[摘要]目的:探討保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)一期胸大肌包裹假體置入乳房重建的可行性。方法:對28例0、I、II期乳腺癌患者行保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)后，同期于胸大肌后方置入硅膠假體重建乳房，并根據(jù)冰凍切片檢查結(jié)果決定是否保留乳頭乳暈復(fù)合體。結(jié)果:28例早期乳腺癌患者均保留了乳頭乳暈復(fù)合體，術(shù)后隨訪2～18個月，外觀良好，雙側(cè)乳房對稱，優(yōu)良率達96.5%。所有病例均無局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，無明顯術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論:保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)后用硅膠假體行一期乳房重建，能達到滿意的乳房美容效果，是治療早期乳腺癌安全可行的方法。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌改良根治術(shù);假體;乳房重建

[中圖分類號]R737.9[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)06-0815-03

Skin-sparing mastectomy combined breast reconstruction immediately by subpectoral implantation of a prosthesis

REN Min，WANG Ben-zhong，WANG Jin， PEI Jing， XU Xiao-jun， YAN Yun-wen

(Department of Breast Surgery， The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230022， China)

Abstract: 0bjectiveTo explore the feasibility of immediate breast reconstruction with subpectoral implantation of silicone gel prothesis after skin-sparing modified radical mastectomy. Methods A total of 28 patients of 0，I，II stage breast cancer underwent skin-sparing modified radical mastectomy. Over the same period，breast reconstruction had been completed with inserting silicone gel prosthesis subpectoralis.Results All 28 patients' nipple-areola complex were conserved. Postoperative follow-up 2～18 months，Bilateral breast were symmetry， good appearance. Excellent and good rate was 96.5%.No local recurrence or distant metastasis. No obvious complications occurred. ConclusionImmediate breast reconstruction with subpectoral implantation of silicone gel prothesis after skin-sparing modified radical mastectomy is proven to be an effective and safe method with the advantage of good appearance， shorter recovery time in earlier breast cancer.

Key words:modified radical mastectomy;prosthesis;breast reconstruction

乳腺癌改良根治術(shù)后所致的乳房缺失，不但破壞女性形體完美，而且對患者身心造成嚴重影響。所以部分患者希望得到一種既能治愈疾病又不損傷自身形體治療方法。目前由于乳腺癌綜合治療手段的進步，術(shù)后患者生存率提高，同時術(shù)式的不斷改良，尤其是保留皮膚的乳癌改良根治術(shù)(skin-sparing modified mastectomy)，為乳癌術(shù)后乳房重建，尤其是即刻乳房重建提供了更為有利的條件。近兩年來，我們對28例早期乳腺癌開展了保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)后假體植入即刻乳房重建術(shù)，效果良好，現(xiàn)介紹如下。

1資料和方法

1.1 一般資料:本組28例中，年齡35～68歲(中位年齡42歲)。右側(cè)16例，左側(cè)12例。位于外上象限者15例，外下象限者10例，內(nèi)上象限者2例，內(nèi)下象限者1例。腫瘤直徑0.2～3.0cm，平均1.5cm。所有病例均符合以下條件:①經(jīng)病理證實為乳腺癌，TNM分期為0～II 期;②患者本人有再造乳房要求;③無手術(shù)禁忌證，對側(cè)乳房無下垂或下垂I 度。按1988年修訂國際抗癌協(xié)會分期標準，0期2例，I期8例，Ⅱ期18例。其中浸潤性導(dǎo)管癌24例，導(dǎo)管內(nèi)癌3例，葉狀腫瘤III級1例，12例患者有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均少于3個。患者均拒絕接受保乳手術(shù)。選用假體為上海威寧公司提供的毛面中高型硅膠假體。

1.2 病例選擇標準:①腫瘤為單發(fā)，≤3cm;與胸肌及表面皮膚無粘連;②腫瘤邊緣至乳暈邊緣的距離≥3 cm;③乳頭乳暈無潰爛，乳頭無內(nèi)陷、無溢液;④同側(cè)腋窩無明顯腫大淋巴結(jié);⑤患者本人有重建乳房要求;⑥無手術(shù)禁忌證，對側(cè)乳房無下垂或下垂I 度。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1病理學(xué)確診:盡量術(shù)前行空芯針穿刺活檢獲得確診;如術(shù)前未確診者術(shù)中先行腫瘤完整切除，送快速冰凍切片檢查獲得確診。如為術(shù)前穿刺或腫瘤靠近皮膚時，則需切除穿刺口及腫瘤表面皮膚進行病理檢查，以明確皮膚是否有腫瘤浸潤。

1.3.2確定是否保留乳頭乳暈復(fù)合體:腫瘤距乳暈的距離≥3 cm;乳頭無內(nèi)陷;乳頭無溢液、溢血;鉬靶攝片顯示腫瘤與乳頭之間無異常陰影相連。當出現(xiàn)乳頭溢液、內(nèi)陷、糜爛等臨床表現(xiàn)時，乳頭乳暈復(fù)合體浸潤率明顯增高，應(yīng)視為保留乳頭手術(shù)的禁忌。對于選擇保留乳頭乳暈者，需要在乳頭下方多點取組織送冰凍病理切片檢查，以明確腫瘤是否侵及乳頭，有侵及者放棄保留。

1.3.3 切口的選擇及手術(shù)范圍:手術(shù)切口選擇以保留皮膚，便于行乳腺癌改良根治術(shù)且隱蔽為原則。對于保留乳頭乳暈復(fù)合體者，切口選擇乳房外側(cè)緣，上至腋窩皺襞;不保留者選擇含活檢切口及乳頭乳暈在內(nèi)的梭形切口。兩者乳腺、胸大肌筋膜和腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織均一并整塊切除。在保留乳頭乳暈時，為防止乳頭壞死，該處皮瓣可略厚些。

1.3.4 硅膠假體置入:胸大小肌間取切口，先鈍性分離兩者間腔隙，特別是下緣和內(nèi)側(cè)要盡量游離，保證縫合切口后與對側(cè)乳房基本平行，并有輕微下垂感。必要時外側(cè)前鋸肌也可適當游離。分離過程注意嚴密止血，腔隙內(nèi)出血是術(shù)后包膜攣縮的重要原因之一。術(shù)前要測量乳房的基底寬度和乳房的高度，再根據(jù)乳房的體積選擇容積相當?shù)募袤w，置入前將硅膠假體置入慶大霉素生理鹽水中浸泡10min。假體置入后，用絲線縫合胸大肌外緣切口包埋固定假體。腋窩及胸壁假體內(nèi)后方各留置一根引流管后3-0可吸收鋒線皮內(nèi)縫合關(guān)閉切口。

1.4術(shù)后處理及隨訪:術(shù)后切口處加壓，尤其上方多放棉墊以防止假體上移。常規(guī)留置負壓引流管接引流瓶，防止皮下積液。拔除引流管后配用彈力內(nèi)衣固定假體，并開始按摩，以各個方向用手托起乳房向?qū)?cè)推移假體，堅持按摩6個月以上，每日2次，每次20min。根據(jù)術(shù)后病理及免疫細胞化學(xué)結(jié)果，常規(guī)選用化療及內(nèi)分泌治療。對上述所有病例均通過住院或門診復(fù)查形式進行隨訪。

2結(jié)果

28例早期乳腺癌患者均保留了乳頭乳暈復(fù)合體， 2例出現(xiàn)輕微并發(fā)癥:即1例皮下積液，1例部分乳頭缺血性壞死，2周后干痂脫落，自行愈合，3例重建乳房體積較健側(cè)略小。植入假體無破裂、無滲漏，無排斥反應(yīng)及包膜攣縮等并發(fā)癥發(fā)生，乳房外觀滿意，柔軟度好(圖1)。

參照重建乳房效果判定標準[1]:①優(yōu):重建乳房與健側(cè)乳房大小基本相等，位置對稱，患者非常滿意;②良:重建乳房與健側(cè)乳房大小位置相差不多，著裝后雙乳無明顯差別，患者比較滿意;③一般:雙側(cè)乳房明顯不對稱，著裝后雙乳差別明顯，患者不滿意;④差:重建乳房嚴重變形。全組15例優(yōu)，12例良，1例一般(術(shù)后外固定不良，導(dǎo)致乳腺假體向上移位，雙乳不對稱)。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間2～18個月，均無腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

3討論

3.1一期乳房重建:乳腺癌術(shù)后乳房重建是系統(tǒng)綜合治療乳腺癌的一個重要組成部分。乳房重建分一期和二期重建，本組均采用一期乳房重建即在乳腺癌手術(shù)的同時行乳房重建術(shù)，一期乳房重建是乳腺腫瘤治療的一大進展。其優(yōu)點:①治療疾病的同時又使病人不必經(jīng)歷失去乳房的心理痛苦，避免再次手術(shù)，降低了費用，身體畸形輕;②患者易于將重建的乳房作為身體的一部分，從而減少了心理障礙的發(fā)生率，提升了生活質(zhì)量;③不影響手術(shù)后的其他治療。保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)即刻乳房重建將成為早期乳腺癌治療的首選方法[2]。筆者對28 例早期乳腺癌開展了保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)后一期假體置入乳房重建術(shù)，乳房外觀滿意，柔軟度好，取得良好效果。全組乳腺癌患者隨訪2～18個月，所有病例均無腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

3.2 保留皮膚的全乳切除術(shù):保留皮膚的全乳切除術(shù)(skin-sparing mastectomy，SSM)最早由Toth等[3]于1991年提出，是指“術(shù)中切除全部腺體組織、乳頭乳暈、活檢瘢痕及任何距肉眼可見腫瘤1cm以內(nèi)的皮膚，正常皮膚包括乳房下皺襞應(yīng)予以保留”。這項技術(shù)在國外已得到普遍的開展。由于在切除全部乳腺的同時最大程度保留皮膚，使一期再造的美容效果大大提高。其優(yōu)勢在于:保留了完整的乳房下皺襞，增強雙側(cè)乳房對稱性和再造乳房的自然度，能獲得更好的美容效果;減少了手術(shù)瘢痕，胸部切口位置隱蔽，彌補了轉(zhuǎn)移皮瓣顏色差異的缺陷，對供區(qū)皮膚取材少;保留了皮膚感覺，有助于再造乳房的感覺恢復(fù)。在此基礎(chǔ)上，保留乳頭乳暈復(fù)合體(nipple-areolar complex， NAC)的全乳切除術(shù)也得到了應(yīng)用。Kissin等[4]認為，對于腫瘤直徑<5cm、腫瘤距乳頭乳暈的距離>2cm、乳頭外觀無異常、無溢液和同側(cè)腋窩無可觸及的腫大淋巴結(jié)者，可考慮保留NAC。保留了乳頭乳暈，使再造乳房更加完美，美容效果極大提高。對于腫瘤距離乳頭乳暈≥3cm的患者，可考慮保留乳頭乳暈復(fù)合體，但術(shù)中必須對乳頭基底組織多點取材送冰凍活檢，發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞則不予保留。

3.3 保留皮膚全乳切除術(shù)的腫瘤學(xué)安全性:近年來的研究[5-6]表明，乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)主要來自遺留的乳腺導(dǎo)管上皮而不是乳房皮膚組織，保留皮膚的乳房切除術(shù)和傳統(tǒng)根治術(shù)的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率相同，局部復(fù)發(fā)與腫瘤分期、大小、淋巴結(jié)狀態(tài)以及腫瘤的分化程度等因素有關(guān)，與保留乳房皮膚無關(guān)。因此，學(xué)者們認為對早期乳腺癌保留乳房的皮膚在腫瘤學(xué)上是安全的。本組采用切口緣距離腫瘤邊緣2cm以上的標準，對可疑皮膚行冰凍檢查可提高安全性。乳房再造時保留乳頭、乳暈可大大增加美容效果。Vyas等[7]研究表明，早期乳腺癌患者，腫塊距乳暈<2.5cm時，乳頭、乳暈浸潤的幾率為20%，而>2.5cm時，乳頭乳暈浸潤率為0。本組腫瘤距乳頭乳暈≥3cm、乳頭無溢夜、外觀無異常的患者均行保留乳頭乳暈的全乳切除術(shù)，術(shù)中行乳頭基底組織多點冰凍病理檢查證實無癌細胞浸潤。

3.4 乳房假體置入術(shù)的安全性:2004年Winkler等[8]的研究認為目前尚未發(fā)現(xiàn)硅凝膠假體隆乳增加乳腺癌發(fā)生危險的可能證據(jù).2005年Tindholdt等[9]對5萬名采用硅凝膠假體隆乳和乳房重建的挪威婦女進行回顧性調(diào)查研究后認為，雖有局部并發(fā)癥存在，但沒有發(fā)現(xiàn)硅凝膠假體置入與乳腺癌自身免疫缺陷發(fā)生相關(guān)的證據(jù)，最近，F(xiàn)riis等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，硅凝膠假體隆乳的丹麥婦女乳腺癌發(fā)病的風(fēng)險小于該國的普通人群，而且也未發(fā)現(xiàn)硅凝膠假體有致癌和延誤乳癌診斷的征象。另外，Brisson等[11]對加拿大安大略省和魁北克省1974～1989年間接受雙側(cè)硅凝膠假體置入隆乳的24558名婦女與同期接受其他假體置入整形治療的15893名婦女乳腺癌發(fā)病率進行比較后發(fā)現(xiàn)，兩者的乳腺癌發(fā)病率相近，也未發(fā)現(xiàn)她們其他部位癌癥發(fā)病風(fēng)險增加的證據(jù)，從而認為硅凝膠假體隆乳并未增加乳癌發(fā)病的長期風(fēng)險。本組28例患者行保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)。隨訪2～18個月均無腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。該術(shù)式只要病例選擇適當并不增加患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。大量臨床資料證實假體置入不會引發(fā)乳腺癌的發(fā)生，也不會增加乳腺癌術(shù)后的復(fù)發(fā)，硅膠假體置入是安全的[12]。

[參考文獻]

[1]Munhoz AM，Aldrighi C，Montag E，et al. Optimizing the nipple-areola sparing mastectomy with double concentric periareolar incision and biodimensional expander-implant reconstruction: aesthetic and technical refinements[J]. Breast，2009， 18(6):356-367.

[2]蔣宏傳，李發(fā)成，李杰.保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)后即刻假體植入再造乳房的探討[J].中國實用外科雜志，2005，25(2): 84-85.

[3]Toth BA， Forley BG， Calabria R. Retrospective study of the skin sparing mastectomy in breast reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg，1999， 104(1): 77-84.

[4]Kissin MW， Kark AE. Nipple preservation during mastectomy[J]. Br J Surg， 1987，74(1): 58-61.

[5]Kroll SS，Khoo A，Singletary SE，et al. Local recurrence risk after skin sparing and conventional mastectomy:a 6 year follow up[J]. Plast Reconstr Surg，1999，104(2): 421-425.

[6]Fersis N，Hoenig A，Relakis K，et al. Skin sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: incidence of recurrence in patients with invasive breast cancer[J]. Breast， 2004，13(6): 488-493.

[7]Vyas JJ， Chinoy RF， Vaidya JS. Prediction of nipple and areola involvement in breast cancer[J]. Eur J Surg Oncol，1998，24(1): 15-16.

[8]Winker E，Regev E， Bar ME， et al. Silicone gel-filled breast implants and breast cancer anupdate mid safety[J].Harefuah，2004，14(3): 222-226，244.

[9]Tindholdt Tr，Measic H，Tonseth KA，et a1. 40 years of silicone breast implants[J].Tidsskr Norlaege Foren，2005，125(6):739-741.

[10]Friis S，Holmich LR，Mclaughin JK，et a1. Cancer risk among danish women with cosmetic breast implants[J].Int J Cancer，2006，118(4):998-1003.

[11]Brisson J， Holowaty EJ， Villeneuve PJ， et a1. Cancer incidence in acohort of ontario and queber women having bilateral breast augmentation[J].Int J Cancer，2006，118(11): 2854-2862.

[12]Wang HY，Ali RS，Chen SC，et al. One-stage immediate breast reconstruction with implant following skin-sparing mastectomy in Asian patients[J]. Ann Plast Surg，2008，60(4):362-366.

[收稿日期]2010-03-08 [修回日期]2010-04-28

編輯/張惠娟