1美國(guó)首例接近全臉范圍的人臉移植:大量復(fù)合組織損傷修復(fù)的范例

據(jù)以往的研究，修復(fù)一個(gè)成人的頭、臉部軟組織缺損需要大于1200cm2以上的材料。而作為自體材料缺少如此大面積的供區(qū)，即便是可能切取的最大的組織瓣供區(qū)的肩胛-肩胛旁瓣也只夠修復(fù)全面部缺損的48%。在我們研究關(guān)于全臉同種異體移植的過程中，2005年法國(guó)和中國(guó)相繼報(bào)道了人臉移植成功的資料。

我們于2008年12月為一名因槍彈傷導(dǎo)致Le Fort III型面部畸形的女性進(jìn)行了包括皮膚、軟組織和骨組織的同種異體全臉約80%缺損的移植術(shù)。這是美國(guó)首例、也是接近全臉移植的成功病例?，F(xiàn)在報(bào)道的是術(shù)后8個(gè)月的資料。

資料:2004年9月，一名女性因獵槍爆炸引起的面部嚴(yán)重?fù)p傷，經(jīng)當(dāng)?shù)丶本群?個(gè)月，來院治療。帶有氣管切開導(dǎo)管和經(jīng)皮置入的胃造瘺胃管。面部傷情:鼻部缺失、頰部、上唇、及右眼球缺失;上頜、下頜骨齒槽和牙齒缺失;左眼殘留很弱的視力;沒有嗅覺、鼻道不通;營(yíng)養(yǎng)差，靠胃管供食。重點(diǎn)是面中部缺損，上頜骨、雙側(cè)顴骨、雙側(cè)眶骨和鼻骨缺失。傷后3個(gè)月接受常規(guī)自體組織整形修復(fù)，包括:游離腓骨皮瓣、顱頂部筋膜瓣、股前游離皮瓣、前臂橈側(cè)皮瓣等。后因效果不佳，于傷后4年的2008年12月，對(duì)這名45歲的患者進(jìn)行了全臉同種異體移植術(shù)，供者為一名腦死亡的女性，經(jīng)22h完成換臉手術(shù)。

手術(shù)過程:供區(qū)和受區(qū)準(zhǔn)備(略)。主要程序:①按Le Fort III的病情進(jìn)行受區(qū)的準(zhǔn)備工作;②左側(cè):供體的面總動(dòng)脈與受區(qū)的面總動(dòng)脈、供體的頸外靜脈與受區(qū)的頸外靜脈、供體的面后靜脈與受區(qū)面后靜脈各行端端吻合。缺血時(shí)間為160min;③右側(cè):供體面總動(dòng)脈與受區(qū)同名動(dòng)脈、供體面靜脈與受區(qū)面靜脈吻合;④修復(fù)雙側(cè)面神經(jīng);⑤用Medpor 聚乙烯重建雙側(cè)眶底;⑥重建雙側(cè)下瞼;⑦將供體完整地與受區(qū)縫合，完成手術(shù)。

術(shù)后免疫及感染預(yù)防:術(shù)后使用的免疫抑制劑:corticosteroids、tacrolimics和mycophenolate mofetil;預(yù)防感染用ganciclovir(5mg/kg 2/日)接著用valganciclovir 900mg等。對(duì)排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，術(shù)后始10周，每周取皮膚和粘膜組織檢查，之后每月檢查一次。如發(fā)現(xiàn)異?？呻S時(shí)檢查。

結(jié)果:患者接受全臉移植后，整個(gè)恢復(fù)過程很平順，沒有出現(xiàn)顯微外科術(shù)后的并發(fā)癥，移植組織未出現(xiàn)缺血或瘀血情況。每日通過胃管供給營(yíng)養(yǎng)3次，傷口縫線于術(shù)后4周拆除，愈合良好。全過程只輸血2個(gè)單位。術(shù)后8個(gè)月，未發(fā)生排斥反應(yīng)。但在術(shù)后第47天，常規(guī)進(jìn)行粘膜檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)有Banff III/IV 排斥現(xiàn)象，經(jīng)過用1g solu-Medrol處理，72h后這種現(xiàn)象消失。此后未再發(fā)生類似反應(yīng)。不過在隨診期間有過兩次一過性白細(xì)胞下降的現(xiàn)象，一次見于術(shù)后第3周、第二次見于術(shù)后第6個(gè)月。

術(shù)后，患者已恢復(fù)大部分生理功能:可以通過鼻孔呼吸、有了嗅覺、可以用杯子飲水—這是一種面部移植體復(fù)合功能恢復(fù)的表現(xiàn)，能吃硬食，能說話。隨著隨診時(shí)間的延伸，各種功能改善不斷提升，說話功能及肌肉運(yùn)動(dòng)功能逐漸增強(qiáng)。但移植體的兩側(cè)組織下垂，外觀欠佳，需要修整，計(jì)劃在術(shù)后12月處理。至今患者精神狀態(tài)恢復(fù)良好，變得對(duì)美容更為“挑剔”，自信心增強(qiáng)，并主動(dòng)與社會(huì)交往?，F(xiàn)已與家人和諧生活。

討論:從2004年起我們就進(jìn)行關(guān)于換臉術(shù)的研究和各種準(zhǔn)備，由于煩瑣的批準(zhǔn)程序和手術(shù)對(duì)象的選擇等，美國(guó)首例換臉術(shù)至2008年12月才完成。不過本例完成了全臉80%的缺損的修復(fù)。術(shù)后8個(gè)月的資料顯示，患者獲得了滿意的復(fù)合功能—能經(jīng)鼻呼吸、能吃硬食、能完成用杯子飲水這種復(fù)合性功能的動(dòng)作。這是一個(gè)大面積復(fù)合組織缺失修復(fù)成功的范例。不過，這并不意味著它不存在潛在的危險(xiǎn)，甚至是嚴(yán)重的危險(xiǎn)性。從本例成功后又有5例換臉術(shù)成功的報(bào)道，來自:法國(guó)、波斯頓、西班牙等，全世界全臉移植的資料已達(dá)9例。

同種異體換臉術(shù)的熱潮興起，提示面部嚴(yán)重大面積組織修復(fù)有了一種高層次的處理技術(shù)。不過，至今的9例換臉成功的病例中，已有2例死亡的報(bào)道，中國(guó)的一例死于術(shù)后2年，法國(guó)的一例死于2009年4月。29%的死亡率是一個(gè)不小的比率。與手移植相比，只要將排斥的肢體截除，可以保全患者的生命。

資料顯示，手術(shù)是成功的，術(shù)后功能獲得也是滿意的。這種技術(shù)對(duì)于修復(fù)面部大面積嚴(yán)重缺損傷是一種先進(jìn)的技術(shù)。但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度和較高的死亡率看，這是否是一種不適當(dāng)?shù)?、甚至有害的術(shù)式?

(譯者注:同種異體組織的移植是一種修復(fù)組織缺損(失)的有效技術(shù)，器官移植已經(jīng)不是一種生疏的方法，腎臟移植早已成為挽救大量腎功能障礙者生命的成熟的方法，長(zhǎng)期存活已成為事實(shí)。其他臟器移植也風(fēng)行全球，心臟、肝臟、小腸、肺臟等的移植都已成功，肢體移植也有成功的報(bào)道。作為抗原性很強(qiáng)的皮膚組織移植，目前還是個(gè)難題。這也是面部同種移植出現(xiàn)較遲的原因。然而隨著免疫抑制科學(xué)研究水平的提高，全臉移植術(shù)終于問世了。至今已有幾例仍然存活，表明這種技術(shù)正在接受時(shí)間的考驗(yàn)。美國(guó)作者此例成功，說明真正的全臉置換術(shù)有可能成為現(xiàn)實(shí)。作者因兩例死亡而引發(fā)的擔(dān)心，也不無道理。不過具體問題要具體分析。這兩例死亡的原因，可能與手術(shù)的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)、免疫抑制劑的負(fù)效應(yīng)或其他因素有關(guān)。據(jù)我院一例分析，其結(jié)果是由于與手術(shù)本身無關(guān)的原因。我們認(rèn)為，對(duì)于剛剛興起的換臉術(shù)的成功是不容置疑的。隨著術(shù)后處理水平的提高，只要嚴(yán)格選擇對(duì)象，強(qiáng)化術(shù)后的監(jiān)測(cè)和護(hù)理，換臉術(shù)必將象其他器官移植一樣，為患者帶來長(zhǎng)期的福音!)

[摘譯自 Plast Reconstr Surg，2010，125:111-124]

[第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院全軍整形外科研究所 李薈元摘譯]

頜面美容

1前鋸肌復(fù)合瓣重建大面積口腔頜面部缺損:一種新的神經(jīng)肌肉瓣

在頜面部大面積缺損領(lǐng)域難以有足夠的恢復(fù)美觀和功能的結(jié)果。這項(xiàng)研究目的是評(píng)估使用前鋸肌復(fù)合瓣重建大面積口腔頜面部組織缺損的可行性，并確定以后神經(jīng)肌肉功能的影響。6例嚴(yán)重頜面部畸形患者接受了前鋸肌復(fù)合瓣治療。每個(gè)瓣的神經(jīng)血管蒂保留胸長(zhǎng)神經(jīng)以提供運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配。胸長(zhǎng)神經(jīng)與面神經(jīng)分支吻合。余下的面神經(jīng)細(xì)分支分離束間和束內(nèi)支，并植入前鋸肌瓣邊緣內(nèi)。所有患者移植瓣均存活，且無脈管危機(jī)發(fā)生。在12個(gè)月隨訪檢查，患者可以閉上眼睛，皺額頭，并使用重建表情肌撅嘴吹。前鋸肌復(fù)合瓣不同的前鋸肌digitations和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分布對(duì)口腔頜面部較大組織缺損的重建是很有吸引力的選擇。神經(jīng)吻合術(shù)和面神經(jīng)再植技術(shù)，可以預(yù)防轉(zhuǎn)移瓣蒂的萎縮。前鋸肌神經(jīng)束的神經(jīng)再生和神經(jīng)移植內(nèi)生長(zhǎng)豐富了面部運(yùn)動(dòng)。

[摘譯自Annals of Plastic Surgery，2009，63(5):507-513]

2滑動(dòng)鼻翼軟骨(SAC)瓣:一個(gè)鼻尖手術(shù)新技術(shù)

先天性解剖畸形或后天的下外側(cè)軟骨外側(cè)腳的薄弱可能導(dǎo)致隆鼻后鼻翼邊緣畸形?；谙峦鈧?cè)軟骨是鼻翼和尖端支持的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，畸形和鼻翼軟骨結(jié)構(gòu)上的薄弱可能導(dǎo)致功能和美觀問題。在本文中，筆者介紹滑動(dòng)鼻翼軟骨瓣作為一個(gè)新的技術(shù)來改造和支持鼻尖。在2007年1月～2008年5月期間的研究中共有160例患者，年齡在18～55歲(平均年齡27.51)。其中60個(gè)男性，100個(gè)女性。無一患者接受過鼻成形術(shù)(包括先前下外側(cè)軟骨切除)?；瑒?dòng)鼻翼軟骨技術(shù)，采用開放的鼻成形術(shù)的方法塑造所有患者鼻尖。該技術(shù)需要約2～3分鐘來縫合和底切鼻翼軟骨。隨訪時(shí)間為4～18個(gè)月。期間無一患者需要有關(guān)滑動(dòng)鼻翼軟骨技術(shù)的任何修訂。有3例因厚厚的鼻尖皮膚和1例因煞風(fēng)景的columellar瘢痕而做了相應(yīng)修整。在本文中，筆者將滑動(dòng)鼻翼軟骨瓣滑動(dòng)作為一種新技術(shù)來創(chuàng)造自然的鼻尖形態(tài)。該技術(shù)應(yīng)用尾側(cè)鼻翼軟骨下的下外側(cè)軟骨前面部分的自然滑動(dòng)來塑造和支持鼻尖，沒有任何軟骨切除或軟骨移植。

[摘譯自Annals of Plastic Surgery，2009，63(5):480-485]

3耳后筋膜軟骨瓣在招風(fēng)耳對(duì)耳輪褶創(chuàng)建中的應(yīng)用

招風(fēng)耳的手術(shù)治療是對(duì)畸形的基本做法的基礎(chǔ)上減小外耳-乳突角度，并創(chuàng)建一個(gè)新對(duì)耳輪。作者介紹了新的耳后瓣用于對(duì)耳輪的重造并精確地分析了美容效果和并發(fā)癥。在耳的背側(cè)面描畫出橢圓形皮膚，在描畫區(qū)注入麻醉劑以分離皮膚，使中耳上皮膚盡可能薄，并保留其下的結(jié)締組織及軟骨膜，在暴露區(qū)的上三分之一制作一三角形瓣，提高至軟骨膜下平面，固定瓣于上極(upper pole)中間，形成自然的對(duì)耳輪。在82位(女性53，男性29)患者共有161例耳成形術(shù)，平均年齡19.2歲，平均隨訪3.4年，有12例(7.45%)因上極矯正失敗而進(jìn)行了第二次矯正，有7例(4.34%)觀察到縫合擠壓現(xiàn)象，有3例(1.86%)發(fā)生了肥厚性瘢痕，9年中再手術(shù)的積累風(fēng)險(xiǎn)是10.85%。耳后筋膜軟骨瓣與其他技術(shù)相結(jié)合可作為招風(fēng)耳手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)程序。

[摘譯自Annals of Plastic Surgery，2009，63(5):536-540]

4重建眶底骨折:個(gè)人預(yù)制鈦種植體與顱骨骨移植的比較

該研究旨在評(píng)估新鮮(≤2周)和陳舊(>2周)眶底骨折中，移植物的選擇對(duì)眼球內(nèi)陷發(fā)展的影響或已存在眼球內(nèi)陷的治療。筆者進(jìn)行了經(jīng)顱骨骨移植或單獨(dú)預(yù)制鈦網(wǎng)植入治療的61例的回顧性分析。應(yīng)用三維醫(yī)學(xué)表面成像軟件系統(tǒng)對(duì)眶底骨折特點(diǎn)及眼眶容積(OV)的變化進(jìn)行了分析。不論用顱骨或個(gè)人預(yù)制鈦網(wǎng)治療的新鮮和陳舊骨折術(shù)前術(shù)后的OV均有顯著差異(P<0.05)。未受影響的和術(shù)后受過影響的部位的OV在個(gè)人預(yù)制鈦網(wǎng)治療組無明顯差別，但在顱骨移植組有明顯差別，Spearman秩相關(guān)分析表明眼球內(nèi)陷和術(shù)后OV改變?cè)谛迈r骨折的顱骨骨移植后或新鮮和陳舊骨折的個(gè)人預(yù)制鈦網(wǎng)植入后呈正相關(guān)，眼球內(nèi)陷的長(zhǎng)期程度可通過三維醫(yī)學(xué)表面成像來預(yù)測(cè)。在新鮮和陳舊眶底骨折中個(gè)人數(shù)字化預(yù)制鈦網(wǎng)是恢復(fù)精確OV的最佳植入材料的選擇。

[摘譯自Annals of Plastic Surgery，2009，63(6):624-631]

5應(yīng)用雙側(cè)帶蒂的擴(kuò)張額瓣來達(dá)到口周燒傷瘢痕的美容重建

燒傷后的口周瘢痕不僅會(huì)造成一定程度的唇功能喪失，還會(huì)破壞面容。該研究旨在通過應(yīng)用雙側(cè)帶蒂的擴(kuò)張額瓣修復(fù)燒傷后口周瘢痕化損傷，以達(dá)到該區(qū)域功能和美觀雙重效果。首先在前額額肌下的袋內(nèi)置入組織擴(kuò)張器，并連續(xù)加壓6～8周。然后自前額發(fā)際設(shè)計(jì)擴(kuò)張額瓣，以帶有顳淺靜脈額支的雙側(cè)顳頭皮為蒂。在額瓣預(yù)設(shè)的口部做橫切口以取得開口位，再將額瓣轉(zhuǎn)移至瘢痕被修正過的受區(qū)。前額供區(qū)直接用剩余的擴(kuò)張前額組織關(guān)閉至前額發(fā)際，顳部供區(qū)暫時(shí)用自受區(qū)取下的移植瘢痕皮膚覆蓋，術(shù)后3～4周切斷雙側(cè)蒂回置于顳部供區(qū)。在用額瓣修復(fù)全口周損傷的6位患者中，瓣均橫過前額正中線擴(kuò)張成形至12cm×25cm 大小，額瓣壞死及前額供區(qū)關(guān)閉問題。所有患者的口周區(qū)均達(dá)到了美觀和功能效果，供區(qū)發(fā)病率極低。該研究結(jié)果表明上述瓣對(duì)全口周重建不僅安全、寬裕、顏色匹配，且可將供區(qū)發(fā)病率降至最小。

[摘譯自Annals of Plastic Surgery，2009，63(6):640-644]

[西安交通大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻喉-頭頸外科 王正輝 摘譯]