先天性單側(cè)唇裂者在嬰幼兒時期行唇裂修補術(shù)同期行鼻畸形矯正的，絕大多數(shù)患兒到青少年時期遺留鼻畸形，需要Ⅱ期鼻整復(fù)術(shù)。我科利用自身鼻部局部組織的方法對59例單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形患者進(jìn)行美容修復(fù)，取得滿意的效果。

1臨床資料

1.1一般資料:2004年6月～2006年10月在我科進(jìn)行治療的單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形患者59例，男37例，女22例;左側(cè)42例，右側(cè)17例;單純Ⅱ度唇裂13例，Ⅲ度唇裂46例;唇裂合并腭裂29例;年齡最小6歲，最大38歲，平均14歲。所有病例均有不同程度的鼻小柱偏斜、患側(cè)鼻翼塌陷、鼻底基部下沉、鼻尖扁平、鼻孔寬大等畸形。兒童及不合作者行全身麻醉，成人或合作者行神經(jīng)阻滯加局部浸潤麻醉。隨訪時間最短半年，最長2年。

1.2手術(shù)方法;①切口設(shè)計:目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的鼻畸形整復(fù)術(shù)的入路切口， 我科采用鼻小柱及鼻孔緣作蝶形切口及V-Y成形術(shù)和Z成形術(shù)原理設(shè)計切口;②修整鼻孔寬大及基底凹陷:根據(jù)健側(cè)鼻孔大小，于患側(cè)基底凹陷或原瘢痕處設(shè)計相應(yīng)寬度的梭形切口，充分游離鼻翼外腳剪斷患側(cè)鼻翼基部與梨狀孔下緣異常附著的肌束，使鼻翼基底與上頜骨、唇部間異常粘連完全松解，將鼻翼外腳向內(nèi)旋轉(zhuǎn)復(fù)位縫合，縮小鼻孔，同時矯正基底凹陷;③延長鼻小柱、抬高鼻尖及矯正患側(cè)塌陷的鼻翼:在鼻翼軟骨上游離松解，顯露兩側(cè)大翼軟骨，并將患側(cè)鼻翼軟骨充分游離到梨狀孔外側(cè);切斷患側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳，將其上提，使分離鼻翼軟骨居中靠攏縫合固定，以抬高鼻尖;將鼻小柱V形切口，Y形縫合，延長鼻小柱;④自然的鼻尖弓背形態(tài):于游離松解的鼻背部皮膚內(nèi)側(cè)，鼻尖兩側(cè)作褥式縫合1～2針，使鼻尖隆起，鼻尖兩側(cè)下凹形成自然的鼻尖弓背形態(tài)。對于單側(cè)唇裂合并Ⅲ度腭裂患者的鼻畸形Ⅱ期整復(fù)因患側(cè)齒槽骨發(fā)育不良、移位而使患側(cè)的鼻翼基底凹陷，則取患者髂骨進(jìn)行齒槽突裂、梨狀孔外側(cè)緣的植骨充填抬高鼻翼基底部。

2結(jié)果

經(jīng)術(shù)后6～24個月隨訪，59例患者中，51例鼻畸形矯正較好，鼻尖居中，兩側(cè)鼻孔對稱，鼻小柱高度適當(dāng)，瘢痕不明顯，患者及家屬非常滿意。8例患側(cè)鼻翼仍稍塌陷，鼻尖輕度偏斜，但整體外形仍較滿意。

3討論

3.1 唇裂伴發(fā)鼻畸形原因:原因較為復(fù)雜，主要是鼻軟骨解剖異常，肌動力平衡失調(diào)、頜骨發(fā)育異常等?；紓?cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳附麗過低，與健側(cè)鼻翼軟骨及中隔軟骨不連接，失去正常鼻翼軟骨外側(cè)腳與內(nèi)側(cè)腳之間應(yīng)有的角度，以致使鼻尖的患側(cè)扁平而歪斜，鼻小柱向健側(cè)偏斜移位[1]。在臨床中筆者發(fā)現(xiàn)，鼻畸形患者來自梨狀孔外側(cè)止于鼻翼基底和軟骨外側(cè)腳的縱行纖維攣縮牽拉，以及來自止于鼻翼基底的口輪匝肌纖維向外側(cè)的牽拉是造成鼻翼軟骨與其內(nèi)外側(cè)皮膚不協(xié)調(diào)是鼻畸形的病理基礎(chǔ)。

3.2 鼻畸形手術(shù)整復(fù)的時間:唇裂鼻畸形修復(fù)的時間分為早、中、晚期。單側(cè)唇裂I期是否應(yīng)同時行鼻畸形矯正的問題，目前尚無統(tǒng)一的意見。國內(nèi)學(xué)者長期以來都不主張在唇裂修復(fù)同期行鼻畸形矯正。認(rèn)為存在以下弊端:①嬰幼兒鼻翼軟骨弱小纖細(xì)，過分解剖有可能對鼻翼軟骨造成損傷，擾亂鼻生長，影響鼻生長發(fā)育，從而導(dǎo)致生長障礙，以后鼻兩側(cè)不對稱畸形更加明顯;②早期手術(shù)瘢痕導(dǎo)致Ⅱ期整復(fù)困難;③嬰幼兒鼻組織結(jié)構(gòu)細(xì)小，技術(shù)上難以獲得成功;④組織量少及不成熟軟骨導(dǎo)致手術(shù)時操作困難。加上患兒術(shù)后配合等問題，手術(shù)遠(yuǎn)期效果不佳，難免再次手術(shù)。因此，認(rèn)為初期整復(fù)手術(shù)就進(jìn)行較徹底的鼻畸形矯正弊大于利，主張分期手術(shù)，主張在12歲左右面部各個器官發(fā)育基本完成時實施鼻畸形整復(fù)術(shù)[2]。

文獻(xiàn)報道證實嬰兒期唇裂早期修復(fù)、同期矯正鼻畸形有其理論依據(jù)。近年來國內(nèi)也有學(xué)者主張鼻畸形的Ⅰ期整復(fù)[3]，認(rèn)為將畸形的鼻部組織盡可能早地恢復(fù)正常解剖位置，隨著機(jī)體的發(fā)育以后可獲得滿意的外形，術(shù)中盡可能銳性剝離，減少創(chuàng)傷，保護(hù)軟骨，在軟骨上剝離，不游離軟骨，故不會影響其生長發(fā)育。長期隨訪顯示，廣泛鼻翼軟骨甚至加做軟骨間切口懸吊并固定，鼻生長發(fā)育并末受到影響，形態(tài)維持較好，減少了二次行鼻畸形矯正的概率和范圍。我們觀察我科Ⅰ期整復(fù)同期矯正鼻畸形的病例近期效果滿意，而未同期行鼻畸形整復(fù)病例因存在不同程度的鼻畸形患兒均有程度不等的心理障礙，影響患兒及家庭身心健康，為減輕心理壓力家長要求盡早行Ⅱ期鼻整復(fù)術(shù)。所以臨床上部分病例為學(xué)齡前年齡，近期效果觀察患兒/家庭均滿意，長期效果有待觀察，學(xué)齡前年齡是否偏小有待研究。

文獻(xiàn)報道單側(cè)唇裂鼻畸形的修復(fù)方法很多，各有優(yōu)點[4-6]。范飛[4]等應(yīng)用改進(jìn)的裂側(cè)鼻翼組織瓣加鼻翼軟骨懸吊法用于裂側(cè)鼻翼過大的畸形效果滿意。楊樂[5]等應(yīng)用自體肋軟骨移植鼻中隔軟骨聯(lián)合Medpor人工骨植入矯治唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形，短期隨訪效果滿意。張翔方等[6]采用鼻翼軟骨復(fù)位整復(fù)術(shù)同期牙槽嵴、鼻底犁狀凹，孔周植入顱骨外板方法取得較滿意效果。上述方法存在手術(shù)復(fù)雜，需植入自體、異體充填物，創(chuàng)傷大，手術(shù)及感染風(fēng)險加大等。作者采用鼻小柱及鼻孔緣作蝶形切口，充分游離鼻翼軟骨后重置固定，除去鼻翼基底及外側(cè)腳的各種拉力，是唇裂術(shù)后鼻畸形Ⅱ期整復(fù)的基礎(chǔ);經(jīng)多年的臨床實踐于游離松解鼻背皮膚內(nèi)側(cè)作褥式縫合，使鼻尖隆起，是形成自然的鼻尖弓背形態(tài)的特有術(shù)式，方法簡單，效果理想，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王家盛，龐曉綱，姚 睿，等.單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的解剖學(xué)綜合整復(fù)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2002，11(6):579.

[2]馬應(yīng)成.單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形矯正的體會[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2000，9(3):139.

[3]邱林，傅躍光，田曉菲，等.單側(cè)唇裂修復(fù)同期鼻形矯正術(shù)[J].中華整形外科雜志，2006，22(3):188-190.

[4]范飛，張致媛，尤建軍，等.單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形矯正技術(shù)的研究[J].整形再造外科雜志，2006，3(1):1-4.

[5]楊樂，郭軍，常財旺，等.自體肋軟骨及Medpor人工骨聯(lián)合矯治唇腭裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形[J].口腔醫(yī)學(xué)，2008，28(5):279-280.

[6]張翔方，劉峰，周瑋，等.單側(cè)完全性后裂術(shù)鼻畸形整復(fù)方法的探討[J].實用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008，12(6):108-109.

[收稿日期]2009-10-26 [修回日期]2010-02-26

編輯/張惠娟