隨著顯微外科技術的日趨成熟，游離皮瓣移植是修復創(chuàng)傷后組織缺損的重要治療方法之一，在整形外科應用非常廣泛。但要獲得手術的成功，除了具備良好的手術技術以外，圍手術期的護理同樣至關重要。游離皮瓣移植術后病情變化多端，因此要求護理人員具備高度的責任心和敏銳的觀察能力[1]。2007年我科收治一例被熊咬傷整個左面部的患者，由于該患者治療及護理的特殊性，臨床意義較大，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1臨床資料

患者:女性，26歲，云南籍，因在山間采藥時不慎被熊咬傷面部，2007年2月9日急診收入我科。入院后?？撇轶w:左內眥至右耳垂連線，右耳垂下至下頦部連線，頦部經(jīng)左側口角至左側內眥連線區(qū)域內，約7㎝×12㎝的皮膚軟組織缺損，鼻部缺失，篩竇開放，雙側內眥韌帶斷裂，左右兩側眼裂高低不等，左眼對光反射正常，角膜透明，右眼角膜渾濁，球結膜充血，前房積血，對光反射不靈敏，角膜下緣見潰瘍，上齒槽外露，牙齦缺失，右下1、2、3和左下1、2、4、5牙齒脫落，牙齦缺失，兩側上頜竇開放，右側上、下頜骨部分缺失，骨外露，右側眉稍上3㎝×5㎝皮膚軟組織缺損。入院后完善各項檢查，積極控制創(chuàng)面感染，在全麻下行面部清創(chuàng)、游離背闊肌肌皮瓣移植術，術程順利，術后效果良好。

2護理對策

2.1 術前護理

2.1.1心理護理:女性皆有愛美和追求美的天性。患者是云南佤族山村人，沒有受過任何教育，不識字，因被熊咬傷屬意外傷殘，面容丑陋和言語不通，使患者非常自卑，不愿與人交流。針對這些特點護理人員對其生活護理時，應以拉家常的方式與之交流，談談家里的情況，并且想辦法讓患者和家人通電話，這樣可激起患者對治療后美好生活的渴望，提高治療信心，同時應耐心的向患者介紹手術過程和以前治療游離皮瓣移植術此類病例的成功范例，以此增強患者的信心及消除思想顧慮。

2.1.2 口腔準備:因患者手術在口腔內進行，杜絕和減少感染來源及其重要。術前3天開始，每4h用生理鹽水漱口1次，手術當天早晨用生理鹽水棉球擦洗口腔。

2.1.3 供區(qū)術前準備:手術區(qū)皮膚準備是避免術后感染的重要措施之一，準備皮膚要大于手術區(qū)域。術前檢查供區(qū)皮膚有無感染病灶，有無破損。要詢問患者近期有無前臂或小腿穿刺或其他治療，在供區(qū)前臂和小腿帶識別帶。責任護士要告知患者家屬及其他班次護士禁止在供區(qū)一側穿刺、抽血等，要確保供區(qū)血管不受損傷。術前1天剃凈供區(qū)毛發(fā)，動作要輕柔，不能劃破皮膚。用肥皂水洗凈，用滅菌水沖洗，擦干，再用75%的酒精消毒。

2.2術后護理:術后患者返回病房，注意觀察患者全身及傷口滲血情況，密切觀察神志、生命體征的變化及保持呼吸道通暢。術后易發(fā)生血容量不足，全身表現(xiàn)為煩躁、尿少、脈壓變小，應及時補充血容量?；颊呙娌繉嵤┦中g后，口腔內滲血多，要觀察滲血量及顏色?；颊哕浗M織腫脹明顯，呼吸道變窄，切口滲液及呼吸道分泌物也較多，常因疼痛無法主動排痰，要及時吸出口腔內分泌物及氣管內痰液。吸痰時要輕柔，并要控制吸引器吸力，避開術區(qū)，防止損傷術區(qū)及口內切口導致出血。清理口腔完畢后，再從鼻腔內吸出咽喉部痰液，要做到排痰必盡，確保呼吸道通暢。

2.2.1 患者體位:顯微外科術后一般需要臥床7～10天?；颊咝g后麻醉清醒后，可適當抬高床頭15～30°，抬高頭部，以減輕術區(qū)水腫，頭部偏向左側制動，避免因體位改變而刺激皮瓣，切忌頭部左右扭轉，以防吻合血管因活動而牽拉或扭曲。

2.2.2 皮瓣血運的觀察:密切觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度、毛細血管充盈反應[2]。①皮膚顏色:皮膚色澤變化反映了血循環(huán)的狀態(tài)。正常為紅潤，如呈紫紅色或有水皰形成，表示靜脈回流不暢。如皮瓣蒼白，皮紋明顯，提示動脈供血不足。一般在自然光線下觀察皮膚顏色比較可靠，如用烤燈，觀察時應移開烤燈。日光燈照射下皮膚顯蒼白，應注意區(qū)別。另外不可忽視皮膚色素的影響;②皮膚溫度:皮膚溫度的變化是反映皮瓣毛細血管內血循環(huán)的重要指標，皮瓣的溫度沒有一個絕對溫度值，皮溫的價值在于皮瓣于健側組織的溫差值。如溫差大于2°提示動脈不暢，溫度突然降3°，提示動脈栓塞。正常情況下2～3天內患側溫度高于健側1～1.5°，手術結束時皮溫一般較低，通常應在3h內恢復;③皮瓣腫脹程度:主要反映組織張力，一般移植組織均有輕度腫脹，彈性好表示張力適中;皮膚腫脹，但皮紋尚存在，用“張力略高”表示;皮膚腫脹明顯，皮紋消失用“張力高”表示;皮膚極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水皰用“張力高有張力性水皰”表示;正常情況下有輕度腫脹，如明顯腫脹并有水皰形成，表示有靜脈回流受阻;④毛細血管充盈反應:觀察毛細血管充盈反應是反映皮瓣血運狀況的重要指標。毛細血管充盈反映增快表示靜脈回流不暢，充盈緩慢是動脈供血不足的表現(xiàn)。正常移植組織皮膚色澤紅潤，輕壓時呈蒼白，一旦移開壓迫后，術區(qū)在1s內變紅。用棉球棒輕按使蒼白后迅速離開，應1～2s恢復正常，若大于5s表示動脈痙攣或是栓塞的表現(xiàn)。

2.2.3 口腔護理:該患者手術之后不僅有面部切口，還有較大的口內切口，切口暴露在易污染的口腔特殊環(huán)境，口腔護理不當易發(fā)生感染。要仔細觀察口腔有無分泌物存在，每日用生理鹽水、呋喃西林或口炎靈等，漱口10次。另外用雙氧水生理鹽水交替沖洗，每日3次。術后按醫(yī)囑做霧化吸入，生理鹽水10ml加慶大霉素8萬單位地塞米松5mg，每日2次，連續(xù)7日，可以濕潤口腔和減輕口腔粘膜水腫。一周后可以經(jīng)口進半流食，三餐前后用口潔靈漱口。

2.2.4飲食護理:患者切口位于口腔，術后不能經(jīng)口進食，為了保證營養(yǎng)供應，術后采用鼻飼進流食。經(jīng)營養(yǎng)科精心配置的咸甜搭配，適量的熱量及蛋白質、維生素。鼻飼每次200ml，每2小時1次，術后一周可拔除胃管，經(jīng)口進流食。術后兩周可進半流食，每日少食多餐，并要注意飲食溫度不易過燙，避免燙傷皮瓣。

2.2.5預防壓瘡的發(fā)生:患者左側耳部、頭下及骨凸處要墊毛巾做的軟圈，每2小時協(xié)助翻身1次，骨凸處骶尾部要按摩。每日拍背2次，防止墜積性肺炎。鼓勵抬臀、抬腿防止靜脈血栓。

2.2.6用藥的配合與觀察:強調術后合理用藥，要觀察用藥細節(jié)，術后給予抗感染和抗凝治療。使用抗凝藥物期間密切觀察患者有無出血傾向，例如:牙齦出血，皮膚粘膜瘀血、瘀斑等。

2.2.7疼痛護理:疼痛或過度緊張可使機體釋放5-羥色胺(5-HT)，5-HT有強烈縮血管作用，不及時處理可致血管痙攣或血栓形成，術后患者疼痛應適當給予止痛劑。術后所有治療護理操作動作輕柔，如注射、輸液、換藥等盡量減輕疼痛。

2.3出院指導

2.3.1 注意保護皮瓣:移植皮瓣早期，耐摩擦、耐壓、耐熱力較差，很容易被燙傷、刺傷，要教會患者如何自我保護。

2.3.2 注意飲食的冷熱:避免冷熱刺激，正常情況下飲食的進口溫度為40°左右，皮瓣移植術后患者飲食溫度為30～35°。進食不能過急，并限制刺激性食物。

2.3.3 術后半年內刷牙時不可用力過猛，特別是刷患側時，讓牙刷盡量貼近牙面，以防撞到皮瓣。

2.3.4加強張口閉口功能鍛煉:為防止皮瓣收縮，張口閉口功能的鍛煉很重要。除進食外，可用磨具放入口腔保持張口2～3cm，3個月后改為隔日練習，6個月后恢復正常。

3總結

面部熊咬傷患者由于疾病的特殊性，嚴重影響了患者的生活質量，在護理過程中，應加強對患者心理護理、傷口護理及各種管道的護理，同時也應對患者進行了個體化的出院指導，患者術后恢復順利，無并發(fā)癥發(fā)生，對臨床的護理工作滿意。

[參考文獻]

[1]王 煒.整形外科學(上冊)[M].杭州:杭州科技出版社，1999:263- 291.

[2]李 運，蘆 娟，王 飛.游離皮瓣移植圍手術期護理[J].中華全科醫(yī)學， 2008，6(9):984.

[收稿日期]2010-02-01 [修回日期]2010-03-16

編輯/賀艷梅