黃褐斑(chloasma)屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“面塵”、“黧黑斑”等范疇，是當(dāng)今女性面部色素沉著性皮膚疾病，易診難治。發(fā)病原因尚不十分清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與紫外線照射、內(nèi)分泌紊亂、妊娠、避孕藥、氧自由基蓄積、微量元素異常、內(nèi)臟疾病和局部微生態(tài)失衡等因素有關(guān)，本文就經(jīng)典古方治療黃褐斑的療效及機(jī)理探討綜述如下。

1黃褐斑與內(nèi)分泌因素

有學(xué)者認(rèn)為[1]部分妊娠和口服避孕藥者，體內(nèi)雌激素、孕激素或促黑素細(xì)胞激素(MSH)水平增高，一方面使黑素細(xì)胞(MC)增多，另一方面雌激素可刺激MC分泌黑素顆粒，孕激素可促進(jìn)黑素體的轉(zhuǎn)運(yùn)和擴(kuò)散，高水平的MSH能促使MC高親和力的受體結(jié)合并與孕激素和雌激素協(xié)同作用而增加黑素量，出現(xiàn)色素沉著如黃褐斑。

2黃褐斑與自由基

生理情況下，體內(nèi)產(chǎn)生許多氧自由基(OFR)，但體內(nèi)同時(shí)存在OFR清除劑，如超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)、谷胱甘肽過氧化酶(GSH-Px)等，在基因調(diào)控的保護(hù)機(jī)制下兩者處于動(dòng)態(tài)平衡。有學(xué)者認(rèn)為[2]黃褐斑患者可能存在調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，使抗氧化酶的活性不能隨脂質(zhì)過氧化物(LPO)增多而增強(qiáng)，導(dǎo)致LPO的蓄積， LPO轉(zhuǎn)變分解為具有較強(qiáng)氧化作用的丙二醛(MDA)，促進(jìn)酪氨酸的一系列氧化反應(yīng)，導(dǎo)致黑素形成過多，從而產(chǎn)生或加重色素沉著性皮膚病。

3黃褐斑與血液流變學(xué)指標(biāo)

血液流變學(xué)的異?？蓪?dǎo)致血液循環(huán)障礙，引起末梢組織缺血、缺氧、代謝和功能失調(diào)等一系列損害，局部的病理損害產(chǎn)生大量OFR，導(dǎo)致巰基(-SH)大量被氧化，SH與酪氨酸酶(TYR)二者關(guān)系失衡，TYR活性增高，使皮膚中黑素合成增多。況且過量的OFR極易損傷機(jī)體內(nèi)的不飽和脂肪酸，產(chǎn)生有細(xì)胞毒性的LPO，當(dāng)大量LPO進(jìn)入血液時(shí)，就會(huì)降低紅細(xì)胞的變形性，增強(qiáng)聚集性，進(jìn)一步引起血液流變學(xué)異常[3]。故認(rèn)為血液流變學(xué)的改變與黃褐斑的發(fā)生關(guān)系密切。

4黃褐斑與甲狀腺激素

女性黃褐斑患者的甲狀腺素T4、游離甲狀腺素FT4增高。甲狀腺激素可促進(jìn)酪氨酸酶活性和黑素小體的合成，并使表皮中的巰基減少，從而使黑素形成增多[4]。

5 經(jīng)典古方治療黃褐斑

目前西醫(yī)治療本病無特效藥物，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者根據(jù)當(dāng)代女性黃褐斑病因、病機(jī)特點(diǎn)采用經(jīng)典古方治療，不但取得了滿意臨床療效，而且結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，揭示了這些方劑治療黃褐斑的可能機(jī)理。

5.1逍遙散:逍遙散首載于宋《太平惠民和劑局方》，該方由柴胡、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、炙甘草、茯苓、生姜、薄荷組成，具有疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之功。加味逍遙散源于《內(nèi)科摘要》，為逍遙散加丹皮、梔子而成。黃褐斑因情志抑郁，肝失疏泄，脾運(yùn)乏力，不能化生營(yíng)血以養(yǎng)肝，肝血愈虛，肝氣愈滯，氣血不榮于頭面，故面部色斑沉著。逍遙散以柴胡疏肝解郁為君，白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急;當(dāng)歸養(yǎng)血和血，氣香可理氣;歸、芍與柴胡同用，補(bǔ)肝體而助肝用，使血充肝柔，共為臣藥;木郁則土衰，故以白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，實(shí)土以抑木，使?fàn)I血生化有源，共為佐藥;加薄荷少許，疏散郁結(jié)之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱;生姜降逆和中，辛散達(dá)郁，亦為佐藥。本方氣血兼顧，肝脾同調(diào)。

龐達(dá)通[5]應(yīng)用柴胡12g，白芍、茯苓、白術(shù)、紅花、香附、牛膝、川楝子、當(dāng)歸各10g，丹參20g，薄荷5g，黨參20g，甘草6g治療黃褐斑，15天為1療程。顯效19例，好轉(zhuǎn)8例，有效2例，無效1例，總有效率為96.7%。何文揚(yáng)[6]應(yīng)用丹皮、梔子、柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓各10g，甘草5g治療黃褐斑，血瘀經(jīng)色紫暗者加血竭、桃仁、紅花;陰虛口干者加旱蓮草、女貞子、天花粉。水煎后先用藥汁熏蒸面部病變5～10min，然后將藥汁內(nèi)服，日1劑。治療3月后82例患者，痊愈16例，顯效30例，有效25例，無效11例，總有效率86.6%。張愛玲[7]應(yīng)用柴胡、白術(shù)、茯苓、白芷各10g，當(dāng)歸、白芍各12g，甘草、薄荷各6g，黃芪30g，丹參15g治療黃褐斑。水煎后藥液熏蒸面部病變10～15min，然后取汁300ml，早晚分服。治療3個(gè)月后痊愈12例，顯效20例，有效10例，無效4例，總有效率為91.3%。最快者2周見效。

楊玉峰等[8]應(yīng)用柴胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)各10g，茯苓30g，生姜3g，薄荷5g，丹皮15g，梔子10g，甘草3g治療黃褐斑。水煎服日1劑，4周為1療程。58例患者治愈14例，顯效19例，有效16例，無效9例，總有效率90%。治療前血清雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)、促黃體素(LH)、泌乳素(PRL)顯著高于對(duì)照正常組(P<0.01)，雄激素(T)水平顯著低于正常對(duì)照組(P<0.05);治療后E2、FSH、LH、PRL水平和治療前比較有明顯下降(P<0.01)，T有明顯上升(P<0.05)。

5.2 當(dāng)歸芍藥散:當(dāng)歸芍藥散出自東漢張仲景《金匱要略》，《婦人妊娠病脈證并治第二十》曰:“婦人懷娠，腹中痛，當(dāng)歸芍藥散主之”，《婦人雜病脈證并治第二十二》曰:“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。 《金匱要略闡義》分析“婦人之病，由肝郁者居多，郁則氣凝血滯，……，當(dāng)歸芍藥散舒郁利濕，和血平肝，……，誠(chéng)婦人之要方也”。該方以芍藥養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，佐以當(dāng)歸、川芎調(diào)肝養(yǎng)血，更配以茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾利濕，使肝血足而氣條達(dá)，脾運(yùn)健而濕邪除。具有肝脾同治、氣血兩和、虛實(shí)兼顧功效，故為治療婦人諸多疾病的良方。

熊曉剛[9]應(yīng)用當(dāng)歸、白芍、川芎、白術(shù)、茯苓、澤瀉、玉竹、白芷、僵蠶各10g治療黃褐斑。肝郁化熱者加柴胡、香附、丹皮、炒梔子各10g;氣滯血瘀者加丹參、澤蘭、益母草各15g;血虛者加黃芪、雞血藤、夜交藤各30g;脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)者加蒼術(shù)、黃柏各10g，苡仁、土茯苓各30g;腎虛者加女貞子、墨旱蓮、菟絲子各15g。先用藥液熏洗面部10～15min，30日為1療程，3個(gè)療程后痊愈9例，顯效16例，有效8例，無效2例，總有效率94.3%。劉召[10]應(yīng)用當(dāng)歸、熟地、枸杞子各15g，赤芍、白芍、白術(shù)、川芎、澤瀉、益母草各10g，茯苓、白芷各12g，白及、白芥子各8g，天花粉、紅花各6g治療黃褐斑，14天為1療程。20例1療程后治愈8例，其余12例，分為中度4例，輕度8例。第2療程后中度2例12天治愈，輕度8例中4例4天痊愈，4例8天痊愈，總有效率100%。姜醒等[11]證實(shí)紫外線照射引起的小鼠黃褐斑模型皮膚組織及血液中SOD活性明顯降低，MDA含量明顯增加;經(jīng)當(dāng)歸芍藥散治療組皮膚及血液中SOD活性明顯增高，皮膚組織中MDA含量則明顯降低，均有顯著差異。

5.3 六味地黃丸:六味地黃丸首載于宋錢乙《小兒藥證直訣》，系將《金匱要略》中腎氣丸減去炮附子、桂枝二味，并以熟地黃取代干地黃而成。方中熟地滋腎陰，益精填髓，山茱萸滋腎益肝，山藥滋腎補(bǔ)脾，三陰并補(bǔ)以補(bǔ)腎治本，即“壯水之主以制陽光”之義，另外澤瀉泄腎濁，丹皮清肝火，茯苓滲脾濕，補(bǔ)而不滯。主治肝腎不足，陰虛火旺之證。

袁惠英[12]應(yīng)用六味地黃丸治療黃褐斑。治療組六味地黃丸，8丸，每天3次;對(duì)照組口服維生素C，3月為1療程。治療組112例治愈13例，顯效68例，好轉(zhuǎn)22例，無效9例;對(duì)照組78例，治愈5例，顯效38例，好轉(zhuǎn)17例，無效18例。兩組療效有顯著性差異(P<0.05)。楊國(guó)平等[13]應(yīng)用六味地黃丸治療黃褐斑，治療組六味地黃丸，8丸，每天3次，對(duì)照組口服維生素C。3月為1療程。對(duì)治療組、對(duì)照組和正常對(duì)照組進(jìn)行血清雌二醇(E2)檢測(cè)，結(jié)果顯示與正常對(duì)照組相比均有顯著性差異(P<0.05)。李洪武等[14]證實(shí)六味地黃丸可降低酪氨酸酶活性，減少色素形成而起到治療黃褐斑的作用。雷水生等[15]證實(shí)六味地黃丸對(duì)黑素細(xì)胞的增殖有抑制作用，能使細(xì)胞數(shù)明顯減少(P<0.05)，并能使黑素合成顯著下降(P<0.01)，使酪氨酸酶活性逐漸減弱(P<0.01)。

5.4 血府逐瘀湯:血府逐瘀湯首載于清王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，系由桃紅四物湯合四逆散加減而成，方中以桃紅四物湯補(bǔ)血、活血、祛瘀，四逆散疏肝理氣，既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)，活血而不耗血，祛瘀又能生新血。

萬海青等[16]應(yīng)用桃仁12g，紅花9g，當(dāng)歸9g，川芎4.5g，赤芍6g，生地9g，牛膝9g，柴胡3g，枳殼6g，桔梗4.5g，甘草3g治療黃褐斑。皮損顏色深伴骨蒸潮熱，眩暈耳鳴者，加熟地15g，女貞子12g，旱蓮草15g;皮損顏色與妊娠或月經(jīng)期變化有關(guān)者，加益母草30g，澤蘭12g，仙靈脾15g;伴腰膝酸軟，宮寒腹痛者，加肉蓯蓉15g，巴戟9g，杜仲12g;伴肢體肥胖者，加茯苓20g，澤瀉15g，半夏12g。28例患者，用藥最長(zhǎng)3月，最短25天，基本痊愈6例，有效20例，無效2例，總有效率92.86%，治愈率為21.84%。武子華[17]應(yīng)用血府逐瘀湯加減治療黃褐斑，桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎各 10～15g，生地、赤芍、枳殼、柴胡、桔梗、牛膝各10g，生甘草 3～6g，兼氣血虧虛，肌膚失濡者，加炙黃芪、黨參、熟地、白芍、茯苓;兼肝腎陰虛者，加女貞子、枸杞子、山萸肉;兼濕熱痰阻者，加半夏、黃芩、川貝、桑白皮;兼脾腎陽虛，經(jīng)絡(luò)失煦者，加制附片、肉桂、桂枝、細(xì)辛?？傆行蕿?4.7%。王代明[18]應(yīng)用血府逐瘀湯加減治療黃褐斑，生地20g，赤芍18g，當(dāng)歸10g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，柴胡10g，炒枳殼10g，桔梗10g，川牛膝10g，甘草8g，牡丹皮15g，桑白皮15g，潼、白蒺藜各10g。治療組18例，痊愈3例，顯效10例，好轉(zhuǎn)3例，無效2例;對(duì)照組(中成藥百消丹)15例，痊愈1例，顯效3例，好轉(zhuǎn)5例，無效6例。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。高承賢等[19]證實(shí)血府逐瘀湯可明顯降低大鼠血漿MDA含量，升高SOD。黃宏偉[20]證實(shí)血府逐瘀湯可顯著降低不同切變率下的全血比粘度，在較高劑量時(shí)對(duì)血漿比黏度也有一定的降低作用。

5.5 大黃蟄蟲丸:出自東漢張仲景《金匱要略》，《血痹虛勞病脈癥并治第六》:\"五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，……，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟄蟲丸主之\"。方以大黃、蟄蟲為君，臣以水蛭、虻蟲、蠐螬等蟲類破血逐瘀，佐干漆、生地黃、杏仁、桃仁活血祛瘀、養(yǎng)血潤(rùn)燥，再以甘草、芍藥緩中補(bǔ)虛，黃芩清瀉瘀熱。破血而不傷正，補(bǔ)血而不留瘀。

羅維丹等[21]應(yīng)用大黃蟄蟲丸治療黃褐斑，治療組大黃蟄蟲丸，3g，日2次;對(duì)照組口服維生素C、維生素E。兩組均外用歸白藥膜，1月為1療程。治療組45例，基本治愈10例，顯效19例，有效14例，無效2例，總有效率64.4%;對(duì)照組30例，基本治愈2例，顯效9例，有效14例，無效5例，總有效率36.7%。兩組療效有顯著差異(P<0.05)。張學(xué)玲等[22]應(yīng)用大黃蟄蟲膠囊治療黃褐斑，2粒，日3次，配合口服維生素C、維生素E、胱氨酸;對(duì)照組除不用大黃蟄蟲膠囊外，其他藥物同治療組，均以56天為1療程。治療組135例，痊愈68例，顯效46例，好轉(zhuǎn)21例，有效率84.4%;對(duì)照組128例，痊愈12例，顯效32例，好轉(zhuǎn)45例，無效39例，有效率34.4%。兩組有效率比較有顯著性差異(χ2=107.99，P<0.05)。肖紅艷等[23]治療50例黃褐斑患者，給予大黃蟄蟲膠囊，4粒，日2次，維生素C 0.2，日3次，4周為l個(gè)療程，一般為2療程。第1療程痊愈9例，顯效11例，有效16例，無效14例，第2療程痊愈36例，顯效10例，有效2例，無效2例。駱秀梅等[24]應(yīng)用大黃蟄蟲丸治療黃褐斑，1丸，日2次，月經(jīng)期停服，連服1月～3月，配合走罐。42例治愈32例，有效14例，總有效率100%。治療2月治愈13例，3月治愈19例。羅維丹等[25]認(rèn)為大黃蟄蟲丸能使血瘀模型大鼠紅細(xì)胞電泳時(shí)間及紅細(xì)胞壓積和血液粘稠度呈降低趨勢(shì)，從而改變血液流變性。其中大黃能抑制過氧化脂質(zhì)，清除自由基，大黃、水蛭、黃芩、杏仁能擴(kuò)張血管，降低外周阻力，增加血流量，從而改善微循環(huán)。

5.6 桂枝茯苓丸:桂枝茯苓丸見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》，肝藏血主疏泄，脾統(tǒng)血，心主血脈。方中芍藥入肝經(jīng)，茯苓補(bǔ)脾，桂枝入心經(jīng)，桃仁、丹皮活血化瘀。黃褐斑多發(fā)于妊娠后女性，與氣滯血瘀有關(guān)，故多用桂枝茯苓丸治療黃褐斑。

靳香玲[26]應(yīng)用桂枝茯苓膠囊治療黃褐斑，每次3粒，日3次，6周為1療程，月經(jīng)來潮時(shí)停藥。痊愈16例，顯效10例，有效8例，有效率95%。劉繼剛[27]應(yīng)用桂枝茯苓丸為主治療黃褐斑40例，桃仁、紅花、丹皮、赤芍各9g，絲瓜絡(luò)、茯苓、白薇各12g，丹參、苡仁各30g，白扁豆、車前草各20g，桂枝、甘草各6g，大便干加生大黃、炒枳殼各10g;月經(jīng)不調(diào)加川芎10g，益母草30g;更年期加淫羊藿、仙茅、山茱萸各15g。痊愈10例，好轉(zhuǎn)24例，總用效率為85%。李潔等[28]證實(shí)桂枝茯苓膠囊能顯著降低實(shí)驗(yàn)性高雌、孕激素模型大鼠異常升高的雌二醇和黃體酮。蔣時(shí)紅等[29]證實(shí)桂枝茯苓膠囊使實(shí)驗(yàn)性大鼠血液流變學(xué)指標(biāo)、血漿雌二醇含量顯著低于模型組;但血漿黃體酮含量則顯著高于對(duì)照組。

5.7 八珍湯:八珍湯首載于《正體類要》“治傷損等癥，失血過多，或因克伐，血?dú)夂膿p，惡寒發(fā)熱，煩躁作渴等癥。人參、白術(shù)、白茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍藥、熟地黃(各一錢)，甘草(炙，五分)，上姜棗水煎服”，具益氣養(yǎng)血功效。

孫澤淵[30]應(yīng)用黨參、當(dāng)歸、雞血藤膏粉(兌服)各30g，炒白術(shù)、茯苓、杭芍、川芎、通大海各15g，熟地20g，炙甘草6g治療黃褐斑。眠差多夢(mèng)，茯苓易豬苓，加炒棗仁、柏子仁各15g;經(jīng)前乳房脹痛，杭芍易赤芍，加佛手20g，炒枳殼15g;心煩口苦，黨參易玄參，加炒梔子10g，茵陳15g;畏寒手冷，加炒菟絲子20g，桂枝10g。連服2月。治愈76例，好轉(zhuǎn)120例，未愈6例，總有效率為97%。 呂東等[31]以八珍膠囊配合維生素 C、E 治療黃褐斑，并與單純西藥組作對(duì)照。治療組53例，基本痊愈11例，顯效32例，好轉(zhuǎn)4例，無效6例，有效率81.13%;對(duì)照組45例，基本痊愈2例，顯效20例，好轉(zhuǎn)5例，無效18例，有效率48.89%。有效率比較差異有顯著性(χ2=11.33，P<0.01)，痊愈率比較差異有顯著性(χ2=5.63，P<0.05)。方玉甫等[32]應(yīng)用八珍益母丸 9g/丸，日3次，黃酒送服，同時(shí)早上及晚睡前外涂3%氫醌霜各1次;對(duì)照組口服維生素C、維生素E，外治同上。3個(gè)月后治療組32例，治愈13例，好轉(zhuǎn)16例，未愈3例，總有效率90.63%;對(duì)照組30例，治愈6例，好轉(zhuǎn)15例，未愈9例，總有效率70%。兩組療效比較差異有非常顯著性(P<0.01)。

潘毓寧等[33]發(fā)現(xiàn)八珍湯高劑量組(相當(dāng)原生藥20g·kg-1·d-1)的全血粘度(比)之高、低切變值，血漿粘度(比)值及纖維蛋白原含量均比空白對(duì)照組明顯下降(P<0.01)，低劑量組(相當(dāng)原生藥10g·kg-1·d-1)的血漿粘度比和纖維蛋白原含量與空白對(duì)照組比較亦有顯著下降(P<0.05)。吳國(guó)忠等[34]證實(shí)加味八珍湯在體外試驗(yàn)中不同程度抑制小鼠血漿LPO生成，提高紅細(xì)胞SOD活性，與對(duì)照組比較有顯著差異。

綜上所述，中藥復(fù)方治療黃褐斑顯示出較大的優(yōu)勢(shì)及廣闊的前景。可能機(jī)理在于抑制黑素細(xì)胞增殖、黑素合成、酪氨酸酶活性;提高機(jī)體SOD活性，清除多余超氧自由基;調(diào)節(jié)微量元素含量;改善血液流變學(xué)異常;調(diào)節(jié)機(jī)體性激素水平等。針對(duì)黃褐斑發(fā)病的不同原因、發(fā)病機(jī)制中的不同環(huán)節(jié)均有調(diào)整作用，但應(yīng)注意中藥往往是通過多條途徑發(fā)揮治療作用，所以應(yīng)一分為二的看待臨床及試驗(yàn)研究中矛盾的結(jié)論。今后研究應(yīng)從多指標(biāo)、多方位、多靶點(diǎn)綜合研究，才能較全面地體現(xiàn)中藥對(duì)黃褐斑多途徑的治療作用，拓寬祛斑中藥篩選研究的思路。另一方面在研究過程中必須堅(jiān)持中醫(yī)整體觀念和辨證論治原則。

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[收稿日期]2010-03-11 [修回日期]2010-05-30

編輯/李陽利