痤瘡是一種常見的面部毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚疾病[1]，經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)的藥物和(或)物理治療后，炎癥皮損均可得到有效控制。但炎癥治愈后遺留的瘢痕在不同程度上影響了患者的面部容貌，為臨床常見的美容皮膚問題。2009年3月至今，我們采用強脈沖光、磨削、強脈沖光的“三明治”療法治療面部痤瘡瘢痕患者47例，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料:69例患者，其中男28例，女41例，年齡19～39歲，平均25.4歲。均為痤瘡后遺留淺表性或中央凹陷性“盆地樣”瘢痕，面積0.5cm×1cm～3cm×1cm，病情穩(wěn)定在一年以上。隨機分為兩組:治療組47例，采用強脈沖光、磨削、強脈沖光的“三明治”聯(lián)合治療;對照組22例，單純采用磨削術(shù)治療。

1.2病例排除標(biāo)準(zhǔn)[2]:①血友病或出血異常者;②乙肝表面抗原陽性者;③瘢痕體質(zhì)者;④皮膚有紅腫、化膿等炎癥者;⑤情緒不穩(wěn)定或?qū)χ委熜Ч谕^高者。

1.3 治療儀器及參數(shù):強脈沖光治療機(北京泰富瑞澤科技有限公司生產(chǎn))，波長530～1200nm，能量分為低、中、高，能量密度2～44J/cm2，子脈沖數(shù)2～18個，脈沖間隔1～3ms，光斑大小10mm×40mm。磨削機為韓國產(chǎn)ARATHON-Ⅲ型磨削機。

2 治療方法

2.1操作方法:治療前詳細(xì)告知患者治療時及治療后的注意事項，消除患者的緊張情緒，簽署知情同意書，拍照存檔，每次拍照條件相對固定。治療組:①強脈沖光治療:患者清潔面部后，用發(fā)帶或頭套保護(hù)頭發(fā)，皮損表面均勻涂敷2mm左右冷凝膠，患者佩帶防護(hù)眼罩，選擇波長為585nm的光頭，光頭和凝膠表面垂直接觸后進(jìn)行照射，首次照射選擇低能量于耳前區(qū)域進(jìn)行光斑測試，然后選擇中能量進(jìn)行皮損處照射，能量密度25～35J/cm2，額頭能量密度20～25J/cm2，能量選擇以患者面部微紅、自覺面部灼熱、輕微刺痛為宜。每次治療皮損可重復(fù)照射兩遍，術(shù)后冷噴霧或冰袋局部冷敷15min以減輕熱損傷;② 磨削治療:強脈沖光治療后1個月，給患者進(jìn)行磨削治療。患者清潔面部后，佩帶防護(hù)眼罩，術(shù)者穿著手術(shù)衣帽，戴無菌手套，佩帶防護(hù)眼鏡。術(shù)前龍膽紫標(biāo)記皮損部位，常規(guī)消毒皮損部位后，鋪無菌巾。2%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉，用橢圓形磨頭裝在磨削機鉆接頭上，以10 000r/min的速度帶動磨頭旋轉(zhuǎn)，以執(zhí)筆式持握磨削機下1/3部位，磨頭與皮膚平行接觸。根據(jù)瘢痕的性質(zhì)、深度和范圍選擇相應(yīng)的磨削方法。對面部小片狀淺表性瘢痕采用平磨;對凹陷性“盆地樣”瘢痕采用點磨，在每個凹陷性瘢痕的邊緣行逆時針方向反復(fù)磨削，磨削深度至皮膚出現(xiàn)點狀出血為止，或在肉眼觀察下達(dá)真皮網(wǎng)狀乳頭層。磨削順序一般先從額部開始，依次磨削鼻、面頰、唇周及下頜部。眼口周圍注意輕磨并隨時調(diào)整旋轉(zhuǎn)方向，以免損傷角膜。磨削過程中用生理鹽水沖洗皮膚創(chuàng)面碎屑及血液，磨削結(jié)束后用鹽水紗布壓迫創(chuàng)面5～10min，觀察創(chuàng)面出血情況。術(shù)畢，敷一層浸有慶大霉素的凡士林紗布，外層用6～8層無菌紗布包扎。3天后拆除外層紗布，采用半暴露法，保留最內(nèi)層凡士林紗布至自然脫落。術(shù)后創(chuàng)面滲出時間2～4天，創(chuàng)面自然愈合時間7～12天;③強脈沖光治療:磨削后1個月，患者再次進(jìn)行強脈沖光治療，方法同前。能量密度可根據(jù)患者皮損對強脈沖光的反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。對于瘢痕過深且面積過大的患者可重復(fù)治療，兩個療程間隔3個月。對照組:運用上述磨削方法對患者皮損進(jìn)行磨削。

兩組治療后均囑患者避免陽光暴曬，為避免色素沉著，可口服維生素C、維生素E膠囊及外用防曬霜。磨削后，根據(jù)患者的創(chuàng)面大小及出血情況可口服抗生素預(yù)防感染，避免使用刺激性的護(hù)扶品和化妝品，避免食用辛辣刺激食物，多食蔬菜水果。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，有效率組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3療效判定標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果

3.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3-4]:采用目測法，治愈:瘢痕平整，原發(fā)皮損全部消失，皮膚顏色恢復(fù)正常，患者、家屬及醫(yī)生均滿意;顯效:距離30cm觀察，病變部位模糊不清，即原發(fā)皮損消退60%以上，皮損顏色基本消退與正常皮膚相近，患者、家屬及醫(yī)生均滿意;有效:距離30cm觀察，病變部位隱約可見，即原發(fā)皮損消退30%～60%，顏色變淺，患者、家屬及醫(yī)生有兩者滿意;無效:距離30cm觀察，病變部位與術(shù)前相比無明顯改善，患者、家屬及醫(yī)生均不滿意。有效率以治愈加顯效計。

3.2 結(jié)果:治療結(jié)果見表1。經(jīng)過一個療程的治療，治療組47例患者，治愈15例，顯效28例，有效4例;對照組22例患者，治愈4例，顯效10例，有效8例。強脈沖光治療后，無1例患者出現(xiàn)不良反應(yīng);磨削術(shù)后患者僅出現(xiàn)磨削部位疼痛及癢感，未見其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組有效率比較，治療組明顯高于對照組，χ2=6.27，P<0.05，療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4討論

目前治療痤瘡瘢痕的方法較多，有傳統(tǒng)的手術(shù)切除、激光治療、化學(xué)剝脫術(shù)、硅膠外貼等[5]，但費用昂貴、且易出現(xiàn)色素沉著、色素脫失、瘢痕疙瘩、增生性瘢痕等并發(fā)癥。皮膚磨削術(shù)是通過磨削機磨頭把皮膚表皮和真皮淺層磨除，使瘢痕凹陷處變得光滑、平坦，創(chuàng)面愈合依靠真皮深層皮膚附件中上皮移行生長[6]。運用磨削術(shù)治療痤瘡后瘢痕，患者痛苦小、損傷輕微、出血少，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、不影響工作，但一定要注意嚴(yán)格無菌操作，選擇好手術(shù)適應(yīng)證，掌握磨削的深度和部位，以免術(shù)后感染及產(chǎn)生新的瘢痕。

強脈沖光屬于非相干光，經(jīng)過濾光器篩選出連續(xù)波長(560～1200nm)的光用于治療，在這個波長區(qū)間內(nèi)有許多波長的光，均以黑素、膠原纖維和(或)血紅蛋白為靶組織。強脈沖光治療痤瘡瘢痕，是利用其生物刺激效應(yīng)，激活成纖維細(xì)胞，刺激Ⅰ、Ⅲ型膠原纖維增生，產(chǎn)生新的膠原蛋白，膠原層增厚、平坦[7]，使淺表性、凹陷性瘢痕逐漸平坦。此外，通過“光化學(xué)作用”選擇性地導(dǎo)致真皮膠原組織受熱變性，Ⅰ型膠原蛋白縮短，使皮膚瘢痕的膠原纖維和彈力纖維重新排列，使Ⅰ、Ⅲ型膠原纖維含量接近正常比例[7-8]，從而使病理性瘢痕組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，逐漸軟化并恢復(fù)彈性，接近于正常組織。特定波長的強脈沖光能穿透皮膚被血紅蛋白吸收，使血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血管痙攣、組織缺氧、凝固壞死、血管閉塞、萎縮、最后吸收消退。因此，強脈沖光可治療痤瘡瘢痕早期的紅斑性瘢痕，改善瘢痕的充血炎癥性反應(yīng)，解決磨削后所引起的紅斑。同時，利用強脈沖光的選擇性光熱解作用，在不損傷皮膚的前提下，色素細(xì)胞被強脈沖光選擇性的吸收、破壞，破壞后的色素細(xì)胞被組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞吞噬，隨淋巴道代謝，從而治療瘢痕中增生的色素及磨削后引起的色素沉著。

根據(jù)我們的臨床觀察，以往單純運用強脈沖光治療痤瘡瘢痕，對于病程較短的早期瘢痕或淺表性瘢痕療效較好，但對于病程較長的陳舊性瘢痕或較深的凹陷性瘢痕治療效果不是十分理想，難以達(dá)到患者預(yù)期的治療效果。單純運用磨削治療痤瘡瘢痕，磨削后產(chǎn)生的紅斑及色素沉著短期內(nèi)難以恢復(fù)，在一定程度上給患者帶來了新的美容問題。本文報道的“三明治”療法先運用強脈沖光治療早期的或淺表性瘢痕，再通過磨削治療陳舊性的、較深的凹陷性瘢痕以及經(jīng)過強脈沖光治療后療效不佳的皮損，最后再通過強脈沖光修復(fù)磨削術(shù)后的紅斑及色素沉著?？傊瑢娒}沖光和磨削術(shù)相結(jié)合的“三明治”療法，充分發(fā)揮了兩種治療方法的優(yōu)點，相互彌補了不足，患者的滿意度明顯提高，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2010-04-12 [修回日期]2010-06-02

編輯/李陽利