皮內(nèi)縫合，也被稱為無疤縫合，因其瘢痕小，且不需拆線，在外科手術(shù)中尤其是在整形外科學(xué)中已應(yīng)用廣泛，在國外也有報(bào)導(dǎo)[1]，但因?yàn)轭^皮血供豐富，帽狀腱膜下層組織疏松等特點(diǎn)，少有人進(jìn)行頭皮的皮內(nèi)縫合，筆者結(jié)合自已的臨床經(jīng)驗(yàn)，對412例顱腦腫瘤患者頭部皮膚的縫合進(jìn)行了探索，引進(jìn)了微創(chuàng)的理念，對這一技術(shù)進(jìn)行了探討和改進(jìn)。

1資料和方法

1.1 一般資料:男210例，女202例，平均年齡40.6歲。經(jīng)乙狀竇后入路110例，經(jīng)巖入路(即經(jīng)巖骨或顳骨巖部入路)8例，經(jīng)翼點(diǎn)入路145例，半球腫瘤手術(shù)112例，后正中入路37例。

1.2 操作方法:412例患者均以抗菌微喬(Polyglactin)1-0可吸收線線進(jìn)行連續(xù)縫合帽狀腱膜層。從切口一端起連續(xù)縫合帽狀腱膜，一直縫到切口的另一端打結(jié)，針距一般0.5cm，深淺一致，在縫合過程中縫線要保持一定張力。若切口較長，先在切口的張力部位間斷縫合膜狀腱膜進(jìn)行定位對合皮膚，并留有線尾，尤其是馬蹄形瓣的拐角處。然后進(jìn)行連續(xù)縫合帽狀腱膜層并分段與留有線尾的間斷縫合線進(jìn)行打結(jié)，以確保連續(xù)縫合線不松開，且在縫合過程中，筆者是以頭皮夾鉗分段取下頭皮夾，這樣可在大大的減少縫合頭皮時(shí)的出血。且帽狀腱膜層就恢復(fù)了術(shù)前的封閉狀態(tài)。再以4-0 微喬皮內(nèi)縫合線進(jìn)行皮內(nèi)縫合?？p合時(shí)助手以吸引器吸走傷口內(nèi)出血進(jìn)行計(jì)量，并計(jì)算縫合所需要的時(shí)間?？p合之后再以彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎。

1.3 結(jié)果:每10cm傷口，頭皮縫合時(shí)平均出血量40ml，平均縫合時(shí)間21min。術(shù)后平均住院日7.1天，412例病人中頭皮切口I期愈合，無縫線過敏反應(yīng)、皮下積液、傷口感染及腦脊液漏發(fā)生，隨訪3個(gè)月結(jié)果所有患者頭皮均愈合良好。

2討論

2.1 目前常規(guī)的頭皮縫合方法有兩種，一是以絲線間斷縫合帽狀腱膜，再以絲線間斷縫合皮膚，自Cushing提出要縫合帽狀腱膜以來，一直是經(jīng)典的頭皮縫合方法，但該法在縫合時(shí)出血較多，且術(shù)后較多的病人會出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)，使帽狀腱膜縫線吐出傷口緣，一方面增加患者的心理壓力，同時(shí)也增加了感染的機(jī)會。另有人主張全層縫合，這樣可以減少線結(jié)反應(yīng)，但是因?yàn)闆]有分層縫合帽狀腱膜層，使頭皮縫合的張力增加，延長了拆線的時(shí)間，也增加了切口愈合不良的機(jī)會，全層縫合頭皮中一定要縫合到帽狀腱膜層，但在切開的頭皮中帽狀腱膜較易回縮，易被漏縫，會增加出血及皮下積液的機(jī)會，甚至影響美觀。筆者早期多采用前一種方法縫合頭皮，該法每10cm傷口，平均出血約60ml，耗時(shí)30min左右。后一種方法雖耗時(shí)較少，但出現(xiàn)并發(fā)癥幾率高，早已費(fèi)用。

2.2 有人提出采用可吸收合成縫線替代絲線縫合帽狀腱膜，效果良好。認(rèn)為1-0號微喬可吸收線物理化學(xué)特性穩(wěn)定，無毒，無致熱及抗原反應(yīng)，主要靠水解反應(yīng)降解，繼而在體內(nèi)吸收和代謝，臨床使用無不良反應(yīng)。其強(qiáng)度足以閉合帽狀腱膜層及肌肉層，且縫合線要在3個(gè)月后再被吸收，此時(shí)傷口已愈合。使用可吸收合成縫線縫合帽狀腱膜，操作簡單，可減少術(shù)后腦脊液漏及術(shù)后感染，效果可靠[2]。筆者選擇了1-0號微喬可吸收線進(jìn)行帽狀腱膜層間斷結(jié)合連續(xù)縫合，使帽狀腱膜充分對合，而且比較緊密地形成了一個(gè)封閉腔，從而減少了細(xì)菌入侵的機(jī)會，也未出現(xiàn)頭皮裂開或感染現(xiàn)象，同時(shí)也起到了很好的止血作用。本組資料結(jié)果顯示縫合頭皮時(shí)的出血能確保在40ml/10cm以內(nèi)。對于枕下乙狀竇后入路，及在切口中有肌肉切開者，可先對肌肉進(jìn)行間斷縫合，再連續(xù)縫合皮下層。之后以4-0微喬皮內(nèi)縫合線進(jìn)行皮內(nèi)縫合時(shí)皮膚切口已基本不出血。

2.3 采用帽狀腱膜的連續(xù)縫合可減少了頭皮感染腦脊液漏的發(fā)生率，同時(shí)有效預(yù)防了絲線頭反復(fù)從頭皮長出，從而減少了患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)[3]。筆者在帽狀腱膜連續(xù)縫合的基礎(chǔ)上再進(jìn)行皮內(nèi)縫合，完畢后對傷口以彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎，以確保傷口無死腔，能緊密愈合，并減少術(shù)后傷口水腫，3～4天后換藥，再以彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎1周，中間可再換藥一次，以觀察傷口愈合情況。要注意的是換藥時(shí)傷口暴露時(shí)間不可過長，否則仍會出現(xiàn)傷口周圍皮膚水腫。在加壓包扎情況下，術(shù)后一般不用外引流。就筆者納入本研究的412例患者，未見頭皮感染情況，也無線頭外露情況發(fā)生。本法不需要拆線，縮短術(shù)后的住院時(shí)間同時(shí)也進(jìn)一步減輕患者術(shù)后的心理壓力，促使他們能早期進(jìn)行康復(fù)活動。因該法簡單易行，易于普及和推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]陳林寶，鄭志文.應(yīng)用可吸收合成縫線縫合帽狀腱膜251例分析[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志2006，3(5):470.

[3]史振宅，李衛(wèi)杰，劉鐵彪，等.頭皮縫合技術(shù)的改進(jìn)-附180例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(4):198.

[收稿日期]2009-12-23 [修回日期]2010-03-26

編輯/張惠娟