[摘要]目的:介紹上臂內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)位蒂擴(kuò)張皮瓣修復(fù)頭、面部瘢痕的方法。方法:自2007以來，應(yīng)用上臂內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)位蒂擴(kuò)張皮瓣治療頭、面部瘢痕7例，男性6例，女性1例。年齡6～31歲。瘢痕面積最小10cm×7cm，最大15cm×12cm。結(jié)果:左側(cè)臂供瓣3例，右側(cè)臂供瓣4例;面部受區(qū)2例，頭部受區(qū)5例。應(yīng)用皮瓣面積10cm×8cm～15cm×13cm，全部成活。電話隨訪3例，術(shù)后半年至一年，患者滿意。結(jié)論:①應(yīng)用上臂內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)位蒂擴(kuò)張皮瓣治療頭、面部瘢痕，供區(qū)隱蔽，血供可靠;②本文方法皮瓣轉(zhuǎn)移靈活，可達(dá)顱頂區(qū)域，作為頭、面部瘢痕修復(fù)方法的補(bǔ)充不失為一種良好的選擇。

[關(guān)鍵詞]皮瓣;擴(kuò)張術(shù);瘢痕

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)04-0475-03

To repair the facial and scalp scar using the expandedmedialupperarmflapbased on the distal pedicle

ZHOU Chuan-de， YANG Zhe，LI Yang-qun，TANG Yong，ZHAO Mu-xin

(The Tenth Plastic Department of Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking union Medical College，Beijing 100144，China)

Abstract:ObjectiveTo intruduce the clinical application of the expanded medial upper arm flap based on the distalpedicle on repairing facial and scalp scar.Methods A total of 7 patients with scar on the face or scalphave been treatedbyusing the expanded medial upper arm flapbased on the distal pedicle since 2007.Six of them were males and one was female.Their age ranged from 6 year old to 31.The area of scar were 10cm×7cm minimum and 15cm×12cm maximum.ResultsThe donor sites on left side were 3 cases and 4 on right side. The recipient siteon face were 2 cases and 5 on scalp. All the flaps performed on patients werewell survived and their dimensions ranged from 10cm×8cm to 15cm×13cm.Telephonefollow-up on 3 patients were satisfied 6 months to one year after operation.ConclusionGood defect coverage were achieved in all 7 cases. The medialexpanded upper arm flaps based on the distal pedicle represent a safe and reliable surgicaltreatment option for facial-scalp scar.

Key words: flap;the soft tissue expansion;scar

在頭、面部瘢痕的整形外科治療方法中，皮膚擴(kuò)張術(shù)的應(yīng)用成為較為常用的選項之一，可供選擇的術(shù)式及供區(qū)亦多樣化。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，有些病例頭皮瘢痕伴感染灶，瘢痕位于頭皮中心位置且面積較大，不利于置放局部擴(kuò)張器;有些面部瘢痕病例，患者顧慮局部擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移時附加切口瘢痕。自2007年開始，筆者對適用患者應(yīng)用上臂內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)位蒂擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，獲滿意效果。

1資料和方法

1.1 一般資料:本組患者共7例，男性6例，女性1例。年齡6～31歲，為電擊傷或外傷后致頭皮或面部瘢痕畸形。瘢痕面積10cm×7cm～15cm×12cm，共同特點是:①瘢痕周圍無法或不宜應(yīng)用局部擴(kuò)張器置入治療;②瘢痕為陳舊性或伴遷延不愈創(chuàng)面。經(jīng)常規(guī)入院檢查，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌，分期實施手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一期手術(shù):上臂內(nèi)側(cè)皮膚擴(kuò)張器植入術(shù)。手術(shù)可在局部麻醉或全身麻醉(兒童)下進(jìn)行。于上臂橈側(cè)緣中分縱行切開約5cm，深達(dá)肌膜淺層，由此向尺側(cè)及上下鈍性分離，向下達(dá)肘上5cm處即可。至可容納擴(kuò)張器止。置入400～800ml長方形擴(kuò)張器一只，壺內(nèi)置，常規(guī)縫合，包扎。術(shù)畢即時注水40～80ml。

1.2.2 二期手術(shù):頭、面部瘢痕切除，上臂內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)位蒂擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。手術(shù)可在全身麻醉下實施。徹底切除瘢痕后，以上臂攜帶遠(yuǎn)位蒂擴(kuò)張皮瓣至頭或面部術(shù)區(qū)并縫合，蒂部可與局部瓦合閉合。

1.2.3 三期手術(shù):局部麻醉下實施上臂內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)位蒂擴(kuò)張皮瓣斷蒂術(shù)，將蒂部舒平即可。

1.3 術(shù)后處理:每次術(shù)后常規(guī)抗炎，止血，輸液治療;擴(kuò)張器置入、取出時，供、受區(qū)置放負(fù)壓引流，3～5天后擇機(jī)取出;二期術(shù)后須石膏固定，斷蒂術(shù)前去除;擴(kuò)張皮瓣斷蒂后，上臂逐步、緩慢復(fù)位。

1.4注意事項:一期術(shù)后10～14天開始注水，1～2次∕周，至注水完畢;二期術(shù)后供區(qū)側(cè)肢體制動兩周;斷蒂前1周實施蒂部夾持訓(xùn)練，夾持時間達(dá)1h即可。

2結(jié)果

本組共完成上臂內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)位蒂擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移7例，左側(cè)臂供瓣3例，右側(cè)臂供瓣4例;面部受區(qū)2例，頭部受區(qū)5例。置入長方形擴(kuò)張器體積400～800ml，注水時長98～110天。擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移面積10cm×8cm～15cm×13cm 。每期術(shù)后過程順利，7例皮瓣均成活。電話隨訪3例，術(shù)后半年至一年，效果滿意，供瓣區(qū)瘢痕可以接受。

3典型病例

3.1 某男，31歲，因電擊傷后兩年來院。顱骨外板部分損傷，局部瘢痕伴破潰，遷延不愈，面積15cm×12cm，近似圓形。經(jīng)檢查準(zhǔn)備后，實施一期手術(shù):右上臂內(nèi)側(cè)擴(kuò)張器植入術(shù)，置入800ml長方形擴(kuò)張器1只。術(shù)后2周開始注水，持續(xù)110天。二期手術(shù):頭皮瘢痕切除，右上臂內(nèi)側(cè)擴(kuò)張器取出，遠(yuǎn)位蒂擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。術(shù)中切除瘢痕15cm×12cm，轉(zhuǎn)移皮瓣15cm×13cm。1周后開始蒂部夾持訓(xùn)練，兩周后實施皮瓣斷蒂，局部整形術(shù)(圖1)。術(shù)后皮瓣成活良好，半年至一年間電話隨訪，效果滿意。

3.2 某女，6歲，因燙傷3年來院。顱頂，右顳區(qū)、面部陳舊性瘢痕。先期實施頭皮擴(kuò)張皮瓣修復(fù)頭皮瘢痕后，再次手術(shù)于右上臂內(nèi)側(cè)置入400ml長方形擴(kuò)張器一只。術(shù)后注水過程順利。二期手術(shù):右側(cè)面部瘢痕部分切除，右上臂內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)位蒂擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。術(shù)中切除瘢痕10cm×7cm，轉(zhuǎn)移皮瓣10cm×8cm。術(shù)后1周后開始蒂部夾持訓(xùn)練，10天實施皮瓣斷蒂，局部整形術(shù)(圖2)。術(shù)后皮瓣成活良好。

4討論

4.1 臂內(nèi)側(cè)區(qū)皮膚血供呈現(xiàn)多元互補(bǔ)性[1-2]，即尺側(cè)上副動脈皮支優(yōu)勢型，尺側(cè)下副動脈皮支優(yōu)勢型，肱動脈皮支優(yōu)勢型等，三組血管皮支數(shù)目與管徑呈互補(bǔ)關(guān)系，其中一組較弱時，另一組或兩組則數(shù)量增多，管徑增粗。這一特點使臨床應(yīng)用中皮瓣蒂的設(shè)計更加靈活:遠(yuǎn)位蒂與近位蒂都可實施。擴(kuò)張術(shù)本身對皮瓣的延遲作用，提升了血供的可靠性。

4.2上臂內(nèi)側(cè)擴(kuò)張皮瓣作為面部組織修復(fù)，臨床上已有報告[3-4]，并取得良好療效;應(yīng)用局部皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)頭皮瘢痕也多有報告[5-6]。但是對頭皮瘢痕伴局部感染遷延不愈者，或者頭面部瘢痕周圍不具備置放擴(kuò)張器者，則需多重考慮。應(yīng)用近位蒂轉(zhuǎn)移治療頭面部瘢痕，在體位及姿態(tài)固定上部分受到限制，有時因牽拉而影響皮瓣成活。本文方法應(yīng)用遠(yuǎn)位蒂使皮瓣更接近頭面部，皮瓣可以方便靈活地進(jìn)行轉(zhuǎn)移及姿態(tài)固定。

4.3手術(shù)中擴(kuò)張器切口長度選擇，以不妨礙擴(kuò)張器置入即可;切口位置的選擇，使擴(kuò)張器有足夠的置入腔隙:由此切口再向橈側(cè)分離，則須離斷部分外側(cè)肌間隔組織，使手術(shù)創(chuàng)傷增大。同時，由此切口向尺側(cè)分離，在遇到內(nèi)側(cè)肌間隔組織時，腔隙寬度已可滿足手術(shù)需要。保護(hù)肘橫紋上5cm內(nèi)深筋膜與皮下組織的連接也是手術(shù)中的要點[3]?？紤]到擴(kuò)張皮瓣收縮及受區(qū)瘢痕攣縮松解后創(chuàng)面擴(kuò)大等因素，皮瓣轉(zhuǎn)移時，設(shè)計寬度可適當(dāng)增加。正確合理的姿勢態(tài)固定(圖3)也是治療過程順利完成的重要環(huán)節(jié)。

4.4本文方法優(yōu)點:擴(kuò)張皮瓣厚薄適中，供區(qū)隱蔽，皮瓣血供可靠;操作簡單，轉(zhuǎn)移靈活，可達(dá)顱頂區(qū)域，作為頭、面部瘢痕修復(fù)方法的補(bǔ)充不失為一種良好的選擇。本文方法不足:①對于頭皮瘢痕的治療因沒有毛發(fā)而未達(dá)到完全修復(fù);②三次手術(shù)，兩周肢體制動，治療時間較長。

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[收稿日期]2009-10-20[修回日期]2010-03-25

編輯/張惠娟