[摘要]目的:探討瘢痕疙瘩(K)不同分型皮損的血流及血管狀況。方法:將5例K患者皮損分為浸潤K、增生K(紅)、增生K(紫)、增生K(白)及老化K五型，同部位同時進(jìn)行超聲及皮膚鏡檢查，并與4例正常對照皮膚進(jìn)行比較。結(jié)果:浸潤K、增生K(紅)、增生K(紫)及增生K(白)瘢痕組織內(nèi)呈相對或絕對缺血或缺動脈血狀態(tài)，淺表血管或細(xì)小、或通行異常、或通行不暢;老化K組織內(nèi)血流狀況不一，淺表血管形態(tài)分布接近正常皮膚。結(jié)論:K皮損分型不同，其血流狀態(tài)及淺部血管表現(xiàn)亦不同。

[關(guān)鍵詞]瘢痕疙瘩;超聲;皮膚鏡

[中圖分類號]R619+.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)04-0542-04

Status of blood flow and blood vessel in different type of keloid

ZHAO Qing-li， MENG Ru-song， LIU Shu-ping， YANG Qing-qi， CAI Rui-kang

(Department of Dermatology， Air Force General Hospital of Chinese PLA， Beijing 100036，China)

Abstract: Objective To explore the status of the blood flow and the blood vessel in different type of keloid.MethodsThe lesions from 5 patients with keloid were divided into infiltrating， proliferative(red)， proliferative(violet)， proliferative(white) and aged parts. At same part the blood flow and the blood vessel were detected simultaneously with ultrasound and demoscopy， which were compared with those of normal skins from 4 controls.ResultsBlood or arterial blood shortage was presented in the tissue of infiltrating， proliferative(red)， proliferative(violet) and proliferative (white) parts of keloid; moreover the shape of superficial blood vessel was abnormal. In the tissue of aged part the blood flow was dissimilarity， the shape and the distribution of superficial blood vessel were nearly normal.ConclusionsThe status of blood flow and the manifestation of superficial blood vessel are different in the light of different parts of keloid.

Keywords:keloid;ltrasound; demoscopy

瘢痕疙瘩(Keloid， K)發(fā)病機(jī)制不清。研究表明，組織中血流及血管狀況影響著K的形成與轉(zhuǎn)歸;K部位不同，其組織內(nèi)的血管狀況亦不同。本研究采用超聲及皮膚鏡檢查技術(shù)無創(chuàng)性地對K不同分型皮損同時進(jìn)行血流測定及血管數(shù)目、分布、形態(tài)觀察，以期了解活體狀態(tài)下K發(fā)生、發(fā)展、穩(wěn)定、退化階段中組織內(nèi)微循環(huán)的變化，為闡明K發(fā)病機(jī)制做進(jìn)一步的探索。

1資料和方法

1.1 病例及正常對照:K患者5例，其中男2例，女3例，年齡21～45歲;正常對照4例，其中男2例，女2例，年齡25～45歲。所有患者均符合K診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，未曾經(jīng)過手術(shù)、放療、激光、冷凍及局部加壓治療，無皮損處注射糖皮質(zhì)類固醇激素史，1個月內(nèi)未曾系統(tǒng)及局部應(yīng)用與治療本病有關(guān)的藥物。K患者及正常對照均無血液循環(huán)系統(tǒng)疾病史，2天內(nèi)未曾飲入酒精及含乙醇的藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 受檢皮損及皮膚的選擇:將K患者皮損分型為浸潤K、增生K(紅)、增生K(紫)、增生K(白)、老化K五型(見表1)，同一患者可同時存在不同類型皮損。正常對照選擇胸(胸骨柄中部)、下頜(下頜角與頦連線中部)及背部(肩胛下角處)外觀正常皮膚。選定K不同分型皮損及正常對照皮膚，同部位同時進(jìn)行大體攝像、超聲檢查及皮膚鏡檢查。5例K患者選定浸潤K 5處，增生K(紅)4處，增生K(紫)5處，增生K(白)5處，老化K 4處。4例正常對照選定胸、下頜、背部正常皮膚各4處。

1.2.2 超聲檢查方法:儀器采用美國PHILIPS公司制造的HDI5000型彩色超聲診斷儀，探頭中心頻率為7～12MHz，檢查選用superficial條件設(shè)置，血流速度標(biāo)尺為0.044m/s，增益調(diào)整為最合適。受檢者平臥于檢查床上，于22℃～25℃環(huán)境下休息20min，在選定的K皮損或正常皮膚處涂抹探頭專用耦合劑，將探頭垂直置于皮膚表面進(jìn)行掃描，不加壓及移動。超聲掃描顯示K皮損或正常皮膚表皮、真皮及皮下組織的形態(tài)結(jié)構(gòu);彩色多普勒血流成像，加用脈沖多普勒程序，如出現(xiàn)穩(wěn)定、清晰的血流頻譜即確定為血管斷面，根據(jù)超聲診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)判定動靜脈。所有數(shù)據(jù)通過機(jī)器自備軟件系統(tǒng)進(jìn)行測量，計(jì)算機(jī)保存每張圖像。

1.2.3 皮膚鏡檢查方法:儀器采用由空軍總醫(yī)院、北京航空航天大學(xué)、Motic china CO.Ltd.共同研制的MicroskinⅡ多功能偏振光皮膚鏡圖像分析系統(tǒng)。受檢者在相對恒濕(47±3)%及恒溫(22±3)℃的室內(nèi)休息20min，在選定的K皮損或正常皮膚處涂抹浸潤液，將體視鏡的物鏡平行輕觸于檢測目標(biāo)，調(diào)整放大倍數(shù)，使采集圖像明亮清晰地顯示在計(jì)算機(jī)熒光屏上，圖像凍結(jié)、儲存。觀察分析受檢皮損或皮膚的顏色、淺表血管的數(shù)目、分布及形態(tài)等微觀特征。

2結(jié)果

2.1 正常對照皮膚超聲及皮膚鏡檢查:超聲檢查彩色多普勒血流成像(CDFI)顯示正常對照皮膚真皮內(nèi)(等回聲區(qū))無血流信號，皮下組織散在點(diǎn)狀、棒狀血流(見圖1)，頻譜多普勒血流檢測(PW)提示為動脈血流頻譜。皮膚鏡檢查顯示正常對照皮膚呈分布均勻的淡白色或淡紅色，胸部淺表有多數(shù)呈網(wǎng)狀均勻分布的細(xì)小血管(圖2)，下頜部、背部淺表無明顯血管或有少數(shù)散在的短線狀、樹枝狀均勻分布的細(xì)小血管。

2.2 浸潤K超聲及皮膚鏡檢查:CDFI顯示浸潤K真皮深層及皮下組織血流豐富，真皮淺層低回聲區(qū)內(nèi)(即瘢痕組織)無明顯血流信號(見圖3)。皮膚鏡檢查顯示浸潤K呈分布不均勻的淡紅色或暗紅色，淺表有明顯增多的細(xì)小血管，愈接近皮損中央小血管數(shù)目愈多，分布愈密集，血管愈增粗、扭曲，可見散在性形狀扭曲的短棒狀、樹枝狀較粗大的血管，血管多呈暗紅色，少數(shù)呈鮮紅色或紫紅色(見圖4)。

2.3 增生K(紅)超聲及皮膚鏡檢查:CDFI顯示增生K(紅)真皮深層及皮下組織血流豐富，真皮淺層無回聲區(qū)內(nèi)(即瘢痕組織)有多數(shù)分布不均勻的點(diǎn)狀、棒狀血流信號，PW提示為靜脈血流頻譜(見圖5～6)。皮膚鏡檢查顯示增生K (紅)呈分布不均的暗紅色，淺表血管增多，以粗大充盈的棒狀、“丫”形為主，其兩端變細(xì)、驟然中斷，多直行，少數(shù)血管輕度扭曲，血管多呈暗紅色，少數(shù)呈紫紅色。多個血管相向排列，管間無明顯側(cè)支(見圖7)。

2.4 增生K(紫)超聲及皮膚鏡檢查:CDFI顯示增生K(紫)真皮全層及皮下組織血流信號少，真皮淺層無回聲區(qū)及低回聲區(qū)內(nèi)有少數(shù)棒狀血流信號，PW提示為靜脈血流頻譜(見圖8～9)。皮膚鏡檢查顯示增生K (紫)呈分布不均的暗紫紅色，淺表血管增多，血管明顯粗大、充盈、扭曲，呈紫紅色，尚見多數(shù)紫紅色小血管，部分血管縱橫交錯或通過側(cè)支連接成網(wǎng)狀(見圖10)。

2.5 增生K(白)超聲及皮膚鏡檢查:CDFI顯示增生K(白)皮下組織血流信號較多而真皮內(nèi)血流信號較少，真皮無回聲區(qū)及低回聲區(qū)內(nèi)見少數(shù)棒狀血流信號，PW提示為靜脈血流頻譜(見圖11～12)。皮膚鏡檢查顯示增生K(白)呈分布不均的淡白色、暗紅色、紫紅色，淺表血管增多，以稍粗大、充盈、扭曲的暗紅色血管為主，部分呈紫紅色，尚可見多數(shù)細(xì)小血管，多數(shù)血管縱橫交錯，通過側(cè)支連接呈網(wǎng)狀(見圖13)。

2.6 老化K超聲及皮膚鏡檢查:CDFI顯示老化K真皮內(nèi)、皮下組織中及真皮低回聲區(qū)或等回聲區(qū)內(nèi)多數(shù)、少數(shù)或無血流信號;真皮內(nèi)有低回聲區(qū)則見多數(shù)血流，無低回聲區(qū)則見少數(shù)血流或無血流(見圖14)。皮膚鏡檢查顯示老化K以淡白色為主，可見散在片狀淡紅色，淺表見多少不一分布不均的小血管及細(xì)小血管，血管以直行為主，少數(shù)輕度扭曲，可見散在稍粗大的暗紫紅色血管，血管間相向排列或相互連接呈網(wǎng)狀(見圖15)。

3 討論

關(guān)于組織中血流及血管狀況在K形成與轉(zhuǎn)歸中的作用是近年來國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)課題，然而，獲得的結(jié)論相互矛盾，集中表現(xiàn)在瘢痕組織血管增多、血流量增加，但血管管腔阻塞、血管通暢度降低、組織低氧分壓。部分學(xué)者強(qiáng)調(diào)，血管生成過多、血供豐富支撐著K過度增生。另有學(xué)者認(rèn)為，供血不足、組織缺氧誘發(fā)K，血管通路的建立、正常微循環(huán)的形成對K退化有促進(jìn)作用。Ehrlich[2]等認(rèn)為，K組織增生活躍、氧耗增加，處于高能量消耗的瘢痕組織需要比正常皮膚更多的血流和氧供應(yīng)，而實(shí)際上增加的血流量遠(yuǎn)不能滿足其需要，使瘢痕組織貌似血供豐富，實(shí)際是處于缺氧狀態(tài)。新近有文獻(xiàn)對K不同部位的血管進(jìn)行對比研究，其結(jié)果頗有意義。鮑衛(wèi)漢等[3]觀察到K最突出部位毛細(xì)血管稀少，瘢痕與正常皮膚交界處毛細(xì)血管豐富。毛運(yùn)春等[4]采用CD34單抗對K血管的數(shù)量、分布進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)K浸潤部網(wǎng)狀淺層血管數(shù)量增加，老化部血管數(shù)量減少。姜篤銀等[5]運(yùn)用免疫組織化學(xué)方法檢測血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的表達(dá)，結(jié)果表明K浸潤部>K周邊正常皮膚≌K增生部>K老化部≌正常人皮膚。

采用超聲檢查技術(shù)判斷K血流狀況，其可行性及可靠性已為國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可。皮膚鏡及皮膚數(shù)字圖像分析技術(shù)是將現(xiàn)代數(shù)字圖像、光學(xué)技術(shù)、軟體科學(xué)與生物醫(yī)學(xué)等多學(xué)科相結(jié)合的智能化系統(tǒng)，其特點(diǎn)是可以直接面對活體狀態(tài)下的皮膚進(jìn)行無創(chuàng)性圖像放大，借以觀察皮膚表面的微細(xì)結(jié)構(gòu)及深層肉眼見不到的形態(tài)學(xué)特征[6]。我們將兩者結(jié)合起來，對K不同分型皮損同時進(jìn)行血流測定及血管數(shù)目、分布、形態(tài)觀察，希望能對以往K血流及血管狀況的研究做一補(bǔ)充。查閱近20年國內(nèi)外文獻(xiàn)，無采用皮膚鏡檢查測定K血管狀況的報道，亦無對K皮損同時進(jìn)行血流測定及血管觀察的報道。

在對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析時我們發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致K血流及血管狀況的研究結(jié)論相悖的原因可能與各學(xué)者選擇的K部位不同有關(guān);亦可能與檢測方法不同有關(guān)，一部分學(xué)者僅觀察K血管，另一部分僅測定K血流。參照鮑衛(wèi)漢等[3]K分類方法并依據(jù)我們的臨床觀察，本研究將K皮損分為五型，實(shí)際上這五型皮損反映了K發(fā)生、發(fā)展、穩(wěn)定、退化幾個階段，即K由浸潤K起始，進(jìn)展至增生活躍的增生K(紅)，再達(dá)到相對穩(wěn)定的增生K(紫)及增生K(白)，最后退化至老化K。與以往的研究結(jié)果相符[7]，浸潤K及增生K(紅)血流豐富，而增生K(紫)血流減少，浸潤K淺表血管增多最為明顯。然而，將超聲及皮膚鏡檢查結(jié)果相結(jié)合分析并沿著K的進(jìn)展階段進(jìn)行對比，我們發(fā)現(xiàn)K以瘢痕組織內(nèi)無血流而周圍血流豐富、淺表細(xì)小血管明顯增多起始(即浸潤K)。K增生活躍時雖表現(xiàn)為瘢痕組織內(nèi)及周圍血流豐富、淺表血管增多粗大，但瘢痕組織內(nèi)僅有靜脈血流，淺表血管通行異常如血管兩端驟然中斷、血管間無側(cè)支[即增生K(紅)]。這些表明浸潤K、增生K(紅)盡管大體上表現(xiàn)為血管增多、血流豐富，但瘢痕組織內(nèi)無明顯血液供應(yīng)或動脈血供應(yīng)，其淺表血管或細(xì)小或通行異常，這相對于增生活躍的瘢痕組織需要更多的養(yǎng)分而言，K組織內(nèi)實(shí)際上是處于相對的缺血、缺氧狀態(tài)。增生K(紫)瘢痕組織內(nèi)及周圍血流均減少，淺表血管盡管增多并見有側(cè)支，但血管明顯粗大、充盈、扭曲，血液呈紫紅色，即呈現(xiàn)著明顯的血液瘀滯、通行不暢的狀況;這表明K組織處于絕對的缺血、缺氧狀態(tài)。增生K(白)瘢痕組織內(nèi)僅有靜脈血流，淺表血管仍稍粗大、充盈、扭曲，血液呈暗紅色，表明K組織依舊缺血、缺氧，但程度較K(紫)減輕。老化K血流狀況則表現(xiàn)不一，真皮有低回聲區(qū)則血流豐富，無低回聲區(qū)則血流減少，如果將前者理解為后者的前期狀態(tài)，這提示K退化前局部血流豐富，血供增加對于K的退化可能發(fā)揮著一定的作用;老化K的淺表血管多為小血管或細(xì)小血管，而非粗大、明顯扭曲、兩端中斷之大血管，其形態(tài)分布已接近正常皮膚，這提示我們淺表血管建立正常通路、淺表微循環(huán)正常化可能與K退化有關(guān)。

盡管本研究所檢測的K病例數(shù)、皮損數(shù)較少，但卻顯現(xiàn)出一些有意義的發(fā)現(xiàn):首先，我們驗(yàn)證并充實(shí)了部分學(xué)者的觀點(diǎn)，即K皮損類型不同，其血流及血管狀況亦不同;其次，我們對以往相互矛盾的結(jié)論做出一個較合理的解釋，即在K形成初期確實(shí)存在著血流豐富、血管數(shù)目增加，但血流的增加僅發(fā)生在瘢痕組織周圍，瘢痕組織內(nèi)部實(shí)際上仍處于缺血或缺動脈血及缺氧狀態(tài);盡管淺表血管數(shù)目增多，但卻呈現(xiàn)出非正常的形態(tài)與分布，由于側(cè)支循環(huán)未建立等原因，難以保證K血液供應(yīng)，即血流豐富、血管數(shù)目增加為表象，缺血、缺氧乃本質(zhì);第三，K內(nèi)部及周圍動脈血流的增加、淺表血管正常通路的建立有利于K組織向退化期轉(zhuǎn)化。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Mohel AD.Evaluation of various methods of treating keloid and hypertrophic scars: a 10-years follow up study[J].Br J Plastic Surg，1992，45(3):374-378.

[2]Ehrlich HP，Kelley SP.Hypertrophic scars: an interruption in the remodeling of repair-a laser Doppler blood flow study[J].Plast Reconstr Surg，1992，90(6):993.

[3]鮑衛(wèi)漢，王傳民，朱洪蔭，等.瘢痕疙瘩不同部位組織形態(tài)學(xué)研究[J].中華整形燒傷外科雜志，1995，11(5):368-370.

[4]毛運(yùn)春，唐紅梅，莊 強(qiáng)，等.前胸部瘢痕疙瘩微血管的形態(tài)和分布[J].微循環(huán)學(xué)雜志，2007，17(3):24-26.

[5]姜篤銀，付小兵，陳 偉，等.血管內(nèi)皮細(xì)胞及其受體過表達(dá)與瘢痕疙瘩侵襲性生長[J].中華整形外科雜志，2004，20(3):128-131.

[6]孟如松，趙 廣.皮膚鏡圖像分析技術(shù)的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用[J].臨床皮膚科雜志，2008，37(4):264-266.

[7]Timar-Banu O，Beauregard H，Tousignant J，et al. Development of noninvasive and quantitative methodologies for assessment of cgronic ulcers and scars in humans[J].Wound Repair Regen，2001，9(2):123-132.

[收稿日期]2010-01-04[修回日期]2010-03-05

編輯/李陽利