[摘要]目的:總結(jié)應(yīng)用Q開關(guān)1064nm激光治療繼發(fā)性色素沉著的效果和經(jīng)驗(yàn)。方法:25例面部色素沉著患者采用Q開關(guān)1064nm激光治療，光斑直徑6mm，能量2.5～3.5 J/cm2，每周一次，共10～15次，以VISIA數(shù)字皮膚分析儀和照片評價療效。結(jié)果:經(jīng)過10～15次治療，色素沉著均有顯著性改善(P<0.001)，治療25例，顯效16例(64.0%)，有效8例(32.0%)，總有效率為96.0%，患者耐受性好，無明顯副作用。結(jié)論:Q開關(guān)1064nm 激光治療繼發(fā)性色素沉著安全、有效，為其治療提供了一種新手段。

[關(guān)鍵詞]繼發(fā)性色素沉著;Q開關(guān)激光;低能量

[中圖分類號]R616.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)04-0547-03

The use of 1064-nm Q-switched laser for the treatment of the resistant postinflammatory hyperpigmentation

LI Juan，YANG Peng， ZHOU Min，MAI Yue

(Department of Dermatology，the Affiliated Sun Hospital of Dalian Medical University，Shenzhen 518000，Guangdong，China)

Abstract:Objective To evaluate the efficacy and safety of 1064nm Q-switched laser for the treatment of the resistant postinflammatory hyperpigmentation. Methods A total of 25 patients with resistant postinflammatory hyperpigmentation were enrolled. the lesions were treated at 1 week intervals with the 1 064nm Q-switched laser， wavelengths of 1 064 nm and spotsize of 6 mm with low fluence were both used， ten to fifteen treatment sessions were performed.Results twenty-five patients completed the trial. The physician evaluation was that 64% of patients achieved 60 to 100% clearing and 32% achieved 30 to 60% clearing，the total effect rate achieved 96%.Side effects were minimal and all the patients tolerated the treatment well.ConclusionThe use of 1064nm Q-switched laser with big spotsize and low energy fluence affords a new treatment algorithm for the resistant postinflammatory hyperpigmentation. That combines decreased risk and downtime with significant efficacy.

Key words:postinflammatory hyperpigmentation; Q-switched laser; low energy fluence

炎癥后繼發(fā)性色素沉著是一種臨床上常見的獲得性皮膚色素增多性疾病，多繼發(fā)于各種因素導(dǎo)致皮膚炎性反應(yīng)后的一種病理反應(yīng)，尤其在深色皮膚人群好發(fā)。隨著醫(yī)學(xué)美容市場的發(fā)展，各種美容手段的不斷增多，因使用激光、強(qiáng)脈沖光、果酸換膚、磨削術(shù)后、外用不當(dāng)化妝品所伴發(fā)的繼發(fā)性色素沉著也越來越多，盡管大部分在3～6個月內(nèi)可以逐漸淡化，但仍有部分頑固性色素沉著在半年以上淡化不理想，嚴(yán)重影響醫(yī)患關(guān)系，患者迫切要求積極有效的方法給予改善。以往的治療方法如外用脫色劑如氫醌、維甲酸、皮質(zhì)激素、物理磨削技術(shù)、化學(xué)換膚術(shù)等，雖有不同程度的療效，但大多數(shù)療效不太理想，副作用嚴(yán)重[1]。隨著美容激光技術(shù)的發(fā)展，有多種光學(xué)方法用于繼發(fā)性色素沉著，取得了較好的效果[2-4]。近年來，我科采用Q開關(guān)1064nm激光對頑固性繼發(fā)性色素沉著患者進(jìn)行治療觀察，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料:所有病例均為我院皮膚激光美容科門診患者，均因各種原因?qū)е卵装Y后繼發(fā)性色素沉著而來院就診。入選標(biāo)準(zhǔn):①病程持續(xù)半年未退者;②色素沉著后未進(jìn)行其他光學(xué)去除色素治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠期;②之前兩個月使用過氫醌、局部或者全身應(yīng)用過維生素A或維A酸、使用過局部漂白劑的患者;③在半年前接受過激光治療或者化學(xué)剝脫治療的患者;④對光敏感者。共選入25例，女23例，男2例，年齡19～53歲，平均為27.8歲。其中因應(yīng)用Q開關(guān)激光532nm和755nm治療雀斑、顴部褐青色痣后色素沉著8例，強(qiáng)脈沖光嫩膚祛斑照射后色素沉著10例，剝脫性點(diǎn)陣激光治療痤瘡凹陷性瘢痕后色素沉著5例，化學(xué)剝脫術(shù)后色素沉著1例，患者Fitzpatrick皮膚分型IV～V型，其中10例有輕度黃褐斑病史。

1.2 治療方法

1.2.1儀器:治療儀器采用美國HoYa-ConBio公司Medlite C6美膚激光儀，系Q開關(guān)Nd:YAG雙波長(1064nm和532nm)激光，脈寬5～20ns，頻率1、2、5、10Hz，1064nm光斑大小3、4、6、8mm可調(diào)能量密度1.5～12.0J/cm2。檢測儀器 VISIAR Complexion Analysis system(美國Canfield科技公司生產(chǎn))。

1.2.2 方法:簽訂知情同意書后，每次治療前均由專人用同一相機(jī)，在同一光源、同一角度上對治療區(qū)進(jìn)行拍照并存檔，以便復(fù)診時評估療效，同時進(jìn)行VISIA圖象分析系統(tǒng)檢測。治療前清潔面部，術(shù)前一般不需麻醉，對于疼痛特別敏感者用5%利多卡因麻醉軟膏(北京清華紫光藥業(yè)公司)外涂患處，外敷密封膜覆蓋以增加表面麻醉效果，時間30～45min，擦凈殘留藥膏，清潔局部皮膚，按常規(guī)消毒，激光治療參數(shù)選擇:波長1064nm，光斑6mm，10Hz頻率治療，治療劑量原則上根據(jù)患者皮膚的治療反應(yīng)來判定，以皮膚治療后微紅為度，一般在2.5～3.5 J/cm2， 治療時手持治療頭與皮膚間距4～5cm平行均勻照射，呈90°角垂直于皮膚表面，一般均勻照射2～3次，以治療區(qū)呈現(xiàn)激光照射皮膚微紅為度，個別皮膚敏感者，可以用8mm治療。術(shù)后可適當(dāng)冰敷10～20min，1周治療一次，總療程10～15次。在治療期間，禁止使用其他祛斑美白類化妝品，激光治療后建議患者在治療期間和治療結(jié)束后4周內(nèi)嚴(yán)格使用防曬霜(SPF≥30，PA++/+++)，可使用保濕防曬產(chǎn)品。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)及方法:①每次治療前以及隨訪時用數(shù)碼相機(jī)拍攝皮損處的照片以便評估;②每次激光治療后通過VISIA數(shù)字皮膚分析儀對面部進(jìn)行檢測，指標(biāo)包括色素(spots)、毛孔(pore)、紋理(texure)的定量分析、直觀圖像比較，取絕對分值項(xiàng)作為分析標(biāo)準(zhǔn)，絕對分值代表了出現(xiàn)在選定區(qū)域的皮膚特征檢測值的面積和強(qiáng)度，即:變化率=(測試值- 對照值)/對照值×100%。對照值即患者初次治療前所測分值，測試值即患者每次治療后所測分值，間隔2周測試一次;③療程結(jié)束后由醫(yī)生進(jìn)行療效判定，根據(jù)每次治療照片及VISIA圖象和患者治療前后顏色減退程度，并與自身膚色比較判定效果?？偗熜гu價標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效、無效三級[5]。顯效:病變顯著改善，色素面積或程度減輕≥60%，治療區(qū)膚色接近正常皮膚或與周圍正常皮膚顏色無明顯差異;有效:中度消退，色素減輕30%～60%，但尚未接近正常膚色;無效:色素減輕或消退<30%，與治療前相比皮膚顏色基本無變化，總有效率以顯效加有效計(jì);④由醫(yī)生和患者在術(shù)后共同觀察記錄副作用(紅斑、水腫、色素沉著、色素減退)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS10.0軟件。采用趨勢檢驗(yàn)來分析指標(biāo)變量在整個時間區(qū)間內(nèi)的變化趨勢，P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 VISIA數(shù)字皮膚分析儀結(jié)果:25例患者每次治療后所測絕對分值，取平均值進(jìn)行分析。經(jīng)過單次治療后，PIH(Post-inflammatory hyperpigmentation)變化率均顯著下降，趨勢具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均﹤0.05)，同時可見毛孔、膚質(zhì)也呈逐漸改善趨勢(見圖1)。

2.2 醫(yī)生對治療效果的評價:25例色素沉著患者經(jīng)過一個療程治療均有不同程度改善，顯效16例(64.0%)，有效8例(32.0%)，總有效率為96.0%，隨著治療次數(shù)的增加，效果更加顯著，同時患者毛孔、膚質(zhì)也得到明顯改善(見圖2～3)。

2.3 隨訪結(jié)果:經(jīng)過6個月隨訪，其中2例因?yàn)榉罆癫划?dāng)有不同程度復(fù)發(fā)。

2.4不良反應(yīng):一般患者治療后出現(xiàn)輕微紅斑，冷敷15～20min后逐漸消退。其中1例因?yàn)楣饷舾?，治療后發(fā)生即刻型光敏性蕁麻疹，經(jīng)冷敷后消退;2例患者因治療次數(shù)過多(超過15次以上)遺留色素減退斑，半年后逐漸恢復(fù)，均無遺留瘢痕發(fā)生。

3討論

隨著激光技術(shù)的發(fā)展，光能治療皮膚色素性疾病已成為一種有效的新手段。其基本原理是基于選擇性光熱解作用[6]，即一定波長的激光，以一定的時間照射病變部位皮膚后，被病變部位色素顆粒選擇性吸收，色素顆粒吸收光后迅速膨脹、破裂，形成小碎片，繼而被體內(nèi)吞噬細(xì)胞吞噬后排出體外，而正常組織不會受到損傷。

Q-開關(guān)激光在治療方面色素細(xì)胞數(shù)量增多性疾病如太田痣、顴部褐青色痣、雀斑等方面顯示了其絕對的優(yōu)越性，但在治療色素細(xì)胞功能活躍性色素疾病如黃褐斑、炎癥后繼發(fā)性色素沉著等方面，Q開關(guān)激光經(jīng)歷了探索過程。早期報(bào)道采用Q開關(guān)694nm激光小光斑、大能量治療難治性黃褐斑及炎癥后繼發(fā)性色素沉著，結(jié)果顯示:色素?zé)o明顯改善，而且每個病例均出現(xiàn)色素加深，活檢顯示治療后表皮和真皮受到損傷，數(shù)月后表皮色素才恢復(fù)到治療前。故我們認(rèn)為Q開關(guān)激光不適合用于難治性黃褐斑或炎癥后色素沉著治療，因此在隨后的治療中，醫(yī)生均認(rèn)為黃褐斑或炎癥后色素沉著不建議采用Q開關(guān)激光治療[7]。

以往Q開關(guān)激光采用小光斑、大能量的治療方式治療黃褐斑或炎癥后色素沉著，往往可造成對皮膚組織和基底膜的損傷，容易出現(xiàn)色素加重的副作用。近兩年開始改進(jìn)治療手法，采用大光斑、小能量、多次治療方式，治療黃褐斑取得了很好效果[8-10]。由于黃褐斑在病理生理上表現(xiàn)為色素細(xì)胞異?；钴S的特殊性，根據(jù)以往激光探索治療黃褐斑中不斷獲得的經(jīng)驗(yàn)，有學(xué)者提出激光治療黃褐斑的新理論—亞細(xì)胞選擇性光熱解作用[11]，由于黃褐斑色素細(xì)胞功能活躍，為了最大程度減少激光對正常皮膚組織和基底膜的損害，從而避免黃褐斑加重，在能量選擇上只針對色素細(xì)胞內(nèi)的色素顆粒進(jìn)行選擇性光爆破，而盡量避免或減少對色素細(xì)胞激活，通過小劑量多次光爆破作用使色素細(xì)胞功能失活或抑制，同時色素顆粒的多次光爆破，可以使色素顆粒更微小化，更有利于被吞噬排出。這個假設(shè)從理論上提煉了臨床治療黃褐斑采用大光斑、小能量，多次反復(fù)的方法。鑒于炎癥后繼發(fā)性色素沉著和黃褐斑在病理生理上具有很大的相似性，均屬于色素細(xì)胞功能活躍型色素病，同樣的治療方式也適合炎癥后繼發(fā)性色素沉著的治療，我們的治療結(jié)果也顯示了在繼發(fā)性色素沉著中的有效性，并且由于激光的光熱刺激作用，患者的毛孔、膚質(zhì)也同時得到改善，在合理的使用基礎(chǔ)上，沒有明顯的副作用。

治療中有些注意事項(xiàng)需要關(guān)注:① 治療劑量不宜過大，一般不要超過3.5J/cm2，治療次數(shù)不要超過15次，否則有導(dǎo)致局部色素減退的風(fēng)險(xiǎn)，一般在色素開始出現(xiàn)消退時，能量開始降低，在治療10次后，治療間隔可以適當(dāng)延長到2～3周;② 對于合并黃褐斑的患者，起始劑量從低能量開始，逐漸增加，否則有導(dǎo)致色素返黑加重黃褐斑的風(fēng)險(xiǎn);③ 治療后一定要注意加強(qiáng)防曬，建議防曬霜使用SPF40以上。

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[收稿日期]2010-01-26 [修回日期]2010-03-15

編輯/李陽利