難治性創(chuàng)面的治療是外科的一個(gè)十分棘手的問(wèn)題，由于患者全身或局部的原因，創(chuàng)面多不能立即通過(guò)手術(shù)封閉，而需長(zhǎng)時(shí)間的換藥處理，這不僅增加醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷，而且給患者經(jīng)濟(jì)、心理上都造成了極大的負(fù)擔(dān)。持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)(Vacuum sealing drainage，VSD)的出現(xiàn)給難治性創(chuàng)面的治療提供了一種新手段，有研究表明VSD可以提高肉芽創(chuàng)面血流量，促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)菌、壞死組織以及引流液清除，從而可以顯著提高慢性創(chuàng)面愈合速度[1]。我科于2008年3月至今對(duì)收治的12例難治性創(chuàng)面患者采用創(chuàng)面VSD治療，取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料:本組12例患者均為慢性潰瘍伴感染創(chuàng)面，面積3cm×5cm～12cm×15cm，時(shí)間最短3個(gè)月，最長(zhǎng)達(dá)26年;其中車(chē)禍致下肢皮膚軟組織缺損伴骨髓炎6例;糖尿病足部潰瘍3例;惡性腫瘤術(shù)后創(chuàng)基不良2例;大隱靜脈曲張伴下肢慢性潰瘍1例。創(chuàng)面肉芽組織少，不新鮮，生長(zhǎng)緩慢，外觀蒼白缺血。

1.2 方法:徹底的清創(chuàng)后，以VSD覆蓋創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引，依據(jù)創(chuàng)面和引流液的性質(zhì)及負(fù)壓維持狀況，5～7天后更換VSD敷料1次，同時(shí)抗感染、活血等對(duì)癥治療。如圖1～圖5。

2結(jié)果

本組應(yīng)用VSD大大縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，其中3例直接瘢痕愈合;9例肉芽組織生長(zhǎng)良好，經(jīng)手術(shù)植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移封閉創(chuàng)面，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

3護(hù)理對(duì)策

3.1體位:因患者多采取中心負(fù)壓吸引，須以臥床休息為主，抬高患肢，利于靜脈回流，增加肢端的血液循環(huán)。對(duì)易壓迫的部位，如背部、骶尾部、足跟部等用軟枕、墊圈等將其墊起，以免引流管受壓。

3.2 VSD引流裝置的觀察與護(hù)理:保持有效引流的關(guān)鍵在于保持引流系統(tǒng)的密閉，保持負(fù)壓值在有效的范圍。負(fù)壓維持在-125～-450mmHg(-0.017～-0.060Mpa)，負(fù)壓過(guò)高大量組織液、淋巴液被吸出，影響局部血液循環(huán)，易出現(xiàn)傷口愈合不良;負(fù)壓過(guò)低創(chuàng)面不能形成有效壓力[2]。引流管要妥善固定，避免牽拉、扭曲，以免影響通暢。若發(fā)生封堵會(huì)導(dǎo)致引流失效，其征象表現(xiàn)為引流液量突然減少，負(fù)壓裝置癟陷的海綿恢復(fù)原狀，薄膜下出現(xiàn)積液，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。負(fù)壓吸引瓶應(yīng)每日更換，更換時(shí)用兩把止血鉗左右交叉夾閉引流管，關(guān)閉負(fù)壓源，更換引流瓶，重新安裝引流瓶完好后，松開(kāi)止血鉗，打開(kāi)負(fù)壓源，觀察負(fù)壓源恒定無(wú)漏氣。在操作過(guò)程中引流管不能高于創(chuàng)面，記錄引流液的顏色、性狀、量及氣味，并做好記錄，供醫(yī)師參考。

3.3 創(chuàng)面觀察:創(chuàng)面周?chē)つw出現(xiàn)紅腫、水皰，提示對(duì)透明貼膜過(guò)敏，應(yīng)及時(shí)停用。引流管與創(chuàng)緣皮膚之間應(yīng)用紗布進(jìn)行有效襯墊，防止出現(xiàn)皮膚壓傷。

3.4心理護(hù)理:本組中6例患者因車(chē)禍致軟組織缺損合并骨折、肌腱神經(jīng)損傷;還有部分患者已行多次手術(shù)，療效欠佳;負(fù)壓治療時(shí)間長(zhǎng)，短期內(nèi)看不出效果?；颊咧委熜那?，思想情緒波動(dòng)大，往往不易配合治療。針對(duì)患者的心理，進(jìn)行輔助治療。應(yīng)用心理疏導(dǎo)和正面鼓勵(lì)的方法來(lái)調(diào)動(dòng)患者對(duì)創(chuàng)面愈合的信心，并將創(chuàng)面好轉(zhuǎn)的信息及時(shí)反饋給患者及家屬，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

3.5飲食護(hù)理:針對(duì)基礎(chǔ)疾病，采用不同的飲食，鼓勵(lì)患者多食高蛋白，高熱量，高維生素，易消化的食物，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。避免吃辛辣刺激及海鮮類(lèi)易過(guò)敏食物，忌煙酒。糖尿病患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，要嚴(yán)格控制好血糖，利于傷口的愈合。如果創(chuàng)面較大，引流較多，注意增加液體的攝入。

3.6肢體的功能煅煉:加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好“七勤”，防止壓瘡發(fā)生;根據(jù)患者的具體情況，協(xié)助患者做好功能煅煉，防止患肢長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)造成肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、靜脈栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。在不影響負(fù)壓的情況下，可適當(dāng)在床邊活動(dòng)，必要時(shí)采用間斷負(fù)壓吸引術(shù)。

4體會(huì)

VSD應(yīng)用于臨床難治性創(chuàng)面可大大縮短換藥時(shí)間，提早促進(jìn)創(chuàng)面自行愈合或?yàn)閯?chuàng)面手術(shù)封閉創(chuàng)造良好的創(chuàng)基條件，其作用原理分析如下。

4.1持續(xù)負(fù)壓封閉吸引的作用[3]:①保持創(chuàng)面持續(xù)有效負(fù)壓是治療成功的關(guān)鍵，負(fù)壓的高低及有無(wú)直接影響到引流的效果;②負(fù)壓可引起細(xì)胞的機(jī)械性伸起，促進(jìn)細(xì)胞和組織生長(zhǎng)。負(fù)壓吸引時(shí)，在負(fù)壓作用下傷口的周緣組織向傷口中心移動(dòng)，最后相互貼近，傷口閉合，與肌成纖維細(xì)胞的作用力方向相同，兩者協(xié)同作用，可使傷口逐漸縮小;③負(fù)壓引流可促進(jìn)血液循環(huán):通過(guò)負(fù)壓引流有助于去除瘀滯的液體，減輕水腫，從而利于血液循環(huán);④創(chuàng)面封閉抑制了細(xì)菌繁殖，防止交叉感染。運(yùn)用負(fù)壓傷口療法，創(chuàng)面被透明貼膜完全封閉，阻止了外來(lái)菌的入侵，引流的通暢，還可將存留于傷口局部的壞死組織、細(xì)菌、分泌物等自傷口吸出，減少了細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基;⑤通過(guò)人可以隨時(shí)地全面清除滲液和液化組織，持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)刺激毛細(xì)血管增生，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。

4.2良好的護(hù)理是完成VSD治療的保證:①患者多為難治性創(chuàng)面，感染嚴(yán)重，難以愈合，擔(dān)心使用VSD費(fèi)用太高、時(shí)間久而產(chǎn)生焦慮。護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)講解使用VSD裝置的作用、方法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的情況，加強(qiáng)患者治愈的信心，積極配合治療;②保持有效的負(fù)壓引流，加強(qiáng)對(duì)VSD裝置的觀察與護(hù)理;③做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)功能煅煉，防止各種并發(fā)癥。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]李 進(jìn)，迮仁浩，杜靖遠(yuǎn)，等.游離植皮結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療大面積皮膚缺損[J].臨床外科雜志，2007，15(7):471-472.

[收稿日期]2010-03-05 [修回日期]2010-05-04

編輯/賀艷梅