[摘要]目的:探討使用顱耳溝皮管修復耳輪部分缺損的方法。方法:以顱耳溝區(qū)的解剖學研究為基礎(chǔ)，根據(jù)耳輪缺損部位及大小，設(shè)計形成顱耳溝皮管，再分2～3次轉(zhuǎn)移以修復部分耳輪缺損。結(jié)果:本組選擇外耳輪部分缺損患者8例，均以顱耳溝皮管修復外耳輪缺損，術(shù)后移植皮管全部成活，且耳廓外形滿意。結(jié)論:顱耳溝皮管修復耳輪缺損，能提供足夠的修復用組織，是一種安全可靠、效果滿意的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]顱耳溝皮管;部分耳輪缺損;修復

[中圖分類號]R764.9[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)06-0835-03

Application of cephaloauricular furrow tube flap in reconstruction of partial helix defect

ZHANG Jin-guang，HE Le-ren，ZHUANG Hong-xing

(Auricular Reconstructive Center，Plastic Surgery Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Science，Beijing 100144，China)

Abstract:ObjectiveTo review the anatomic basis and introduce clinical application of cephaloauricular furrow tube flap in the reconstruction of partial helix defect.Methods 8 cases of partial helix defects were all repaired by this tube flap through 3 stages.The tube flap were designed in cephaloauricular furrow， and later were transposed in 2～3 surgical stages to rebuild the helix rim defect. Results All tube flaps were survived well postoperatively，and the fine structures of helix were satisfied. Conclusion The application of cephaloauricular furrow tube flap can provide enough tissue，and is a safe and ideal technique for the reconstruction of partial helix defect.

Key words:cephaloauricular furrow tube flap;partial helix defect; reconstruction

皮管轉(zhuǎn)移是整形外科中一種經(jīng)典的修復組織缺損的方法。耳輪是耳廓卷曲的游離緣，其缺損直接破壞了耳廓特有的卷曲弧度以及外耳的整體輪廓，耳輪部分缺損多為外傷所致，影響美觀，患者修復的愿望往往十分迫切。自2000年以來筆者應用顱耳溝皮管修復耳輪部分缺損病例8例，手術(shù)都取得了滿意效果。

1一般資料

1.1 一般資料:本組8例，男性5例，女性3例，年齡14～55歲。缺損原因:人咬傷1例，動物咬傷3例，外傷3例，燒傷1例。缺損至修復時間6月～1年者2例，1～2年者2例，2～10年者4例。缺損范圍:耳輪缺損范圍:長2～4cm，寬0.2～0.4cm。

1.2解剖學基礎(chǔ):耳周圍主要供血動脈有耳后動脈和顳淺動脈，耳后動脈大部分起于頸外動脈外側(cè)壁， 有15 %起始于枕動脈。耳后動脈向耳背側(cè)發(fā)出3～5支分支， 供應耳軟骨以及耳背皮膚的血供， 并與顳淺動脈的分支吻合。并且耳后動脈向乳突區(qū)發(fā)出2～3 支分支， 供應耳后乳突區(qū)筋膜及皮膚的血供。根據(jù)乳膠灌注后的結(jié)果， 在正常耳的乳突區(qū)從顱耳角起始， 耳后動脈的分支可以供應寬度為5.5～7cm(平均6.4cm)， 長度為8～9.6cm(平均8.9cm)的耳后筋膜瓣[1-3]。吳念等[4]發(fā)現(xiàn)顳淺動脈頂支有耳后直接分支，顳淺動脈除有向顱頂?shù)姆种б酝?，還存在較大的耳后直接分支，先行向后上，然后呈垂柳狀走向耳后乳突區(qū)。如圖1、2

1.3 手術(shù)方法:皮管轉(zhuǎn)移一般需要3期完成。手術(shù)設(shè)計如圖3。1.3.1 根據(jù)耳輪缺損范圍的大小設(shè)計顱耳溝皮管的長度和寬度，一般皮管的長度至少相當于耳輪缺損之長的1.5倍，切取管形皮瓣長寬比例約為3～4∶1。美藍標記設(shè)計切口。

1.3.2 0.5%利多卡因注射液局部浸潤麻醉，按設(shè)計線切開皮膚及皮下組織，緊貼深筋膜層淺層分離，將皮瓣的兩側(cè)創(chuàng)緣向內(nèi)縫合形成皮管。

1.3.3 皮管斷蒂前需進行皮管血液循環(huán)訓練，此法是將一條橡皮筋環(huán)繞擬切斷的皮管一端，橡皮筋下墊2層小紗布，適度拉緊橡皮筋后用蚊氏鉗將橡皮筋夾住即可，皮管一端的血供被阻斷，第一次阻斷5min，以后每次增加5min，3～4次/天，直至阻斷1h以上無血運不良即可斷蒂轉(zhuǎn)移。皮管與耳輪相接處應切成楔形嵌入縫合。

1.3.4 二期手術(shù)于一期術(shù)后4周作皮管斷蒂，先切斷皮管一端蒂部，轉(zhuǎn)移至耳輪缺損的一端。4周后再行第三期手術(shù)，將皮管另一端斷蒂移轉(zhuǎn)于耳輪缺損的另一端，展開皮管修復缺損。最后一次剖開皮管時，可根據(jù)局部缺損形態(tài)作適當修整，但勿修剪皮下脂肪，避免損傷真皮下血管網(wǎng)，維持皮管的豐滿度。

2結(jié)果

本組術(shù)后觀察，8例皮管全部成活，無皮膚感染及皮瓣壞死發(fā)生，早期皮管較周圍耳輪稍粗，經(jīng)3個月到半年消腫后，外耳外形恢復滿意。

3典型病例

某女，20歲，一年前因車禍致左耳部分缺損，查體:左耳輪上部部分缺損，寬度約2.5cm。設(shè)計顱耳溝皮管，長約6cm，切開皮膚及皮下組織，緊貼深筋膜層淺層分離，形成皮管。4周后，二期手術(shù)，先切斷皮管近心端，轉(zhuǎn)移至耳輪缺損的一端。4周后再行第三期手術(shù)，將皮管另一端斷蒂移轉(zhuǎn)于耳輪缺損的另一端，展開皮管修復外耳輪缺損。皮管完全成活，形態(tài)滿意(圖4)。

4討論

4.1耳輪緣缺損的特點及利用皮管修復的手術(shù)選擇:耳輪是耳廓最外方皮膚及軟骨構(gòu)成的弧形隆起，上部分耳輪向耳甲方向彎曲形成問號形狀，向前下形成耳輪腳，逐漸消失于耳甲中[5]。各種原因造成的耳輪缺損，由于其位置外露，即使范圍很小，畸形也很明顯。耳輪缺損的原因常見于外傷、燒傷，及腫瘤切除術(shù)后，先天性缺損少見。根據(jù)耳廓的特點和受傷機理，多數(shù)缺損發(fā)生在上部及中部，缺損范圍較小，所以顱耳溝皮管的長度和直徑足以滿足修復耳輪缺損。由于耳輪特殊的形態(tài)和明顯的位置，使患者對缺損修復手術(shù)的期望值很高，增加了整形外科醫(yī)師的修復難度。整形外科醫(yī)生曾采用多種方法為部分耳廓缺損進行修復，取得滿意效果[6-9]。修復方法有復合組織游離移植、鄰位皮瓣、上臂皮管[10]等方法，耳后乳突區(qū)皮瓣、耳前皮管、耳后皮管、頸部皮管亦常用[11-13]。應用皮管法修復耳輪部分缺損是傳統(tǒng)術(shù)式，Tagliacozzi(1597)描述了應用耳后無頭發(fā)皮瓣修復耳郭上部和下部缺損，Pierce(1930)曾用細小的頸部皮管制造耳輪。如果按2.5:1設(shè)計頸部皮管，如寬度較小，皮管較細，則長度有限;如寬度較大，則皮管較粗，不符合耳輪的外觀要求。雖也可通過皮管一期中間留“橋”，二期斷橋的方法，可以形成長寬比例6:1的細長皮管，但增加了手術(shù)的復雜度。皮管轉(zhuǎn)移至外耳的過程中，由于患者的被動體位，增加了患者痛苦，供區(qū)遺留明顯瘢痕，皮管法修復外耳缺損存在爭議。對比以上手術(shù)方式，我們采用的顱耳溝皮管法經(jīng)3～4次皮管移轉(zhuǎn)，既能修復缺損，又不給供區(qū)留下明顯瘢痕，將手術(shù)痕跡隱藏于顱耳溝內(nèi)，而且患者不需要被動制動體位，痛苦少。治療過程中，無創(chuàng)面暴露，感染機會少，花費小，最終效果滿意，容易為患者接受。

4.2 顱耳溝皮管修復耳輪缺損的優(yōu)勢

4.2.1 血管解剖優(yōu)勢:耳廓的血供十分豐富，有來自頸外動脈的顳淺動脈、耳后動脈和枕動脈多支動脈供血。耳后動脈沿耳廓根部上行，發(fā)出數(shù)個耳后支分布于耳廓后內(nèi)側(cè)面。較之其他皮瓣，耳后皮瓣淺筋膜層血管網(wǎng)最為豐富，微血管間存在著廣泛的吻合，豐富的血供保證了細長皮管的成活。而來自于顳淺動脈頂支的垂柳樣分支，走向耳后乳突區(qū)，其充足的血管壓力保證了轉(zhuǎn)移后皮管遠端的良好血運。充足的血運使形成皮管的皮瓣長寬比例為3～4:1，較頸部、上臂皮管血運為佳。

4.2.2 皮管的形態(tài)學優(yōu)勢:皮管遠近端附近的充分可靠的血供來源，不僅可獲取較大面積的組織瓣，而且可根據(jù)缺損大小設(shè)計超過普通皮管長寬比例1.5:1的皮管，利于修復塑形，形成耳輪。同時皮管較上臂和頸部皮管順應性好，可根據(jù)缺損位置進行靈活旋轉(zhuǎn)，雖有扭轉(zhuǎn)，亦無血運障礙之虞，可滿足任意位置耳輪缺損的修復。我們認為:顱耳溝區(qū)層次清晰，可移動性強，皮下組織菲薄，形成的皮管不顯得臃腫，轉(zhuǎn)移后，基本上和周圍的正常耳輪厚度一致，非常符合了外耳輪緣細長而且飽滿的特點，這較耳后皮瓣推進法[14]修復后耳輪形態(tài)更完美。

4.2.3 供區(qū)優(yōu)勢:耳后區(qū)皮膚與耳廓組織的皮膚同源，從色澤、質(zhì)地上來說是最為理想的修復耳廓缺損的供區(qū)[15-16]。顱耳溝皮管的供區(qū)隱藏于顱耳溝深處，手術(shù)痕跡亦可很好的隱蔽。而且顱耳溝區(qū)張力較頸部和上臂內(nèi)側(cè)為小，減少了張力導致瘢痕形成的可能性。分期手術(shù)過程中，顱耳溝皮管不會給患者的工作、生活帶來任何不便。

4.3 注意事項:①我們在手術(shù)前需根據(jù)缺損的部位、范圍大小設(shè)計顱耳溝皮管長度，設(shè)計皮管的長度一般相當于耳輪缺損之長度的1.5倍，我們認為其長度至少比缺損的耳輪長1/3，切取管形皮瓣長寬之比為3～5∶1，既可保證皮管血運，有足夠的組織修復量，又無張力、扭曲和逆轉(zhuǎn)情況;因此，術(shù)前較為精確的測算和設(shè)計對手術(shù)的成功及術(shù)后效果是至關(guān)重要的;②皮管轉(zhuǎn)移距上次轉(zhuǎn)移手術(shù)時間不應少于3周，且需經(jīng)皮管血運訓練，以保證皮管血運良好;③對于耳輪缺損還合并有耳舟等其它結(jié)構(gòu)損傷時，單純以皮管修復，往往不能獲得耳輪緣的彎曲弧度，結(jié)合軟骨支撐或其它手段是必要的;④對于耳輪缺損長度>3cm，寬度>0.4cm的缺損，單純以顱耳溝皮管修復，效果不滿意。對于這種類型病例，我們常使用擴張皮瓣法耳再造或頸部皮管轉(zhuǎn)移修復，但供區(qū)瘢痕明顯，術(shù)區(qū)消腫慢。

[參考文獻]

[1]叢蔚，壬芳，李醫(yī)丹，等.耳后動脈的解剖學觀測[J].大連醫(yī)科大學學報，2001，23(3):181-182.

[2]晉培紅，許楓，張如鴻，等.耳后動脈在乳突區(qū)分支的解剖學研究[J].組織工程與重建外科雜志，2008，4(4):210-212.

[3]楊大平，韓雪峰，李醫(yī)丹，等.耳后皮瓣血管的顯微外科解剖學基礎(chǔ)[J].中國臨床解剖學雜志，2002，20(3):166-168.

[4]吳念，陳宗基.以顳淺血管為蒂的耳后乳突區(qū)皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，1990，8(3):132-134.

[5]汪良能，高學書.整形外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1990:554-556.

[6]鄭信民，胡永葉，楊壯群，等.外耳缺損修復方法的探討[J].中華整形燒傷外科雜志，1990，3:209-210.

[7]胡秀云，汪緒武，周靜英，等.雙葉皮瓣外耳再造術(shù)[J].中華整形燒傷外科雜志，1993，5:336-338.

[8]寧金龍，高學宏，李小靜，等.大塊耳輪缺損一期修復方法的改進[J].中華整形燒傷外科雜志，1998，2:127-129.

[9]張緒生，蔡黔. 耳廓缺損畸形的修復再造[J]. 中國美容醫(yī)學，2002， 11(3):253-255.

[10]張引成，鄭信民，趙文清，等.皮管法外耳缺損畸形修復的探討[J].中國醫(yī)學美學美容雜志，1994，3(3):156-157.

[11]Di Mascio D，Castagnetti F. Tubed flap interpolation in reconstruction of helical and ear lobe defects[J].Dermatol Surg，2004，30:572-578.

[12]Ellabban MG， Maamoun MI， Elsharkawi M. The bi-pedicle post-auricular tube flap for reconstruction of partial ear defects[J].Br J Plast Surg，2003，56(6):593-598.

[13]Cordova A，D'Arpa S，Pirrello R，et al. Retroauricular skin: a flaps bank for ear reconstruction[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2008，61 Suppl 1:S44-51.

[14]袁兆昌，胡海波，王赟，等.改良耳后皮瓣修復耳廓缺損[J].中國修復重建外科雜志，2006，(7):742.

[15]Park C，Shin KS，Kang HS，et al.A new arterial flap from the postauricular surface: its anatomic basis and clinical application[J]. Plastic Reconstr Surg，1988，82 (3):498-505.

[16]王曉軍，劉志飛，由磊，等. 應用耳后乳突區(qū)雙皮下蒂皮瓣早期修復外傷性大面積耳廓缺損[J].中華整形外科雜志，2005，(5):351-352.

[收稿日期]2009-03-16 [修回日期]2010-03-28

編輯/張惠娟