[摘要]目的:探討單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)歪鼻畸形的治療方法。方法:對(duì)2007年1月至2010年4月期間我科收治的單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)歪鼻畸形的20例患者，聯(lián)合應(yīng)用整形外科鼻骨整形與耳鼻喉科內(nèi)窺鏡下鼻中隔偏曲矯正的方法進(jìn)行治療。結(jié)果:本組20例患者術(shù)后效果滿(mǎn)意，歪鼻改善明顯。結(jié)論:整形外科鼻骨整形與耳鼻喉科內(nèi)窺鏡下鼻中隔偏曲矯正的方法聯(lián)合應(yīng)用，可以有效矯正單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)歪鼻畸形。

[關(guān)鍵詞]歪鼻;唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形;鼻中隔偏曲

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2010)06-0793-03

Combined procedures for secondary unilateral cleft lip deviated nasal deformities

FAN Ju-feng1，WEI Yong-xiang2，TIAN Bo-wen1，HOU Ying1，LV Wei1，F(xiàn)AN Wei-wei1

(1.Department of Plastic Surgery，2.Department of Otolarngology-Head and Neck Surgery， Beijing Chaoyang Hospiatal of Capital Medical University，Beijing 100020，China)

Abstract:ObjectiveA new procedure is explored for secondary unilateral cleft lip deviated nasal deformities.MethodsFrom January 2007 to April 2010， twenty patients with secondary unilateral cleft lip deviated nasal deformities were operated with nasal bone osteotomy and nasal septum deviation correction by plastic surgeons and ENT surgerons.ResultsAll the ten patients were satisfied with their results and the deviated noses were corrected.ConclusionThis method is useful to correct secondary unilateral cleft lip deviated nasal deformities.

Key words:wry nose; secondary unilateral cleft lip; nasal septum deviation

單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻部畸形包括很多情況，如雙側(cè)鼻孔不對(duì)稱(chēng)、鼻尖不居中、鼻小柱偏斜，鼻基底塌陷、鼻翼塌陷等，較少見(jiàn)有關(guān)單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)歪鼻畸形的報(bào)道，我科從2007年起，收治了20例唇裂術(shù)后患者，主訴均為歪鼻畸形，現(xiàn)將手術(shù)矯治情況報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象:2007年1月至2010年4月，收治的20例單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)歪鼻畸形患者，均為男性。年齡17～29歲，平均年齡23歲，其中16例患者患側(cè)鼻孔存在不同程度的通氣障礙。距離上次唇裂矯治時(shí)間平均為15年。其中10例患者伴鼻竇炎。

1.2 整形外科和耳鼻喉科聯(lián)合會(huì)診確定手術(shù)方案:所有患者術(shù)前進(jìn)行整形外科和耳鼻喉科術(shù)前常規(guī)檢查，確定手術(shù)方案和兩科手術(shù)順序，多數(shù)情況下，先由耳鼻喉科實(shí)施手術(shù)。特別注意的是需要行鼻部冠狀位軸位螺旋CT檢查。確定歪鼻患者是否存在鼻中隔偏曲，如果存在，需要鑒別是骨性鼻中隔偏曲還是軟骨性鼻中隔偏曲。

具體方法:在骨窗中觀察雙側(cè)鼻骨的畸形情況，標(biāo)記不對(duì)稱(chēng)的鼻骨部分;在骨窗中觀察骨性鼻中隔的畸形情況并可觀察部分軟骨性鼻中隔的畸形情況，標(biāo)記偏曲位置;在骨窗中觀察鼻竇情況。在軟組織窗中觀察軟骨性鼻中隔畸形情況。整形外科與耳鼻喉科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)診病例，標(biāo)記鼻正中線和面部正中線，確定鼻整體移位還是部分偏斜，觀察鼻正中線呈“C”形還是“反C”形，如確定是偏斜，測(cè)量二者相差角度。根據(jù)畸形情況，將患者分為四型，分別采用不同的手術(shù)方案:①一型:歪鼻僅伴有骨性鼻中隔偏曲(少見(jiàn));②二型:歪鼻僅伴有軟骨性鼻中隔偏曲(少見(jiàn));③三型:歪鼻伴骨性鼻中隔偏曲和軟骨性鼻中隔偏曲(最常見(jiàn));④四型:上述三型中任何一型伴鼻竇炎者。根據(jù)鼻背歪斜或移位情況，將患者分為三型:①一型:雙側(cè)鼻骨都存在偏斜(常見(jiàn));②二型:雙側(cè)鼻骨整體向一側(cè)移位(常見(jiàn));③三型:一側(cè)或兩側(cè)鼻骨增寬(常見(jiàn))。

1.3 手術(shù)方法:患者取仰臥位，全麻成功后，耳鼻喉科醫(yī)師應(yīng)用內(nèi)窺鏡實(shí)施鼻中隔偏曲矯正術(shù)。

1.3.1 骨性鼻中隔偏曲矯正術(shù):歪鼻畸形患者常伴有篩骨垂直板偏曲。于中隔凸向性鼻孔做切口。于鼻前庭皮膚與粘膜交界處做“L”形或縱形切口，于一側(cè)鼻中隔軟骨膜下分離，充分顯露鼻中隔軟骨。向后分離至篩骨垂直板。用咬骨鉗徹底咬除偏曲的骨板，在咬除骨板后，部分患者偏曲的中隔軟骨可由于自身的彈性彈回至正中位，因此在咬除偏曲的骨板后需要判斷是否需要繼續(xù)實(shí)施軟骨性鼻中隔手術(shù)。

1.3.2 軟骨性鼻中隔偏曲矯正術(shù):在咬除骨板后，多數(shù)情況下偏曲的中隔軟骨尚不可彈回至正中位，需要繼續(xù)實(shí)施軟骨性鼻中隔手術(shù)。找到中隔軟骨最突出處，應(yīng)用粘膜刀于鼻中隔軟骨做切口，應(yīng)用環(huán)轉(zhuǎn)刀切除突出部分的軟骨，保留的中隔軟骨上部寬度需≥5mm。至此，鼻中隔偏曲可完全矯正。

1.3.3 鼻竇炎治療:應(yīng)用磨轉(zhuǎn)磨除鼻竇腔內(nèi)間隔，吸除積液和病變骨質(zhì)，反復(fù)沖洗。

1.3.4 鼻骨截骨整形:對(duì)于鼻背歪斜的前兩種類(lèi)型，都需要進(jìn)行鼻骨截骨整形術(shù)。方法是沿鼻骨與上頜骨額突交界處設(shè)計(jì)截骨線，于鼻骨最下端粘膜面做切口，應(yīng)用骨鑿鑿開(kāi)鼻骨與上頜骨額突的連接向上至額骨，將左右兩側(cè)都完全截?cái)嘀帘枪浅视坞x狀態(tài)，注意避免下部鼻骨骨折。反復(fù)沖洗骨屑。

1.3.5 鼻骨復(fù)位和鼻背塌陷矯治:按術(shù)前標(biāo)記的面部正中線，將鼻骨正中線與面部正中線完全重合至夾角為0度。夾捏雙側(cè)鼻骨，使雙側(cè)鼻骨連接的中線部隆起，以解決部分患者存在的鼻背塌陷問(wèn)題。

1.3.6 一側(cè)或兩側(cè)鼻背過(guò)寬矯治:于鼻骨最下端粘膜面做切口，插入骨銼，磨除過(guò)寬的骨皮質(zhì)至雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。反復(fù)沖洗骨屑。1.3.7 包扎與固定:鼻腔內(nèi)留置通氣管，其余空間塞膨脹海綿，48h去除。外鼻石膏外固定。

2結(jié)果

2.1 本組20例患者術(shù)后隨訪6月～1年，術(shù)后效果滿(mǎn)意，鼻根與鼻尖連線與面部正中線基本重合，通氣明顯改善。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1:某男，右側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形，鼻正中線呈“反C”形，左側(cè)鼻背較右側(cè)寬4mm，鼻尖向右移位6mm，雙側(cè)鼻背整體向左側(cè)移位1.5mm。CT顯示骨性和軟骨性鼻中隔偏曲同時(shí)存在，并伴有雙側(cè)鼻竇炎。行骨性鼻中隔偏曲矯正術(shù)、軟骨性鼻中隔偏曲矯正術(shù)、鼻竇炎治療、左側(cè)鼻背過(guò)寬矯治、雙側(cè)鼻骨截骨整形與復(fù)位。術(shù)后10個(gè)月隨訪效果良好，鼻尖居正中，雙側(cè)鼻背對(duì)稱(chēng)等寬，鼻正中線與面部正中線完全重合，鼻中隔偏曲得到完全矯正，鼻竇炎治愈(圖1) 。

2.2.2 病例2:某男，左側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形，鼻正中線呈“C”形，鼻尖向左移位4mm，雙側(cè)鼻背整體向右側(cè)移位1 mm。CT顯示骨性和軟骨性鼻中隔偏曲同時(shí)存在，無(wú)鼻竇炎。行骨性鼻中隔偏曲矯正術(shù)、軟骨性鼻中隔偏曲矯正術(shù)、雙側(cè)鼻骨截骨整形與復(fù)位。術(shù)后12個(gè)月隨訪效果良好，鼻尖居正中，雙側(cè)鼻背對(duì)稱(chēng)等寬，鼻正中線與面部正中線完全重合，鼻中隔偏曲得到完全矯正(圖2)。

3討論

3.1 治療歪鼻畸形的原則--鼻的支架系統(tǒng)優(yōu)先整體復(fù)位:鼻的支架系統(tǒng)至少包括雙側(cè)鼻骨、鼻中隔軟骨、篩骨垂直板、雙側(cè)大翼軟骨[1-2]。唇裂術(shù)后繼發(fā)歪鼻可以表現(xiàn)為上述任何一種骨性或軟骨組織的異位或不對(duì)稱(chēng)。支架系統(tǒng)如同房屋的大梁，鼻表面皮膚如同房屋的的頂棚，梁歪了屋子就不正，所以不難理解，治療歪鼻的原則是優(yōu)先要進(jìn)行上述支架系統(tǒng)的復(fù)位，僅通過(guò)軟組織的修復(fù)解決唇裂術(shù)后繼發(fā)歪鼻畸形是不可能實(shí)現(xiàn)的。歪鼻復(fù)位的原則，必須是支架系統(tǒng)的整體復(fù)位，局部復(fù)位的效果往往不佳，或者雖然暫時(shí)有效，但是因支架系統(tǒng)的其它部分沒(méi)有得到復(fù)位存在扭力而難以持久。既往曾有一些術(shù)式包括了旨在處理鼻尖歪斜的步驟，如采用各種方式進(jìn)行大翼軟骨懸吊或復(fù)位，但是只處理了鼻尖，鼻頭和鼻背沒(méi)能得到有效的處理[3]。本組病例由于均以歪鼻為主訴，并且都不要求處理上唇，所采用的手術(shù)方法均未涉及大翼軟骨，但是都實(shí)現(xiàn)了比較滿(mǎn)意的效果，提示大翼軟骨復(fù)位可能在歪鼻的治療中不如鼻支架系統(tǒng)的其它三個(gè)結(jié)構(gòu)更為重要。當(dāng)然如果能同時(shí)處理大翼軟骨可能會(huì)實(shí)現(xiàn)更好的效果。

3.2 單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形中的歪鼻畸形問(wèn)題:單側(cè)唇裂術(shù)后可能存在較高的繼發(fā)歪鼻畸形的發(fā)生率，這種畸形的發(fā)生率可能在過(guò)去被忽視[4]，而實(shí)際上，它可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我們的想象，來(lái)我院就診的幾乎所有的單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形中患者都存在不同程度的歪鼻畸形問(wèn)題。其實(shí)這種“出乎意料”的情況是不難理解的，因?yàn)榇搅鸦颊叩能浗M織存在發(fā)育不良，手術(shù)后鼻或上唇的軟組織可以出現(xiàn)繼發(fā)畸形，即“唇裂術(shù)后繼發(fā)唇鼻畸形”;眾所周知，唇裂患者的鼻軟骨也存在不同程度的發(fā)育不良，唇裂修復(fù)術(shù)后由于瘢痕牽拉和不對(duì)稱(chēng)發(fā)育等原因，鼻軟骨不對(duì)稱(chēng)也可以加劇，鼻軟骨不對(duì)稱(chēng)就可能導(dǎo)致不同程度的歪鼻畸形。這種畸形過(guò)去被忽視的原因可能由于唇裂繼發(fā)畸形病人很少赴耳鼻喉科就診，而整形外科醫(yī)生和口腔科醫(yī)生診斷的目光過(guò)多地集中于唇和下鼻處，或者治療的手段難以實(shí)現(xiàn)這種畸形的徹底治療，所以有關(guān)唇裂術(shù)后繼發(fā)歪鼻畸形的報(bào)道較少見(jiàn)，因此也缺乏規(guī)范的治療方案。近年來(lái)，患者的要求逐漸提高，已經(jīng)不滿(mǎn)足于把裂開(kāi)的上唇封閉或解決鼻塌陷問(wèn)題，綜合醫(yī)院門(mén)診常有患者以歪鼻為主訴就診，整形外科與耳鼻喉科的聯(lián)合攻關(guān)優(yōu)勢(shì)可以幫助實(shí)現(xiàn)這種畸形的徹底治療。

3.3 單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形患者與鼻中隔偏曲:基于上述相同的原因，唇裂術(shù)后患者鼻中隔可能由先天發(fā)育異常或手術(shù)后繼發(fā)發(fā)育異常，出現(xiàn)不同程度的鼻中隔偏曲，這種情況的發(fā)生率同樣可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)出乎我們的意料。唇裂患者中較高的鼻中隔偏曲發(fā)生率與較高的歪鼻畸形發(fā)生率是一致的，可能相互關(guān)聯(lián)的，而且是可以理解的。這種歪鼻畸形的發(fā)生可能與鼻中隔偏曲的關(guān)系非常密切。因此有必要建議在單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形的治療小組中常規(guī)包括耳鼻喉科醫(yī)生，他們的參與將為完全正確診斷和徹底治療單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)歪鼻畸形成為可能。

3.4 單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)歪鼻畸形的特點(diǎn):鼻尖往往偏向于唇裂側(cè)，可能與裂側(cè)瘢痕牽拉力量較大有一定的關(guān)系。本組20例唇裂術(shù)后繼發(fā)歪鼻畸形患者均存在軟骨性鼻中隔偏曲，都伴有不同程度的骨性鼻中隔偏曲，提示唇裂術(shù)后繼發(fā)歪鼻畸形也許在唇裂術(shù)后是一個(gè)比較常見(jiàn)的現(xiàn)象，唇裂術(shù)后的手術(shù)造成的畸形可能造成鼻中隔軟骨和篩骨垂直板的畸形發(fā)育。唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形中歪鼻的發(fā)生率。發(fā)生原因和特點(diǎn)及鼻中隔偏曲的發(fā)生率，發(fā)生原因和特點(diǎn)都需要進(jìn)一步的研究。

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[收稿日期]2010-04-25 [修回日期]2010-06-17

編輯/張惠娟