以前先天性無(wú)陰道是術(shù)式復(fù)雜的婦科手術(shù)，一直沒(méi)有創(chuàng)傷小、效果好的理想治療方案。 隨著微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)外科逐步形成和升溫，婦科內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步和完善改變了傳統(tǒng)婦科疾病的診斷和治療格局[1]，其適應(yīng)證不斷拓展，尤其對(duì)某些女性先天性疾病的診斷和治療具有開(kāi)腹手術(shù)所不能比擬的優(yōu)越性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料:1995年4月～2009年4月我院共收治先天性陰道完全閉鎖并宮頸閉鎖患者5例，年齡13～18歲，無(wú)月經(jīng)史，均以周期性腹痛漸加重而就診，每月1次，持續(xù)3～5天;體格檢查:第二性征發(fā)育良好;婦科檢查:外陰女性型，無(wú)陰道口，處女膜不膨隆，盆腔內(nèi)可及增大子宮如孕8周，子宮位置偏高，下緣距會(huì)陰部均>2cm，張力大，呈球狀壓迫直腸，觸痛明顯。B超檢查雙側(cè)卵巢正常，子宮增大，宮腔內(nèi)及陶氏腔積液，未見(jiàn)宮頸管內(nèi)膜線，陰道盲端近膀胱見(jiàn)橫行瘢痕強(qiáng)回聲。所有患者均未發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)畸形，均術(shù)前確診。

1.2手術(shù)方法:術(shù)前禁食，清潔灌腸，取膀胱截石位，手術(shù)時(shí)留置導(dǎo)尿管，氣管插管，全麻下行腹腔鏡手術(shù)，左右下腹部各行5mm操作孔穿刺，氣腹壓力13mmHg。進(jìn)腹后吸凈潴留經(jīng)血，探查盆腔，輸卵管，卵巢正常，子宮如妊娠50天大小(經(jīng)血已吸盡)，對(duì)合并內(nèi)膜異位癥者進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行局部燒灼。測(cè)量宮頸中段到達(dá)會(huì)陰的距離，確定切取游離腹膜長(zhǎng)度約10～15cm。在臍下2～3cm處，剪斷臍中韌帶，向兩側(cè)橫行剪開(kāi)腹膜，約6～7cm，向下剪開(kāi)并分離腹膜達(dá)膀胱頂上緣，剪下腹膜，腹膜缺損用4號(hào)線間斷縫合。陰部手術(shù)組，術(shù)中發(fā)現(xiàn)外陰發(fā)育正常，陰道完全閉鎖，行陰道造穴，在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下處女膜正中先做2～3弧形向上切口，切開(kāi)陰道前庭粘膜，分離尿道直腸間隙使上下貫通，橫形切開(kāi)在囊塊下方偏后宮頸盲端的堅(jiān)韌結(jié)締組織，淸除粘稠積血，檢查陰道造穴的深度為8～9cm ，直達(dá)宮頸，宮頸呈刀把圓形，無(wú)宮頸管開(kāi)口，鏡下電凝切開(kāi)連接宮體的肌性組織前后的陰道壁(相當(dāng)于前后穹隆)，鉗夾閉鎖的宮頸，在宮頸正中切開(kāi)閉鎖的宮頸，探針自切開(kāi)處放入進(jìn)入宮腔，無(wú)潴留經(jīng)血流出，將切下的腹膜修整，0/3可吸收線對(duì)合縫合形成筒狀，將陰道內(nèi)包膜的下界盡量往下拉，與腹膜筒內(nèi)緣間斷縫合，將毛面朝向穴道，向陰道內(nèi)填入抗生素紗條，腹膜筒外緣與外陰前庭部的粘膜、皮膚創(chuàng)緣間斷縫合。在陰道腔穴上端，用腸線將腹膜筒內(nèi)緣與打開(kāi)的宮頸前唇、宮頸后壁及兩側(cè)端縫合。向?qū)m腔內(nèi)放入氣囊導(dǎo)尿管，1周后取出。1個(gè)月內(nèi)每周用7號(hào)擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸。放置陰道模型每日1次，7天后改為隔日1次，一般持續(xù)日夜佩帶陰道模型，3～6個(gè)月后改為夜間放置，教會(huì)患者換模型后出院.患者用藥使術(shù)后3個(gè)月停經(jīng)，隨訪3年。

2結(jié)果

5例患者均甲級(jí)愈合出院，術(shù)后隨診3年患者術(shù)后均有正常月經(jīng)，無(wú)痛經(jīng)。1例已結(jié)婚，性生活滿意，已生育一男孩，其余4例術(shù)后嚴(yán)格按醫(yī)囑放置陰道模型，檢查陰道均通暢或僅有輕微狹窄環(huán)。

3討論

先天性陰道并宮頸閉鎖在女性生殖系統(tǒng)畸形中發(fā)病率4%，同時(shí)伴有子宮功能正常者罕見(jiàn)，僅占女性生殖道畸形的0.1%[2]，患者青春期時(shí)，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，出現(xiàn)周期性下腹痛等盆腔子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)。雖然該畸形的診斷并不難，但治療非常棘手[3]，預(yù)后較差。常規(guī)治療是開(kāi)腹切除子宮或開(kāi)腹行陰道宮頸閉鎖成形術(shù)?；颊叱Ｒ?qū)m頸再次閉鎖而切除子宮，即喪失生育能力。宮頸畸形伴有功能性子宮的治療，首先應(yīng)該考慮保留子宮保留患者的生育能力，特別是初潮不久的女孩，切除子宮需要慎重考慮，以避免子宮切除后子宮再生而未達(dá)到手術(shù)目的。先天性陰道并宮頸閉鎖唯一有效的方法是腹腔鏡下行陰道、宮頸成形術(shù)。術(shù)前仔細(xì)檢查，了解陰道閉鎖的部位，有無(wú)合并其他畸形[4]，制定最佳手術(shù)方案。腹腔鏡檢查可直視盆腔臟器全貌，可了解子宮、輸卵管及卵巢的發(fā)育情況，特別是對(duì)有盆腔包塊者，能對(duì)盆腔包塊進(jìn)行處理，同時(shí)取游離腹膜作為形成人工陰道的襯墊物[5]。陰道宮頸成形手術(shù)成功的關(guān)鍵在于找準(zhǔn)宮頸的中心點(diǎn)和防治術(shù)后并發(fā)癥，腹腔鏡下更容易辨認(rèn)子宮下段及閉鎖的宮頸，且不容易損傷膀胱，防治并發(fā)癥的關(guān)鍵于術(shù)后能保持宮腔與陰道通道，預(yù)防陰道及宮頸口的粘連、縮窄至關(guān)重要。重建的宮頸有粘連和再閉鎖的傾向，因此，術(shù)后1～2年內(nèi)仍需要定期擴(kuò)張宮頸。陰道放置陰道模型以防術(shù)后粘連，防經(jīng)血返流，引起盆腹腔感染、粘連及子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生，而影響今后的生育能力。腹腔鏡手術(shù)對(duì)先天性陰道并宮頸閉鎖治療不僅微創(chuàng)，而且安全有效，同時(shí)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥能清楚的診斷并有效的治療。

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[收稿日期]2010-02-27[修回日期]2010-03-29

編輯/何志斌