[摘要]目的:探討擴張后胸三角皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕的護理要點。方法:回顧分析102例采用擴張后胸三角皮瓣修復(fù)燒燙傷后頸面部瘢痕的患者的護理過程。結(jié)果:102例中12例擴張器自切口處外露，但未影響手術(shù)效果。皮瓣轉(zhuǎn)移后7例單側(cè)尖端皮瓣血運障礙，自行愈合后色素減退;1例單側(cè)轉(zhuǎn)移，皮瓣壞死;其余效果良好。結(jié)論:術(shù)前進行心理護理至關(guān)重要;術(shù)后加強基礎(chǔ)護理，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，注意觀察皮瓣血運是皮瓣轉(zhuǎn)移成活的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]皮瓣移植;瘢痕;護理

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)04-0592-02

The nursing method of using deltopectoral flap to repair scar on face and neck after dilatation CHEN Xiao-min，LIU Yun-jing，MA Xian-jie，DIAO Jian-sheng，WANG Chun-fang，XUE La，GIU Yuan-yuan

(Department of Plastic Surgery，Xijing Hospital，the Fourth Military Medical Univers ity，Xi' an 710032，Shaanxi，China)

Abstract:ObjectiveTo study the nursing method of using deltopectoral fla to repair scar on face and neck after dilatation. MethodsRetrospectively analyzed the nursing care of 102 patients who have accepted deltopectoral fla to repair scar on face and neck after dilatation. ResultsThere were 12 cases of dilator revealing from incisal opening， which did not affect the result of operation，7 cases of having no good blood supply in peak flap and hypopigmentation after healing itself，1 case of flap necrosising.Others had good result.ConclusionMental nursing is very important before operation.Enhancing basic nursing and preventing complication actively after operation.It is critical for skin flap transplantation to observe blood supply of flap.

Key words:skin flap transplantation;scar;nursing

皮膚擴張術(shù)是修復(fù)面頸部瘢痕的常用方法，用胸三角區(qū)擴張后皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移一次性修復(fù)較大面積的面頸部瘢痕，臨床操作簡便，術(shù)后外觀改善良好，可以取得理想的修復(fù)效果[1-2]。近兩年來我科應(yīng)用胸三角皮瓣修復(fù)燒燙傷導(dǎo)致的面頸部大面積瘢痕患者102例，除1例單側(cè)轉(zhuǎn)移，皮瓣壞死，其余病例手術(shù)均獲得滿意效果。我科護理人員通過探索和實踐，既保證了手術(shù)的成功，又減輕了患者的痛苦，取得了十分滿意的護理效果?，F(xiàn)將圍手術(shù)期的護理體會報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料:本組102例，年齡6～41歲，均為燒燙傷后面頸部瘢痕，其中單側(cè)39例，雙側(cè)63例，修復(fù)瘢痕面積38cm×13cm～8cm×7cm。單側(cè)擴張后胸三角皮瓣最大面積22cm×12cm，最小9cm×7cm。

1.2手術(shù)方法:胸三角皮瓣預(yù)擴張術(shù):胸三角皮瓣[3]位于一側(cè)上胸部，上界為鎖骨下線，下界為第4或第5肋間，外側(cè)界為肩三角肌區(qū)，內(nèi)側(cè)界為胸骨外緣2.0cm處。在胸三角皮瓣供區(qū)，成人可植入500ml或600ml擴張器，兒童可植入200ml或450ml擴張器。植入擴張器的切口多選擇在鎖骨下。在深筋膜下層銳性剝離，將擴張囊植入剝離好的腔隙后展平，并將擴張器的注射壺置于胸鎖關(guān)節(jié)區(qū)。擴張囊植入術(shù)后5～6天開始注液擴張，一般注液量為額定容量的15%左右。

據(jù)筆者臨床經(jīng)驗，如胸三角皮瓣預(yù)擴張良好，足夠修復(fù)一側(cè)面部瘢痕，故先將面部瘢痕切除、松解，使眼、鼻、口恢復(fù)正常的解剖位置，據(jù)修復(fù)面積大小、距離，設(shè)計皮瓣，同時要兼顧斷蒂時修復(fù)剩余瘢痕所需皮瓣的面積。轉(zhuǎn)移到面部的胸三角皮瓣，3周經(jīng)延遲后，斷蒂修復(fù)下唇、頦、頸部瘢痕。

1.3 治療結(jié)果:102例中12例擴張器自切口處外露，但未影響手術(shù)效果。皮瓣轉(zhuǎn)移后7例單側(cè)尖端皮瓣血運障礙，自行愈合后色素減退。1例單側(cè)轉(zhuǎn)移，皮瓣壞死，余效果良好。

2護理措施

2.1心理護理:心理護理貫穿于患者治療和康復(fù)的整個過程[4]。由于意外對患者容貌造成傷害，此類患者往往都表現(xiàn)為性格孤辟、內(nèi)向、自卑、焦慮、膽小，情緒低落，不愿與人交流?；颊吆图覍賹κ中g(shù)抱有很高的期望。對于此種情況護士應(yīng)主動與患者交流，耐心、詳細地向患者介紹與手術(shù)相關(guān)的知識，針對患者術(shù)后可能會出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，幫助患者作好充分的思想準備，從而來減輕患者對手術(shù)的恐懼感。同時還要向患者說明此種手術(shù)的特點，應(yīng)用胸三皮瓣術(shù)后3周頭頸要固定于前屈位，這樣會給患者造成不適和生活困難，使其產(chǎn)生緊張、煩躁心理，故要向患者說明情況，并指導(dǎo)患者作頸部運動及頸前屈鍛煉以提高術(shù)后的耐受力。讓患者了解與本病有關(guān)的健康知識、消除其顧慮，主動配合手術(shù)治療。

2.2術(shù)前準備:協(xié)助醫(yī)師完善各項檢查，了解患者心肺功能，并結(jié)合患者實際，有針對性地進行術(shù)前指導(dǎo)。預(yù)防呼吸道感染，若有慢性呼吸道感染應(yīng)在感染控制后手術(shù)，特別注意有無咳嗽癥狀，以防影響術(shù)后皮瓣的成活。前胸有慢性潰瘍者應(yīng)盡量控制感染，及時處理創(chuàng)面，達到無膿性分泌物，創(chuàng)面肉芽新鮮時方可手術(shù)。同時要加強口腔護理，指導(dǎo)患者做好口腔清潔。面頸部的清潔衛(wèi)生應(yīng)更徹底、全面。另外，此類手術(shù)在術(shù)前應(yīng)練習(xí)低頭含胸位，以便在術(shù)后很好的配合治療。

3術(shù)后護理

3.1 加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥

3.1.1體位護理:患者取低頭含胸位，肩下墊軟枕，告知患者頸部制動，保持頸部中立位，妥善制動，避免皮瓣牽拉、受壓，利于血液循環(huán)。囑患者斷蒂手術(shù)前不能抬頭。本組1例患者因夜間睡覺時，平臥導(dǎo)致皮瓣呈暗紫色，經(jīng)調(diào)整頭部位置，皮瓣血運改善。低頭含胸位易使頸部肌肉過度牽拉，患者易產(chǎn)生酸脹感，每日晨、晚間護理為患者做兩次頸肩部按摩。

3.1.2 擴張器注液的護理:一般術(shù)后5～6日注液擴張，主要看表面皮膚承受的張力是否過大，若張力不大，表面皮膚未出現(xiàn)蒼白，充血反映良好即可盡早注液，但必須掌握囊內(nèi)壓不可過高，以少量多次注液為好。每次的注液量為擴張器額定容量的10%～15%，以擴張囊對表面皮膚產(chǎn)生一定的壓力而又不阻斷表面皮膚的血流為度。若注液后皮膚蒼白，充血反應(yīng)消失，3～5min后血供不恢復(fù)，應(yīng)立即回抽部分液體，直到皮膚的毛細血管充盈實驗恢復(fù)正常。隨著注液量的增多，擴張器部位逐漸隆起增大，為避免因重力原因?qū)е聰U張器下垂、移位，臨床上根據(jù)此特殊部位給予彈力繃帶托起，將擴張囊向上懸吊，這樣避免了因重力原因?qū)е聰U張器的下垂和移位[5]。擴張器術(shù)后注液擴張均由護士操作，因此嚴格無菌操作，防止感染，依據(jù)不同情況掌握好注射間隔時間及每次注液量尤為重要。

3.2 局部皮瓣的護理與觀察:通過局部包扎留出的觀察窗，每小時觀察皮瓣血運及腫脹情況。如果發(fā)現(xiàn)血運不好及時通知醫(yī)師處理。正常皮瓣呈淡紅或微紅色。血運危象一般發(fā)生在術(shù)后72h內(nèi)。皮瓣顏色蒼白，則提示動脈供血不足;皮瓣顏色加深，甚至紫紅，則應(yīng)警惕血管危象的發(fā)生。同時要密切觀察皮瓣溫度變化。若局部動脈供血不足，則皮溫下降，皮瓣顏色蒼白，毛細血管充血反應(yīng)差或消失;當(dāng)靜脈回流不暢時，則皮瓣瘀血，局部溫度升高。術(shù)后皮瓣均有輕度腫脹，一般4天左右開始消退。 若腫脹嚴重，應(yīng)拆除縫線以緩解癥狀。如皮瓣色澤良好，術(shù)后6h，可改為2h觀察1次皮瓣血運，詳細記錄并做好交接班。本組病例中有1例患者分別于術(shù)后24h發(fā)現(xiàn)皮瓣青紫色，說明靜脈回流受阻，立即給予低分子右旋糖酐500ml靜滴，罌粟堿30mg，妥拉蘇林25mg肌肉注射，打開皮瓣敷料，用稀釋后的肝素注射液滴入傷口內(nèi)，經(jīng)處理后，血運恢復(fù)正常。

3.3 引流管的護理:首先保持引流管的通暢，切勿將管道打折、扭曲;觀察引流液的顏色、量，若引流物色澤鮮紅、量大于100ml、局部劇痛、有壓迫癥狀，應(yīng)懷疑出血，立即予以處理;及時抽吸引流液，一般術(shù)后3～4天拔除引流管。

3.4 口腔、鼻腔護理:患者術(shù)后因鼻腔分泌物及進食極易導(dǎo)致污染傷口，應(yīng)及時清洗。保持傷口清潔，防止傷口感染，每日2次用棉簽沾上0.9%生理鹽水清洗鼻腔分泌物及食物殘渣。做好口腔護理，可用0.02%呋喃西林或多貝爾氏液護理口腔，3次/日。

3.5 呼吸道護理:床邊備吸引器、氣管插管、氣管切開包等急救器械。保持呼吸道通暢，常規(guī)持續(xù)行鼻導(dǎo)管吸氧，流量2～4 L/min。定時翻身、叩背、吸痰，霧化吸入。術(shù)后48～72h密切觀察呼吸的頻率、節(jié)率、深淺度，防止因皮瓣出血或水腫壓迫致呼吸困難。若遇有呼吸困難者應(yīng)立即拆開敷料，檢查傷口。本組1例術(shù)后12h因皮下血腫壓迫引起呼吸困難，經(jīng)拆除包扎敷料、清理血腫后呼吸改善。

3.6功能鍛煉:患者因3周時間頭頸前屈暫不適應(yīng)恢復(fù)至正常體位，因此枕頭不宜立即變矮，可逐漸降低高度，并繼續(xù)按摩頸部幫助恢復(fù)。皮瓣完全成活并拆線后，指導(dǎo)患者在頸托的保護下做仰頸活動>1 000次/天。酌情給予吹口哨、張嘴、閉嘴、睜眼、閉目、皺眉頭、轉(zhuǎn)眼球等練習(xí)，以免發(fā)生繼發(fā)性攣縮。

4討論

面頸部瘢痕是燒燙傷或者外傷導(dǎo)致的一種常見的面部畸形，給患者帶來很大的痛苦，而面頸部瘢痕的修復(fù)常見的方法是利用游離皮瓣轉(zhuǎn)移或者植皮來修復(fù)瘢痕，這種手術(shù)方法在有皮源的情況下，雖可以一次修復(fù)，但手術(shù)時間長，術(shù)后不可避免出現(xiàn)色素沉著，皮片攣縮等，仍難滿足患者的美容要求[6]。胸前區(qū)與面部皮膚色澤、質(zhì)地相近，因此筆者采用擴張后的胸三角皮瓣修復(fù)面、頦、頸部瘢痕，臨床操作簡便，術(shù)后外觀改善良好，效果較為滿意[2]。但由于胸三角皮瓣位置原因，體位特殊，轉(zhuǎn)移至面部后未斷蒂3周內(nèi)，患者頭部不能后仰，頸部活動受限。因此，術(shù)前后的良好護理至關(guān)重要?；颊呤中g(shù)后要將頭前屈3周左右，一般長時間固定此位置會給患者帶來很大痛苦。而本組102例患者均因術(shù)前后進行了耐心的解釋和詳細的圍手術(shù)期的宣教，加強術(shù)前訓(xùn)練，使患者都有了充分的準備，足夠的信心，較快的適應(yīng)了術(shù)后的整個過程，術(shù)后在保證有效制動的前提下盡可能幫助患者采取舒適臥位。另外，皮瓣血運的觀察是皮瓣轉(zhuǎn)移成活的關(guān)鍵，在這一環(huán)節(jié)的護理上必須引起高度重視。術(shù)前后對患者進行耐心細致的護理，將會促使患者積極配合治療，有助于手術(shù)的成功。

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[收稿日期]2009-12-20 [修回日期]2010-02-20

編輯/何志斌