)于尿道部分?jǐn)嗔颜呖上劝卜艑?dǎo)尿管,保存 2～3周;若導(dǎo)尿失敗可做恥骨上膀胱造瘺,2～3周后拔除尿管,定期做尿道擴(kuò)張。對(duì)于尿道完全斷裂者可及時(shí)行尿道吻合術(shù),清除血腫;或先做恥骨上膀胱造瘺,留置導(dǎo)尿 2～3周,待病情穩(wěn)定后再做尿道修補(bǔ)吻合術(shù)。

后尿道損傷常見于交通事故或擠壓傷,多伴有骨盆骨折。國(guó)外資料統(tǒng)計(jì) 90%的后尿道損傷合并有骨盆骨折,相反 10%的骨盆骨折合并有后尿道損傷[1]。穿通傷引起后尿道損傷少見。后尿道損傷診斷的主要根據(jù):(1)臨床表現(xiàn):可能會(huì)出現(xiàn)休克、疼痛、排尿困難、尿道出血、尿外滲及血腫。(2)病史和體征:骨盆骨折后尿道口有出血且不能排尿,會(huì)陰部血腫,直腸指檢前列腺向上移位、有浮動(dòng)感,直腸前壁捫及軟性腫塊,可診斷后尿道損傷。(3)尿道造影:若尿道顯影且無造影劑外溢,提示挫傷或部分裂傷;若尿道顯影并有造影劑外溢,提示部分破裂;若造影劑未進(jìn)入近端尿道而大量外溢,提示嚴(yán)重破裂或斷裂。

后尿道損傷首先應(yīng)積極抗休克治療,處理危及生命的合并傷。對(duì)于尿道部分?jǐn)嗔颜?應(yīng)留置導(dǎo)尿管 2～4周,做恥骨上膀胱造瘺分流尿液。對(duì)于完全斷裂者,應(yīng)根據(jù)情況行立即修補(bǔ)或延期修補(bǔ)。后尿道損傷幾乎為完全斷裂,在病情允許時(shí)應(yīng)及時(shí)行修補(bǔ)吻合術(shù);但由于骨盆靜脈叢的撕裂、骨折及手術(shù)中的出血,手術(shù)危險(xiǎn)復(fù)雜,因此,在條件不具備的情況下應(yīng)行尿道會(huì)師術(shù)。隨著手術(shù)器械和手術(shù)操作的改進(jìn),有學(xué)者在軟鏡下行尿道會(huì)師術(shù)[2],并與傳統(tǒng)的尿道會(huì)師術(shù)進(jìn)行比較,得出在軟鏡下行尿道會(huì)師術(shù)其損傷及術(shù)后并發(fā)癥低,而且手術(shù)時(shí)間明顯縮短,有推廣的價(jià)值。

長(zhǎng)期以來,對(duì)創(chuàng)傷性尿道損傷的治療一直存在爭(zhēng)論,特別是后尿道損傷,處理方法有很多種,各種治療方法的療效報(bào)告也不盡相同。尿道會(huì)師術(shù)是治療尿道損傷的傳統(tǒng)方法,其操作簡(jiǎn)便,手術(shù)創(chuàng)傷小,因此得到廣泛的應(yīng)用。常用的會(huì)師方法有 3種:(1)雙氣囊尿管法;(2)雙尿道擴(kuò)張器法;(3)尿道擴(kuò)張與食指結(jié)合法。為了使尿道兩斷端對(duì)合良好,達(dá)到解剖復(fù)位,有很多不同的措施:(1)膀胱頸會(huì)陰部牽引固定[3];(2)氣囊尿管牽引法[4];(3)將前列腺包膜與恥骨后筋膜縫合固定[5];(4)將尿道兩斷端外膜處縫合固定 2～4針;(5)用縫線穿過前列腺包膜引出至?xí)幰r墊紗布條牽引[6]。我們一般采用膀胱頸會(huì)陰部牽引固定,用 2針或 4針將膀胱頸與前列腺固定到會(huì)陰部,可以減少以后的移動(dòng),效果良好。另外,急診行后尿道吻合術(shù)仍為國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者所采用[7,8],這種方法是 Young在 1921年開始使用的,直視下將已分離的尿道兩斷端吻合,使已游離移位的尿道復(fù)位,愈合后瘢痕少,術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率少。但由于其手術(shù)野較深,操作難度大,創(chuàng)傷亦較大,傷情重者多不能耐受手術(shù),采用截石位亦可加重骨折移位,且手術(shù)解剖剝離可加重尿道括約肌、神經(jīng)和血管損傷,故可增加陽痿、尿失禁的發(fā)生率。

由此,我們認(rèn)為,正確判斷尿道損傷的部位,估計(jì)尿道損傷的程度,確定有無其他臟器損傷,是選擇合理的手術(shù)方式及促進(jìn)良好預(yù)后的關(guān)鍵。由于尿道損傷容易形成尿道狹窄,所以后期定時(shí)的尿道擴(kuò)張也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]Myers JB,Mc Aninch Jw.Management of posterior urethral disruption in juries[J].Nature Clinical Practice Urology,2009,6(3):154-163.

[2]黃廣林,滿立波,李貴忠,等.軟鏡下尿道會(huì)師術(shù)與傳統(tǒng)會(huì)師術(shù)的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2008,14(12):1272-1273.

[3]李袑,楊政興,張梁.后尿道斷裂早期治療體會(huì) 84例分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2009,31(4):48-50.

[4]黃秀川,代鴻,辛力.氣囊尿管牽引拖入法治療后尿道損傷[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005,21(16):52-53.

[5]王穗青,嚴(yán)共全,黃海濤.尿道斷裂傷的急診處理[J].中華現(xiàn)代外科雜志,2005,15(2):1417-1418.

[6]Kommu SS,IIIahi I,Mumtaz F.Patterns of urethral in jury and immediatemanagement[J].Current Opinion in Urolo-gy,2007,17(6):383-389.

[7]吳國(guó)荃,高居忠,杜林棟,等.創(chuàng)傷后尿道斷裂早期斷端吻合術(shù)[J].中華泌尿外科雜志,1992,13(4):283.

[8]Myers JB,McAninch JW.Management of posterior urethral disruption injuries[J].Nat Clin Pract Urology,2009,6(3):154-163.