[摘要]目的:探討注射隆乳材料(聚丙烯酰胺水凝膠)取出術(shù)后殘留結(jié)節(jié)的處理方法，以便盡可能減少材料殘留對人體的影響。方法:根據(jù)注射隆乳材料取出術(shù)后殘留結(jié)節(jié)的分布不同，采用B超體表定位切開法和(或)B超引導(dǎo)下真空輔助微創(chuàng)旋切法。對于分布于胸大肌內(nèi)的結(jié)節(jié)，需采用切開法取出;而對于分布于腺體內(nèi)的結(jié)節(jié)，則可選擇切開法或微創(chuàng)旋切法取出。本組患者32例54側(cè)，按方法分成三組:切開組(13例22側(cè))、微創(chuàng)組(15例25側(cè))以及切開+微創(chuàng)組(4例7側(cè))。結(jié)果:術(shù)后半年左右來院復(fù)診，各組結(jié)果如下:①切開組，乳房表面可見切口瘢痕，2例2側(cè)可見局部輕度塌陷，B超示1例1側(cè)乳腺內(nèi)殘留3個結(jié)節(jié)，長徑均小于0.5cm;②微創(chuàng)組，乳房表面無瘢痕，1例1側(cè)可見局部輕度塌陷，B超示1例2側(cè)乳腺內(nèi)分別殘留1個和2個結(jié)節(jié)，長徑均小于0.5cm;③切開+微創(chuàng)組，乳房表面可見切口瘢痕，外形無明顯變化，B超示無明顯材料殘留。三組患者均感滿意。結(jié)論:對于注射隆乳材料取出術(shù)后殘留結(jié)節(jié)，根據(jù)其分布不同，采用B超體表定位切開法和(或)B超引導(dǎo)下真空輔助微創(chuàng)旋切法，可最大限度地取出殘留材料。微創(chuàng)旋切法適合于乳腺內(nèi)結(jié)節(jié)的清除，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞]注射隆乳;結(jié)節(jié);乳腺真空輔助旋切系統(tǒng)

[中圖分類號]R622[文獻標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)04-0467-03

Treatment of residual tubercle left after removing injected breast-augmenting material

LUO Jian-guo，F(xiàn)U Jian-min，GAO Xiang

(Department of Plastic Surgery，Shenzhen Maternity and Child Health Care Hospital Affiliate to Southern Medical University，Shenzhen 518048，Guangdong，China)

Abstract: ObjectiveInvestigate the treatment of residual tubercle left after removinginjected breast-augmenting material (polyacrilamide hydrogel)，so as to minimize the effects from materialresiduals on human bodies.MethodsAccording to the different distributions of residual tubercles，ultrasonic body surface oriented incision surgery and (or) ultrasonic oriented vacuum auxiliary minimally invasive rotary-cutting surgery shall be adopted. If tubercles scatter inside pectoral muscle，incision method shall be adopted.If the tubercles scatter inside the mammary gland， incision or minimally invasive rotary-cutting method could be chosen. There are 32 patients suffering from the disease，totally 54 sides in the group，classified into the following groups:Cutting Group (including 13 cases，totally 22 sides)，Slim-trauma Group (including 15 cases，totally 25 sides)，and Cutting and Slim-trauma Group (including 4 cases，totally 7 sides).ResultsThe result for each group was as follows after subsequent visit around half a year of operation: ① In Cutting Group，cutting scars can be seen in the surface of breast.While partial mild sink can be seen in 2 cases，totally 2 sides; 3 tubercles remained inside the mammary gland displayed in type-B ultrasonic，whose major diameters are all less than 0.5 cm. ② In Slim-trauma Group， there are no scars in the surface of breast; while partial mild sink can be seen in 1 case，totally 1 side; and 1 and 2 tubercles remained inside 1 case， representing 2 sides respectively displayed in type-B ultrasonic， whose major diameters are both less than 0.5cm. ③ In Cutting and Slim-trauma Group， cutting scars can be seen on the surface of breast.There are no obvious residual materials displayed in type-B ultrasonic. Patients in the above three groups are all satisfied with treatment.ConclusionIn accordance with differences in distributions， ultrasonic body surface oriented incision surgery and ╱orultrasonic oriented vacuum auxiliary slim-trauma rotary-cutting surgery for treatment of residual tubercle left after removing injected breast-augmenting material can be adopted， and residual materials can be removed to the utmost extent.Slim-trauma rotary-cutting removing surgery is suitable for removing on tubercles inside mammary gland，which has the advantages of little trauma，fast recovery and better cosmetic result.

Key words: injected breast-augmenting; tubercle; mammary gland vacuum auxiliary rotary-cutting system

近些年，已實施過聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)的患者因并發(fā)癥等原因要求取出者明顯增多。但是取出術(shù)后殘留水凝膠結(jié)節(jié)是我們面臨的難題。我科自2006年起對32例注射隆乳材料取出術(shù)后殘留結(jié)節(jié)的患者，采用B超體表定位切開法和(或)B超引導(dǎo)下真空微創(chuàng)旋切法清除殘留材料，取得了滿意的效果。

1資料和方法

1.1 臨床資料:本組32例患者均為女性，年齡22～45歲，中位年齡30歲?；颊甙肽曛?年前均曾行注射隆乳材料抽吸術(shù)，因術(shù)后均殘留材料結(jié)節(jié)而來我科就診，其中有12例訴患側(cè)乳房有不同程度疼痛。入院行彩色B超檢查，示32例54側(cè)乳房見大小不等的無回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大長徑約4.5cm，數(shù)量1個至數(shù)十個不等，分布于腺體內(nèi)(包括其后間隙)和(或)胸大肌內(nèi)(包括其深面)。

1.2儀器設(shè)備:乳腺真空輔助旋切系統(tǒng)為美國強生公司生產(chǎn)的麥默通(Mammotome)，由旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關(guān)軟件等組成。這里使用旋切刀8G，外刀頭前端有凹槽(長為23mm)，內(nèi)刀頭可伸縮進行旋轉(zhuǎn)切割，見圖1。B超采用西門子高頻超聲儀，探頭頻率7.5～10TMHz。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1B超體表定位切開法:術(shù)前B超定位，并在體表作出標(biāo)記，術(shù)時取標(biāo)記處附近作切口，或取乳暈緣作切口，長1～4cm不等。局麻后，切開皮膚、腺體，達(dá)材料結(jié)節(jié)處，利用刮匙將材料刮出，再用生理鹽水多次沖洗、負(fù)壓吸引，直至清亮為止。如發(fā)現(xiàn)周圍腺體或胸大肌肌束組織變性，可切除之。創(chuàng)面嚴(yán)密止血。最后切口分層縫合。

1.3.2B超引導(dǎo)下真空微創(chuàng)旋切法:患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，用B超行體表定位，標(biāo)記結(jié)節(jié)位置。選取乳房外側(cè)作穿刺進針點，使用22G長針頭沿腺體后間隙路徑注射麻藥至結(jié)節(jié)底部及穿刺通道。在該點用尖刀片切開皮膚約4mm，用旋切刀頭從切口伸入，經(jīng)腺體后間隙，到達(dá)結(jié)節(jié)深面(圖2)，在B超引導(dǎo)下調(diào)整刀槽與結(jié)節(jié)的位置關(guān)系，使結(jié)節(jié)與旋切刀頭在同一平面，并盡可能使刀槽靠近結(jié)節(jié)(圖3)。通過控制面板，對結(jié)節(jié)行多次旋切及負(fù)壓吸引，直到超聲影像顯示或切出標(biāo)本觀察無材料殘留(圖4)。在此過程中，如見較多材料顆粒散落在刀頭內(nèi)壁上，可用長針頭將生理鹽水注入刀頭內(nèi)沖洗并抽吸。然后改變刀頭方向，切取另一個結(jié)節(jié)。術(shù)畢，退出刀頭，用無菌紗塊露蓋傷口，再以彈性繃帶加壓包扎至少48h。

2結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果:本組注射隆乳村料取出術(shù)后殘留結(jié)節(jié)患者32例54側(cè)，按方法分成三組:切開組(13例22側(cè))、微創(chuàng)組(15例25側(cè))、切開+微創(chuàng)組(4例7側(cè)，其中每側(cè)切開+微創(chuàng)2例3側(cè)，一側(cè)切開+微創(chuàng)、另一側(cè)微創(chuàng)2例)。術(shù)后半年左右來院復(fù)診，各組結(jié)果如下:①切開組，乳房表面可見切口瘢痕， 2例2側(cè)可見局部輕度塌陷，B超示1例1側(cè)乳腺內(nèi)殘留3個結(jié)節(jié)，長徑均小于0.5cm;②微創(chuàng)組，乳房表面無瘢痕，1例1側(cè)可見局部輕度塌陷，B超示1例2側(cè)乳腺內(nèi)分別殘留1個和2個結(jié)節(jié)，長徑均小于0.5cm;③切開+微創(chuàng)組，乳房表面可見切口瘢痕，外形無明顯變化，B超示無明顯材料殘留。三組患者均感滿意，且原有疼痛癥狀的患者疼痛明顯緩解或消失。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥:本組32例中，1例1側(cè)使用微創(chuàng)旋切法的患者發(fā)生術(shù)后血腫，直徑約2.5cm，給予穿刺抽吸，并重新加壓包扎，1周后恢復(fù)。本組病例無1例發(fā)生傷口感染或愈合不良。

3討論

據(jù)文獻報告[1]，聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)可引起出血、感染、胸大肌炎、結(jié)節(jié)(或稱硬結(jié))、水凝膠移位等并發(fā)癥，其中結(jié)節(jié)的發(fā)生率最高，結(jié)節(jié)占所有并發(fā)癥中的比例可達(dá)65.1%。許多患者實施材料取出術(shù)后，仍殘留少量水凝膠，主要以結(jié)節(jié)形式存在。

3.1結(jié)節(jié)形成的原因:主要原因是注射隆乳時注入部位或?qū)哟尾徽_，或多點注射等。若將水凝膠注入乳腺內(nèi)，或注入到胸大肌筋膜下或肌肉內(nèi)均容易形成結(jié)節(jié)。此外，在持續(xù)張力或外力擠壓下，水凝膠顆?？上蛳袤w或胸大肌方向移位，并聚集形成結(jié)節(jié)。

3.2目前取出水凝膠結(jié)節(jié)常用的處理方法:主要有抽吸法、手術(shù)切開取出法以及內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下取出法。抽吸法，是指將生理鹽水注入結(jié)節(jié)內(nèi)，再用穿刺針進行抽吸水凝膠。麥慧[2]認(rèn)為該方法不能徹底清除水凝膠，而且手術(shù)中盲目抽吸還會造成注射物的移位、種植。

目前，大部分學(xué)者主張采取手術(shù)切開取出的方法，因為在直視下操作，可徹底清除水凝膠，并且術(shù)中可同時切除結(jié)節(jié)周圍包膜及被水凝膠浸潤的廣泛變硬的組織。孫寶東[3]認(rèn)為切開法和抽吸法相比，清除材料相對更徹底，乳腺組織紊亂程度更輕。并更能減少對乳腺疾病診斷的干擾。該方法也有局限性，切口瘢痕明顯，如果結(jié)節(jié)分布較廣泛，就需要多個切口，影響美觀。對乳腺內(nèi)散在較小結(jié)節(jié)也無法根除。

關(guān)于應(yīng)用內(nèi)窺鏡輔助清除水凝膠，唐慶[4]等認(rèn)為內(nèi)窺鏡下操作準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小，切口隱蔽，符合美學(xué)要求。如果使用B超定位，有助于取出更多結(jié)節(jié)。但對乳腺內(nèi)小結(jié)節(jié)仍無法根除。

3.3 應(yīng)用真空微創(chuàng)旋切系統(tǒng)清除水凝膠結(jié)節(jié)的可行性:2004年美國FDA正式批準(zhǔn)Mammotome真空輔助旋切系統(tǒng)可以用于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)乳腺病灶的完全切除。2006年我國國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)該項技術(shù)在國內(nèi)用于臨床。該方法具有創(chuàng)傷小、美容效果好、術(shù)后并發(fā)癥少、一個穿刺口可切除多個乳腺病灶等特點[5]。作者認(rèn)為該技術(shù)同樣適用于殘留水凝膠結(jié)節(jié)的清除:一是手術(shù)在B超監(jiān)視下進行，定位準(zhǔn)確，結(jié)節(jié)周圍變性組織可一并切除;二是該方法不會造成材料的移位、種植，因為在切除結(jié)節(jié)過程中，外刀頭始終保持在原位，僅內(nèi)刀頭在旋轉(zhuǎn)切割，且保持著負(fù)壓。該方法既有切開法清除徹底的優(yōu)點，又避免了乳房正面的切口瘢痕。

3.4注射隆乳材料取出術(shù)后殘留結(jié)節(jié)的處理策略:如結(jié)節(jié)單分布于胸大肌內(nèi)，則要采用切開法取出，不宜采用微創(chuàng)旋切法，因肌肉切面易滲血，術(shù)后易并發(fā)血腫。

如結(jié)節(jié)單分布于腺體內(nèi)，則可選擇切開法或微創(chuàng)旋切法。具體地，如結(jié)節(jié)分布較散，超過二個象限，建議使用微創(chuàng)旋切法，相反，如結(jié)節(jié)分布較集中，根據(jù)患者意愿選擇其中任意一種方法均可。如同側(cè)上述兩種情況均存在，則根據(jù)結(jié)節(jié)在腺體內(nèi)分布情況來決定。如分布較集中，可單采用切開法取出;如分布較散，可先行微創(chuàng)旋切法清除腺體內(nèi)的結(jié)節(jié)，3個月后再行切開法清除胸大肌內(nèi)的結(jié)節(jié)。

總之，無論選擇切開法還是選擇微創(chuàng)旋切法，不能因追求百分之百取出而犧牲過多的正常腺體組織，尤其是對于尚未生育的年輕患者，以避免術(shù)后乳房的明顯變形及今后哺乳功能的喪失。

[參考文獻]

[1]魯開化，劉會省，金寶玉.聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳后并發(fā)硬結(jié)的原因及其處理[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2006，15(10):1142-1144.

[2]麥慧.聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及處理[J].中華整形外科雜志，2006，22(4):276-278.

[3]孫寶東，常曉燕，閆迎軍，等.不同處理方法治療注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥效果分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2006，15(10):1147-1150.

[4]唐 慶，蘇愛云，古 健，等.內(nèi)窺鏡輔助清除聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后異物并一期假體置入[J].中華整形外科雜志，2006，22(3):18 3-184.

[5]王建東，李席如，馬冰，等. Mammotome真空輔助旋切系統(tǒng)在多發(fā)性乳腺腫塊微創(chuàng)切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華乳腺病雜志，2008，2(4):22-24.

[收稿日期]2009-12-13 [修回日期]2010-03-21

編輯/張惠娟