范巨峰:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院整形外科主任，美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士后，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)博士，美國人類容貌學(xué)中心(CHA)中國分部主任，亞洲面部整形外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AFPSS)常委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)美學(xué)與美容分會(huì)美容外科學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科學(xué)會(huì)北京分會(huì)委員，《中國美容醫(yī)學(xué)》等專業(yè)雜志編委，《中華整形外科雜志》特約審稿人，美國整形外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASPS)會(huì)員，北京市醫(yī)療整形美容質(zhì)量控制和改進(jìn)中心委員。承擔(dān)和參加了國家自然基金項(xiàng)目、衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目，北京市科技新星項(xiàng)目，北京市優(yōu)秀人才計(jì)劃，首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金等科研課題。主要擅長鼻整形、乳房美容整形、眼部整形、激光整形等。美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院、附屬麻省五官科醫(yī)院、附屬Brigham Women's 醫(yī)院、美國賓西法尼亞大學(xué)、賓西法尼亞大學(xué)附屬醫(yī)院、費(fèi)城兒童醫(yī)院、紐約大學(xué)作訪問學(xué)者。

[摘要]目的:探討單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻孔畸形的治療方法。方法:矯正單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)唇鼻畸形的同時(shí)，將Medpor條形支架置入鼻孔緣皮下。結(jié)果:2004年1月至2010年3月采用本法治療單側(cè)唇裂術(shù)后唇鼻畸形患者共23例，取得了良好的治療效果。結(jié)論:Medpor置入有助于唇裂術(shù)后繼發(fā)唇鼻孔畸形的矯正。

[關(guān)鍵詞]Medpor;唇裂;唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形;鼻孔畸形

[中圖分類號(hào)]R782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2010)06-0789-02

Procedures combined with implanting Medpor for secondary unilateral cleft lip nasal orifice deformities

FAN Ju-feng，TIAN Bo-wen，HOU Ying，LV Wei，F(xiàn)AN Wei-wei

(Department of Plastic Surgery，Beijing Chaoyang Hospiatal of Capital Medical University，Beijing 100020，China)

Abstract:ObjectiveA new procedure is explored for deviated noses after operation for cleft lip.MethodsFrom January 2004 to March 2010，twenty-three patients with secondary unilateral cleft lip nasal orifice deformities were operated with this procedures. Medipor were implanted to correct the nasal orifice deformities.ResultsAll the thirteen patients were satisfied with their results and nasal orifice deformities were corrected very well.ConclusionThis method is useful to correct nasal orifice deformities.

Key words: Medpor; secondary unilateral cleft lip; nasal orifice deformities

唇裂繼發(fā)畸形鼻畸形的患者幾乎都有不同程度的鼻孔畸形問題，其中鼻翼塌陷、鼻孔大小或形態(tài)不對(duì)稱、鼻孔成角或不圓潤、鼻基底塌陷等較為常見。雖然松解瘢痕攣縮牽拉和各種不同的大翼軟骨懸吊方法的提出都旨在解決上述問題，但是上述畸形仍比較常見。因此，筆者在應(yīng)用Millard術(shù)式矯治唇裂繼發(fā)上唇畸形的同時(shí)，應(yīng)用Medpor支架置入支撐矯正鼻孔形態(tài)，取得了良好的手術(shù)效果。

1對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象:2004年1月至2010年3月期間，我科收治的唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形患者13例，其中男性18例，女性5例。年齡16～27歲，平均年齡22歲。所有患者均為單純唇裂術(shù)后，距離上次手術(shù)時(shí)間平均13年。所有患者均有不同程度的患側(cè)鼻翼塌陷、鼻孔大小或形態(tài)不對(duì)稱、鼻孔成角或不圓潤、鼻基底塌陷。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方式:全麻。

1.2.2 術(shù)前設(shè)計(jì):按改良Millard術(shù)式設(shè)計(jì)上唇組織瓣[1]，按瘢痕瓣的原則設(shè)計(jì)上唇瘢痕組織瓣[2]。

1.2.3 鼻部手術(shù)操作:徹底松解鼻翼基底和鼻小柱的粘連與攣縮，至患側(cè)鼻孔上緣(鼻翼緣)可以無張力上提至與對(duì)側(cè)鼻孔上緣同一高度。在鼻基底切口兩側(cè)沿皮下潛行分離至相互連通，形成一個(gè)連接鼻翼、鼻小柱、鼻基底的寬0.3cm的環(huán)形隧道，將修剪好的寬0.3cm的Medpor條形支架引入此隧道內(nèi)，其兩端分別位于患側(cè)鼻小柱基底和患側(cè)鼻孔基底，形成近似閉合的環(huán)形支架。應(yīng)用上唇瘢痕組織瓣重建鼻檻。

1.3 術(shù)后:術(shù)后雙側(cè)鼻孔內(nèi)置入鼻管支撐。唇部采用唇弓固定減張。術(shù)后7天拆線，鼻管支撐3個(gè)月。

2結(jié)果

2.1 本組23例患者術(shù)后隨訪6月～1年，所有患者均取得滿意效果?；紓?cè)鼻孔圓潤，鼻翼與健側(cè)對(duì)稱無塌陷，鼻基底與側(cè)健對(duì)稱無塌陷。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1:某男，唇裂術(shù)后繼發(fā)右側(cè)鼻畸形，右側(cè)鼻孔橫闊，低平，鼻翼塌陷，鼻基底塌陷，右側(cè)鼻孔明顯小于健側(cè)。行改良Millard術(shù)式設(shè)計(jì)上唇組織瓣[1]，按瘢痕瓣的原則設(shè)計(jì)上唇瘢痕組織瓣[2]。徹底松解鼻翼基底和鼻小柱的粘連與攣縮，將2.5cm×0.3cm 的Medpor條形支架置入鼻翼、鼻小柱、鼻基底形成的環(huán)形隧道內(nèi)，應(yīng)用上唇瘢痕組織瓣重建鼻檻。術(shù)后效果良好，可見雙側(cè)鼻孔對(duì)稱，鼻翼塌陷得到矯治，無鼻孔成角(圖1)。

2.2.2 病例2:某男，唇裂術(shù)后繼發(fā)右側(cè)鼻畸形，右側(cè)鼻孔橫闊，略低于左側(cè)，鼻翼塌陷，鼻基底塌陷。行改良Millard術(shù)式設(shè)計(jì)上唇組織瓣，按瘢痕瓣的原則設(shè)計(jì)上唇瘢痕組織瓣。徹底松解鼻翼基底和鼻小柱的粘連與攣縮，將2.3cm×0.3cm 的Medpor條形支架置入鼻翼、鼻小柱、鼻基底形成的環(huán)形隧道內(nèi)，應(yīng)用上唇瘢痕組織瓣重建鼻檻。術(shù)后效果良好，可見雙側(cè)鼻孔對(duì)稱，鼻翼塌陷得到矯治，無鼻孔成角 (圖2)。

3討論

3.1 治療單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻孔畸形的原則--鼻孔的支架系統(tǒng)優(yōu)先復(fù)位:鼻的支架系統(tǒng)至少包括雙側(cè)鼻骨、鼻中隔軟骨、篩骨垂直板、雙側(cè)大翼軟骨[3-4]。支架系統(tǒng)如同房屋的大梁，鼻表面皮膚如同房屋的的頂棚，梁歪了屋子就不正，所以不難理解，鼻孔的支架如同鼻孔的大梁。因此治療鼻孔畸形的原則是優(yōu)先要進(jìn)行鼻孔支架系統(tǒng)的復(fù)位，意圖單單通過軟組織的修復(fù)解決唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻孔畸形是不現(xiàn)實(shí)的。鼻孔復(fù)位的原則，必須是支架系統(tǒng)的優(yōu)先復(fù)位，Medpor條形支架實(shí)現(xiàn)了模擬鼻孔軟骨環(huán)重建的環(huán)形支撐。Danial[5]曾經(jīng)指出鼻翼軟骨是一個(gè)有清晰結(jié)構(gòu)的構(gòu)架，每個(gè)結(jié)構(gòu)都具有美學(xué)重要性。鄭永生[6]、仇樹林[7]等提出了鼻翼軟骨環(huán)的概念，認(rèn)為鼻翼軟骨環(huán)的維持正常鼻孔環(huán)形外觀的解剖學(xué)基礎(chǔ)，提出重建鼻翼軟骨環(huán)狀結(jié)構(gòu)是確保手術(shù)療效的關(guān)鍵，并采用鼻翼軟骨支架重建的方法矯正唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形。事實(shí)上，唇裂患者本身存在鼻軟骨發(fā)育不良的問題，很難應(yīng)用其纖細(xì)的鼻軟骨重建具有一定彈性和強(qiáng)度的鼻翼軟骨環(huán)，而Medpor條的強(qiáng)度和彈性較大，可以實(shí)現(xiàn)拱形或環(huán)形支撐效果，雖然與大翼軟骨的實(shí)際位置和走向不同，但是可以起到大翼軟骨的支撐作用，術(shù)后施加外力于鼻翼并不會(huì)導(dǎo)致鼻翼塌陷，其對(duì)抗外力的能力接近正常鼻翼組織。另外Medpor假體本身是頜面部常見的植入假體之一，具有良好的組織相容性，有較高的硬度和較好的可塑性，是骨和軟骨支架的常用替代品。其多孔的結(jié)構(gòu)有利于自體軟組織的長入。在將其植入鼻翼軟骨下鼻孔邊緣后，由于軟組織的長入，所以可以長期維持其支撐作用，保持雙側(cè)鼻孔的一致。

3.2 單純松解粘連難以解決鼻孔畸形的問題 多數(shù)學(xué)者解釋唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻孔畸形唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形松解瘢痕攣縮牽拉和各種不同的大翼軟骨懸吊方法的提出都旨在解決上述問題，但是上述畸形仍比較常見。分析原因可能在于雖然手術(shù)中松解了粘連，但是這只是在術(shù)中解決了牽拉鼻孔的張力原因，如果不給予對(duì)抗的力量進(jìn)行有效固定，術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)再次粘連和攣縮。

3.3 單純懸吊難以解決鼻翼塌陷的問題 采用縫線等進(jìn)行懸吊，其受力點(diǎn)不均勻，容易成角;另外縫合本身具有切割的特性，隨時(shí)間延長可能因?qū)M織的切割作用或組織對(duì)其的排斥作用而削弱或去除了其對(duì)軟骨的懸吊作用，從而出現(xiàn)再次粘連或攣縮。如應(yīng)用可吸收線進(jìn)行懸吊則更易出現(xiàn)上述問題。

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[6]鄭永生，陳宗基，陳美云.鼻翼軟骨環(huán)的研究及其在單.側(cè)唇裂鼻畸形矯正術(shù)中的應(yīng)用[J].中華整形燒傷外科雜志，1999，15(4):267-270.

[7]仇樹林，張培培，林桂書. 鼻翼軟骨環(huán)狀結(jié)構(gòu)重建在先天性鼻畸形矯正術(shù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16(3):336-338.

[收稿日期]2010-04-25 [修回日期]2010-06-17

編輯/張惠娟